Transcript Como Orientar um Paciente com Cefaleia Aguda no PS Dr. Marcelo Calderaro.
Como Orientar um Paciente com Cefaleia Aguda no PS
Dr. Marcelo Calderaro
Conflitos de Interesse
Sem conflitos de interesse a declarar.
Dados Epidemiológicos
•Cefaleia ♀
- 99%
♂
- 93%
•3 a causa de procura em ambulatório de Clínica Médica •1 a causa de procura a ambulatório de neurologia •Entre as 5 maiores causas de procura em Pronto-Socorro
Até 25% de erros diagnósticos, sobretudo em pacientes com boa condição clínica (Stroke 1996;27:1558-63)
Impacto do Erro Diagnóstico em Pacientes com Hemorragia Subaracnoide
(J R Coll Physicians Lond 1997;31:49-52)
MB Vincent, JJ Freitas de Carvalho, and the Brazilian Headache Care Cooperative Group Cephalalgia 1999;19(5):520-4
Erro Diagnóstico em Cefaléias Primárias TIPO TENSIONAL
CORRETO=44.9% CORRETO=6,7%
CEFALEIA EM SALVAS
CORRETO=26,7%
1998
Papel do Médico na Emergência
• Estabelecer um diagnóstico • Explicar ao paciente • Orientação • Alívio dos Sintomas • Tratamento da causa
CEFALEIAS PRIMÁRIAS 1. Migrânea 2. Cefaléia do tipo tensional 3. Cefaléia em salvas e hemicrania paroxística crônica 4. Cefaléias diversas não associadas a lesão estrutural CEFALEIAS SECUNDÁRIAS 5. Trauma craniano 6. Vascular 7. Distúrbio intracraniano não vascular 8. Uso de substâncias ou de sua supressão 9. Infecção não cefálica 10. Distúrbio metabólico 11. Distúrbio de crânio, pescoço, olhos, ouvidos, nariz, seios, dentes, boca ou a outras estruturas da face ou crânio 12. Nevralgias cranianas, dor de tronco nervoso e dor na deaferentação 13. Cefaleia não classificável
Abordagem Diagnóstica Cefaleias na Unidade de Emergência
Cefaleia Primária
X
Cefaleia Secundária
Alívio dos Sintomas Orientação
Tratamento Sintomático das Cefaleias Primárias na Unidade de Emergência
Investigação e Tratamento da Causa de Base
Quando investigar e com quais exames?
Doutor, estou com muita dor de cabeça.
Doutor, estou com muita dor de cabeça.
Cefaleia Primária?
SIM NÃO
Percentual de pacientes
0,18% 99,82%
Uma grande meta análise verificou que
0,18%
dos pacientes com enxaqueca e exame neurológico normal têm patologia intracraniana significativa Primária Secundária Adaptado de Frishberg et al. aan.com, 1999
Doutor, estou com muita dor de cabeça.
Cefaleia Primária?
SIM NÃO INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA
Doutor, estou com muita dor de cabeça.
Cefaleia Primária?
SIM Sinais de Alarme?
NÃO NÃO INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA SIM
Doutor, estou com muita dor de cabeça.
Cefaleia Primária?
SIM Sinais de Alarme?
NÃO Tratar como Cefaleia Primária NÃO INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA SIM
Doutor, estou com muita dor de cabeça.
Cefaleia Primária?
SIM Sinais de Alarme?
NÃO Tratar como Cefaleia Primária NÃO INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA SIM SIM Refratário?
Adaptado de Silberstein et cols, Headache in Clinical Practice, 1998.
Doutor, estou com muita dor de cabeça.
Cefaleia Primária?
SIM NÃO
O PACIENTE CONTA O SEU DIAGNÓSTICO
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BASTA FAZER AS PERGUNTAS CERTAS
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BASTA FAZER AS PERGUNTAS CERTAS
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BASTA FAZER AS PERGUNTAS CERTAS
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Enxaqueca
A – Pelo menos 5 crises preenchendo critérios B-D.
Recorrência e Estereotipia
Evolução Temporal da Dor
Há quanto tempo você tem essa dor de cabeça?
Intensidade
Tempo
Evolução Temporal da Dor
Há quanto tempo você tem essa dor de cabeça?
Cefaléia Aguda Emergente Intensidade
Primeira crise de enxaqueca?
Hemorragia Subaracnoide?
Meningite?
etc Tempo
Evolução Temporal da Dor
Há quanto tempo você tem essa dor de cabeça?
