Transcript modello di iscrizione a danza classica

ISTITUTO COMPRENSIVO N° 15 BOLOGNA
Via Lombardi, 40/2 – 40128 Bologna
Tel. 051 360884 – Fax 051 4159784
E-mail [email protected] – www.ic15bologna.gov.it
DOMANDA DI ISCRIZIONE CORSO DANZA CLASSICA
“SCUOLA APERTA 2016/2017”
Io sottoscritto/a ___________________________________________________________________
Nato/a a ________________________________ il ______________________________________
Residente in via __________________________ n° ______ cap __________provincia __________
Telefono fisso ______________ cellulare ______________ e-mail __________________________
genitore di _______________________________________________________________________
nato/a a ________________________________ il _______________________________________
scuola frequentata ________________________ classe/sezione_____________________________
CHIEDO L’ISCRIZIONE DI MIA FIGLIA AL CORSO EXTRACURRICOLARI DI
DANZA CLASSICA DI AMPLIAMENTO DELL’OFFERTA FORMATIVA GESTITO
DALL’ISTITUTO COMPRENSIVO N. 15.
Ai fini dell’adeguata organizzazione dei laboratori e delle attività previste è necessario il
versamento di un anticipo di € 100,00 e che tutti i pagamenti siano completati entro e non oltre il
31 GENNAIO 2017, utilizzando il bollettino precompilato da ritirare presso i collaboratori
scolastici in sede di Direzione, o un qualunque bollettino postale intestato all’Istituto
Comprensivo N.15 di Bologna sul c/c n. 54526470. La ricevuta andrà fatta pervenire alla scuola
anche tramite gli alunni, che potranno consegnarla ai docenti, o via e-mail [email protected]
all’attenzione della sig.ra Raffaella.
Data___________
Firma genitore_____________________________________
Nell’avanzare richiesta di iscrizione prendo visione della sotto riportata nota informativa relativa al
D.Lgs. 196/2003:
“La informiamo, ai sensi del D. Lgs. 196/2003, recanti disposizioni a tutela delle persone e di altri -soggetti
rispetto al trattamento dei dati personali, che i dati da Lei forniti, potranno formare oggetto di trattamento nel
rispetto della normativa soprarichiamata e degli obblighi di riservatezza a cui è ispirata la nostra attività.
Inoltre, ai sensi dell'art. 13 del D. Lgs. 196/2003, il sottoscritto è a conoscenza che ha diritto di accedere ai
dati chiedendone la correzione, l'integrazione, la cancellazione o il blocco. Autorizzo inoltre mio figlio/a a
partecipare a titolo gratuito a riprese fotografiche o filmate sulle attività realizzate nel servizio da lui/lei
frequentato. Acconsento quindi che le immagini vengano utilizzate per la documentazione dei suddetti
percorsi, attraverso fotografie o filmati-video e che la scuola possa pubblicarle sul proprio sito istituzionale.
Presa visione di tale nota informativa confermo la richiesta di iscrizione al progetto di Scuola Aperta
ed autorizzo il trattamento dei miei dati personali nella misura necessaria per il perseguimento degli
scopi istituzionali dell’Istituto Comprensivo n. 15.
Data
__________________
Firma
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Firmando questo documento dichiaro di averne preso visione in tutte le sue parti.