Transcript da aula
Tratamento abortivo das dores de cabeça: o que fazer e o que não fazer Prof. Dr. Jose G Speciali
Professor Senior de Neurologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (USP)
O que fazer?
• • • Analisar presença de “red flags” Investigar se necessário Tratar a cefaleia
Alertas em Cefaleia
DADOS NA HISTÓRIA
Idade Modo e circunstâncias de instalação e evolução Intensidade (usar escala analógica e visual) Sintomas associados Antecedentes
ALERTAS
Cefaléias secundárias na terceira idade A primeira cefaléia Mudança de padrão em relação às crises anteriores Mudança de padrão da aura ou aura atípica Início súbito e/ou recente Desencadeada por esforço físico e atividade sexual Evolução progressiva Piora com a postura A pior cefaléia Febre Náuseas e vômitos Sintomas neurológicos focais Distúrbio da consciência Descarga nasal purulenta Queixas visuais História de câncer, SIDA, trauma, glaucoma e outras doenças sistêmicas
EXAME FÍSICO
Pressão arterial Temperatura Percussão Palpação do crânio Ausculta Otoscopia
Alertas em Cefaleia
ALERTAS
Elevação súbita (acima de 25%) da PA Febre Seios da face Presença de pontos dolorosos (seios da face) Arterias temporais superficiais Arterias carótida e globo ocular
Alertas em Cefaleia
EXAME NEUROLÓGICO
Consciência Nervos cranianos Motricidade Sensibilidade Coordenação Reflexos Pesquisa de sinais meníngeos
ALERTAS
Alteração Edema de papila, distúrbio da motricidade ocular, anisocoria. Paralisia facial.
Sinas focais Assimetrias, sinal de Babinski Rigidez de nuca e outros sinais meníngeos
Alertas em Cefaleia
Pacientes com baixo risco para cefaleia secundária • • • • • • Jovem Com cefaleia pregressa e/ou história familiar Alerta, orientado, com capacidade de deambular Exame neurológico repetidamente normal Sem febre Sem qualquer evidência de irritação meníngea
Alertas em Cefaleia
Pacientes com elevado risco para cefaleia secundária • • • • Papiledema Alteração da consciência e/ou orientação Sinais neurológicos focais Sinal de Babinski mesmo que duvidoso PS : Tomografia computadorizada craniana normal não exclui
pequenas hemorragias subaracnoideas e meningites
Tratamento da Crise de Migrânea
•
-
Aura
Depressão alastrante de Leão (Leão, J. Neurophysiol. 1944; 7 : 359-90)
Moskowitz (1988)
CEFALEIA
Migrânea Tratamento da crise
Fármaco Eficácia
AAS Paracetamol Dipirona AINEs Ergóticos Triptanos ++ ++ ++ ++/+++ +++ +++/++++
Efeitos colaterais Evidência
++ + + ++ ++/+++ + I I I II III I
• • • •
Tratamento da Migrânea
Da crise
Pródromo = metoclopramida + AINEs Aura = domperidona/ metoclopramida + AINEs Cefaleia = específicos/não-específicos Náuseas e/ou vômitos = metoclopramida, neurolépticos
CRISES FRACAS OU MODERADAS
Consenso Brasileiro para o Tratamento da Crise Migranosa
• • Nas crises fracas e moderadas: repouso em quarto escuro, evitar barulho e, se possível, conciliar o sono, bolsas de gelo e/ou compressão das artérias temporais Quando não cedem com as medidas gerais ou o paciente está em atividade – analgésicos comuns ou anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs).
Consenso Brasileiro para o Tratamento da Crise Enxaquecosa
•
Se sintomas de náusea ou vômito estão associados, recomenda-se o uso de:
–
metoclopramida ou domperidona
CRISES FORTES
Consenso Brasileiro para o Tratamento da Crise Enxaquecosa
• Se sintomas de náusea ou vômito estão associados á crise de dor, recomenda-se o uso de metoclopramida ou domperidona antes de surgirem esses sintomas • Nos adultos, nas crises fortes, recomenda-se o uso de triptanos, indometacina, AINEs ou clorpromazina.
Tratamento da Crise Antes da Dor
• No pródromo: metoclopramida + triptano + AINEs de vida média longa • Na aura: metoclopramida + AINEs de vida média/longa (lamotrigina?) • Na cefaleia: tratar enquanto a dor estiver fraca o moderada
Tratamento da Migrânea
Os triptanos
• • •
Sumatriptano, VO, Nasal, SC Zolmitriptano VO
,
RPD Naratriptano VO
Tratamento da Migrânea
Ergóticos (VO, Nasal)
•
Tartarato de Ergotamina
•
Dihidergotamina
Sumatriptan vs Cafergot
100 80 60 40 20
* * *
0 Attack 1 Attack 2 Attack 3 Sumatriptan Cafergot
* p<0.05
The Multinational Oral Sumatriptan and Cafergot Comparative Study Group. A randomized, double-blind comparison of sumatriptan and cafergot in the acute treatment of migraine. Eur Neurol 1991;31:314-322.
