Transcript Scheda Iscrizione

SCHEDA DI ISCRIZIONE
ROMA 28 ottobre 2016
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Cognome e Nome
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Luogo di nascita
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Data di nascita
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Indirizzo
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Città
INFORMAZIONI
L’iscrizione al Corso include la partecipazione
ai lavori scientifici, il kit congressuale,
attestato di frequenza, coffee break e lunch
come da programma.
ISTRUZIONI
La presente scheda di iscrizione verrà
considerata valida solo se compilata in
stampatello in ogni sua parte ed inviata entro il 21
ottobre 2016 ai recapiti della Segreteria
Organizzativa, di seguito riportati.
Il Corso è a numero chiuso: è previsto un
numero massimo di 30 partecipanti.
La Segreteria Organizzativa provvederà
inviare per e-mail la conferma di iscrizione.
ad
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Prov. (sigla)
CAP
SEGRETERIA ORGANIZZATIVA
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PLS Educational Srl
Tel. 055 2462425 – Fax 055 2462270
Codice Fiscale
_________________________@__________________
E-mail
E-mail: [email protected]
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Cellulare
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Professione
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Disciplina
Tipo di impiego
|__| Libero Professionista
|__| Dipendente
Data |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|
Firma_____________________________
Ai sensi del D.Lgs. 196/2003 per il consenso del trattamento dei dati
personali, autorizzo il trattamento dei dati riportati, ai fini
dell’iscrizione
|__| Convenzionato |__| Privo di occupazione
Segreteria Organizzativa e Provider ECM
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