Transcript Scheda iscrizione

52° Congresso
Associazione Italiana
Neuropatologia e
Neurobiologia Clinica
42° Congresso
Associazione Italiana
Ricerca Invecchiamento
Cerebrale
26-28 maggio 2016 – Palazzo Mattei – Villa Celimontana, Roma
SCHEDA DI ISCRIZIONE
(SI PREGA DI SCRIVERE IN STAMPATELLO)
(barrare la casella corrispondente):
 MEDICO
disciplina:  Allergologia e Immunologia Clinica
 Anatomia Patologica
 Geriatria
 Neurofisiopatologia
 Neurologia
 Neuropsichiatria Infantile
 Neuroradiologia
 BIOLOGO
 TECNICO SANITARIO DI LABORATORIO BIOMEDICO
Cognome ___________________________________ Nome ___________________________________________________
Qualifica Professionale _________________________________________________________________________________
Via ___________________________________________________________________________________________________
Cap _______________________ Città ______________________________________________________________________
Cellulare __________________________________________ Tel. Lavoro _________________________________________
Fax __________________________________________ E-mail __________________________________________________
Ai fini ECM
Data e luogo di nascita __________________________________________________________________________________
Cod. Fiscale (dato obbligatorio) ____________________________________________________________________________
QUOTE (IVA 22% inclusa)
Soci (in regola con quota associativa anno in corso)
Non Soci
Under 35 (specializzandi, dottorandi, borsisti, studenti e tecnici)
Singola giornata/
Entro il 15/05/2016
Dopo il 15/05/2016
€ 230,00
€ 250,00
€ 110,00
€ 110,00
€ 280,00
€ 300,00
€ 110,00
€ 110,00
INTENDO PARTECIPARE A:
 Congresso
giornata del  26 maggio
 27 maggio
 28 maggio
INTESTAZIONE FATTURA PER QUOTA DI ISCRIZIONE (dati obbligatori)
Cognome Nome/Ragione Sociale_________________________________________________________________
Via___________________________________________Cap____________Città____________________________
Codice Fiscale__________________________________ Partita Iva______________________________________
(dato obbligatorio) (dato obbligatorio se in possesso)
Inviare la scheda di iscrizione alla Segreteria Organizzativa SIN unitamente a:
o Bonifico bancario a favore di ConventurSiena snc
Monte dei Paschi di Siena Filiale di Siena
Codice IBAN: IT14G0103014200000010193843
SWIFT: PASCIIMMSIE al netto delle spese bancarie
Da restituire entro il 15 maggio 2016 a: Segreteria Organizzativa
ConventurSiena - Via del Cavallerizzo, 1 - 53100 Siena - Fax 0577 289334 - E-mail: [email protected]
dopo tale data sarà possibile iscriversi esclusivamente in sede congressuale
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Lei con la firma della presente scheda autorizza. In qualsiasi momento, potrà consultare, modificare o far cancellare i Suoi dati,
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