O mais importante no tratamento da crise é tratá-la no início Quanto antes melhor o resultado
Cefaléia do tipo tensional
• Tratamento não farmacológico farmacológico abortivo analgésicos simples tricíclicos profilático - antidepressivos ISRS Curr Opin Neurol 2006;19:305-309
Cefaleia Tipo Tensional Tratamento
• • •
Fatores desencadeantes Excesso de medicamentos Comorbidades: identificar e tratar
Cefaleia Tipo Tensional
• Tratamento Fatores desencadeantes mais relatados: - Estresse - Refeições irregulares ou inapropriadas - Aumento da ingesta de café - Desidratação - Desordens do sono - Falta de exercício físico - Variações durante ciclo menstrual Ulrich B, Russel MB, Jensen R, et al. A comparision of tension-type headache in migraneurs and in non-migraneurs: a population based study. Pain 1996; 67(2-3): 501-6.
Cefaleia Tipo Tensional Terapia Farmacológica Aguda • • Relaxantes musculares não estão indicados.
Combinações de analgésicos deve ser evitada: risco de dependência, abuso e cronificação.
•
Evitar
uso de analgésicos simples >14 dias combinados com cafeína > 9 dias
Terapia Farmacológica Aguda
Droga Aspirina Paracetamol Dipirona Ibuprofeno Cetoprofeno Naproxeno sódico Diclofenaco potássico Via Oral Oral Oral Endovenosa Oral Oral Oral Oral Dose 500-1000mg 750-1000mg 500-1000mg 1000mg 400-800mg 50mg 375-825mg 12,5-50mg
Cefaléia em salvas
• dor intensa • unilateral • 15 a 180 min • 2 a 8 crises/dia • sinais/sintomas autonômicos • exame neurológico normal
Cefaléia em salvas
PET durante crise de cefaléia em salvas (May et al, Lancet, July, 1998)
Cefaléia em salvas
• Tratamento da crise O 2 Triptanos SC profilático Verapamil Corticosteróides Valproato, Topiramato Lítio Ergóticos
Bloqueio do Nervo Occipital Maior na Cefaleia em Salvas • Bloqueio de NOM com Lidocaina 1% (3 ml) e triamcinolone 40 mg, injetados no NOM ipsilateral à dor, com ou sem sensibilidade. Bons resultados Ambrosini et al. avaliaram o efeito do bloqueio do NOM com lidocaína associada ou NÃO com corticosteroide na CS – Pacientes receberam a lidocaína ou mistura de betametasona de curta+longa ação (2ml) e lidocaina (2%, 0,5ml) – A cefaleia da CS desapareceu em até 72 horas por 4 semanas em 61% dos que receberam a associação de anestésico + corticosteroide e em tratados com lidocaína nenhum dos – Dolorimento no NOM previu melhora em CS mas o grau de anestesia cutânea pós procedimento não.
– Uso abusivo de medicação sintomática triplica o risco de não haver resposta ao bloqueio do NOM Peres, MFP et col Greater occipital nerve blockade for cluster headache. Cephalalgia 2002, 22: 520–522). Ambrosini A, Vandenheede M, Rossi P, et al.: Suboccipital injection with a mixture of rapid- and long-acting steroids in cluster headache: a double-blind placebo-controlled study. Pain 2005, 118:92–96.
O que não fazer no tratamento das cefaleias
USO OPIÓIDES
• • • • • •
Eficácia dos abortivos
Meperidina, tramadol e nalbuphine são superiores ao placebo Droperidol, sumatriptana, proclorperazina são muito eficazes em 77-82% Dihydroergotamina (DHE) em 67% e clorpromazina em 65% Ketorolaco e Meperidina em 60% e 58% respectivamente Adicionalmente alguns pacientes podem não responder aos opióides 17% dos que respondem aos opióides usam essas drogas regularmente. São 7 vezes mais deprimidos e têm elevado nível de limitação de atividades e visitam a UE 9X mais que os que não se utilizam de opióides Kelly, NE, Tepper, DE. Rescue meds for Acute Migraine, part 3: Opiods, NSAIDs, steroids, and post-discharge medicatons. Headache 2012, 52:467-482. Buse, D, Pearlman, SH, Reed, ML, et al. Opioid use and dependence among persons with migraine: Results of the AMPP study. Headache 2012, 52:18-36
Bigal M et al Headache2008;48:1157-1168) • • • •
Conclusão
Migrânea Episódica desenvolve Cefaleia Crônica Diária a uma taxa de 2.5% por ano Uso de barbiturato e opióides associa-se com um aumento de risco Triptanas não aumenta esse risco NSAIDs possuem efeito protetor contra essa transformação quando a frequência das crises é baixa (< 10/mês)
Tratamento agudo da Migrânea com Alodinia Uso de opióide
Jakubowski M et al. Headache2005;45:850-861
• • •
CONCLUSÕES
Migrânea: – Tratar no inicio da crise – pródromos – Associar Triptanas + AINEs – Evitar alodinia – Preferir associação de medicamentos Cefaleia tipo tensional: – Tratamento não medicamentoso/analgésicos Cefaleia em Salvas – Sumatriptana SC – O2 10 litros/minuto (máscara, reservatório) – Bloqueio n Occipital Maior