Transcript Domanda esame 1° e 2° Dan - ASD Judo Club Samurai Lecco

FEDERAZIONE
ITALIANA JUDO LOTTA
MARZIALI
KARATE
ARTI
Comitato Regionale Lombardia – Settore Aikido
Palazzo delle Federazioni - Via G.B. Piranesi, 44/B - 20137 Milano
IL PRESIDENTE
Luogo e data
AIKIDO
MODELLO RICHIESTA ESAMI
VERBALE ESAME DI ACQUISIZIONE C.N. 1° DAN
2° DAN
Cognome _______________________________________ Nome ____________________________________________,
nato a________________________________________________________ il __________________________________,
residente a ________________________________________________________________________________________
(C.a.p.)
(Città)
(Prov.)
in Via ________________________________________________________ n. ______, Tel. ______________________,
titolo di studio ______________________________________, professione ___________________________________,
tesserato per l'anno in corso con la Società Sportiva_____________________________________________________
____________________Codice _______________________________ Città _________________________________,
con la qualifica di ______________________________________, conseguita a ______________________________
in data ____________________________________________ con decorrenza _______________________________,
con il grado di _______________________DAN, conseguito a ___________________________________________
in data _____________________________________ con decorrenza ______________________________________,
praticante dall'anno _________________.
________________________________
Firma del Candidato
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NOTE DI SEGRETERIA
Domanda pervenuta in data: _____________________________________________________ ;
Regolarità Documentazione:______________________________________________________ ;
Situazione Tesseramento: _________________________________________________________
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