Transcript Modulo di iscrizione - Accademia italiana di aikido

Stage Internazionale di Aikido
CHRISTIAN TISSIER
SHIHAN 8° DAN AIKIKAI di TOKYO
Modulo di iscrizione
ROMA 25-26 MARZO 2017
NOME
COGNOME
GRADO
E-MAIL
ORGANIZZAZIONE/STATO
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DOJO/CITTÀ
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Il sottoscritto partecipante alle attività sportive non agonistiche organizzate dall’Ado-Uisp/AIADA e nello specifico lo Stage
Internazionale di Aikido nei giorni 25-26 Marzo 2017 consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere,
DICHIARA
la propria idoneità a partecipare alle attività sportive sollevando gli organizzatori. da ogni responsabilità in ordine a eventuali problemi
di carattere fisico e/o medico che dovessero insorgere.
Dichiara altresì di essere regolarmente assicurato per la pratica dell’Aikido tramite l’organizzazione di appartenenza.
Partecipo a:
INTERO STAGE
SABATO 25 MATTINA
DOMENICA 26
SABATO 25 POMERIGGIO
Data
Firma del partecipante
ORGANIZZAZIONE
INFO
CENTRO STUDI AIKIDO AIKIKAI
+39 3461034259 / +39 3356412693
[email protected]
[email protected]
STAGE CHRISTIAN TISSIER | ROMA 25-26 MARZO 2017 | TAGLIANDO DI PARTECIPAZIONE
Da esibire agli organizzatori per partecipare alle sessioni scelte.
TIMBRO ORGANIZZAZIONE
NOME COGNOME
INTERO STAGE
SABATO 25 MATTINA
SABATO 25 POMERIGGIO
DOMENICA 26