Transcript Modello Corsi ed Esami

COMITATO REGIONALE BASILICATA
Luogo e data
ALLA
FIJLKAM COMITATO
REGIONALE BASILICATA
Largo Passarelli, 1
75100 MATERA
JUDO
ALTRO
ATLETA
LOTTA
INSEGNANTE TECNICO
KARATE
UFFICIALE DI GARA
__/__ sottoscritt__________________________________________________________________________________ ,
Cognome
Nome
nat ___ a _______________________________________________(________) il ______ / ______ / ____________ ,
Comune
Prov.
Domiciliat__ in _________________________________________________________________________(________)
Cap
Comune
Prov.
alla Via __________________________________________________________________________ N° ___________ ,
telefono (abitazione) ________ / _________________________ (ufficio) _________ / _________________________ ,
indirizzo di posta elettronica: _______________________________________________________________________,
titolo di studio ___________________________________ professione ____________________________________ ,
tesserat _______ per l’anno in corso con Licenza Federale N° ________________________________________
a favore della Società Sportiva: ___________________________________________ Cod.
con la Qualifica di __________________ conseguita a ______________ il __ / __/ ____ con decorrenza 01/01/______
con il Grado di ____________ conseguito a _______________________ il __ / __/ ____ con decorrenza 01/01/______
CHIEDE DI ESSERE AMMESS__
AL
in programma a: _______________________________________________________ il _________________________
___ l ___ sottoscritt __ dichiara che è in possesso dei requisiti previsti nelle norme federali, che quanto sopra affermato
corrisponde a verità e che è a conoscenza che ogni dichiarazione FALSA comporta automaticamente l’annullamento
della partecipazione al Corso ed all’ Esame ed il deferimento al Giudice Sportivo.
______________________________________
Karate
Corso di Aggiornamento – Esame a 1°-2°-3° -4° e 5° Dan:
Si allega alla presente l’attestazione originale del versamento di € _____ sul c.c.p. n.63839005
intestato alla FIJLKAM/Karate. Si allega alla presente la ricevuta del versamento di €_____ sul C.C.B.
della BNL IBAN: IT30H0100516100000000013226 intestato alla FIJLKAM – COM. REG.LE BASILICATA.
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