Intensidade Cefaleia Aguda Emergente Cefaléia Aguda Recorrente Cefaleias Primárias (sobretudo enxaqueca)
Cefaleia por retirada de substância (ressaca) Cefaleia por hipotensão intracraniana Cefaleia por drogas (adalat, nitratos, etc) Tempo
Evolução Temporal da Dor
Há quanto tempo você tem essa dor de cabeça?
Intensidade Cefaleia Aguda Emergente Cefaleia Aguda Recorrente Cefaleia Crônica Não Progressiva
Cefaleias Crônicas Diárias Tempo
Evolução Temporal da Dor
Há quanto tempo você tem essa dor de cabeça?
Intensidade Cefaleia Aguda Emergente Cefaleia Crônica Progressiva
Associada a patologia Secundária
Cefaleia Aguda Recorrente Cefaleia Crônica Não Progressiva
Tempo
Enxaqueca
A – Pelo menos 5 crises preenchendo critérios B-D.
B – Crise de cefaleia durando 4 a 72 horas (não tratadas ou tratadas sem sucesso). Em crianças com menos de 15 anos, as crises podem durar 2 a 48 horas. Se o paciente dormir e acordar sem a crise, a duração da crise é considerada até a hora do despertar.
Cefaleias Primárias são auto-limitadas
Estado de Mal enxaquecoso?
Crise “migranosa” há mais de 72 horas?
Cefaleia Secundária?
Enxaqueca
A – Pelo menos 5 crises preenchendo critérios B-D.
B – Crise de cefaleia durando 4 a 72 horas (não tratadas ou tratadas sem sucesso). Em crianças com menos de 15 anos, as crises podem durar 2 a 48 horas. Se o paciente dormir e acordar sem a crise, a duração da crise é considerada até a hora do despertar.
C – A cefaleia tem no mínimo duas das seguintes características: 1.
Localização unilateral 2.
Qualidade pulsátil 3.
diárias) Intensidade moderada ou forte (limitando ou impedindo atividades 4.
Agravamento por ou fazendo o paciente evitar subir degraus ou atividade física semelhante de rotina D – Durante a cefaleia há no mínimo um dos seguintes sintomas: 1.
Náuseas e/ou vômitos 2.
Fotofobia e fonofobia
Enxaqueca
A – Pelo menos 5 crises preenchendo critérios B-D.
B – Crise de cefaleia durando 4 a 72 horas (não tratadas ou tratadas sem sucesso). Em crianças com menos de 15 anos, as crises podem durar 2 a 48 horas. Se o paciente dormir e acordar sem a crise, a duração da crise é considerada até a hora do despertar.
C – A cefaleia tem no mínimo duas das seguintes características: 1.
Localização unilateral 2.
3.
Qualidade pulsátil Intensidade moderada ou forte (limitando ou impedindo atividades diárias) 4.
Agravamento por subir degraus ou atividade física semelhante de rotina D – Durante a cefaleia há no mínimo um dos seguintes sintomas: 1.
Náuseas e/ou vômitos 2.
Fotofobia e fonofobia E – Não atribuível a outra patologia
Enxaqueca
A – Pelo menos 5 crises preenchendo critérios B-D.
B – Crise de cefaleia durando 4 a 72 horas (não tratadas ou tratadas sem sucesso). Em crianças com menos de 15 anos, as crises podem durar 2 a 48 horas. Se o paciente dormir e acordar sem a crise, a duração da crise é considerada até a hora do despertar.
C – A cefaleia tem no mínimo duas das seguintes características: 1.
Localização unilateral 2.
3.
Qualidade pulsátil Intensidade moderada ou forte (limitando ou impedindo atividades diárias) 4.
Agravamento por subir degraus ou atividade física semelhante de rotina D – Durante a cefaleia há no mínimo um dos seguintes sintomas: 1.
Náuseas e/ou vômitos 2.
E Fotofobia e fonofobia – Não atribuível a a outra patologia
ATENTAR PARA ASPECTOS
•Fundo de Olho •Rigidez Nucal
Doutor, estou com muita dor de cabeça.
Cefaleia Primária?
SIM Sinais de Alarme?
NÃO NÃO INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA SIM
Cefaleia Nova ou Mudança de Padrão da Dor
1. História
Há quanto tempo você tem essa dor de cabeça?
Tempo
“UMA”
dor de cabeça versus
“MAIS UMA”
dor de cabeça
Cefaleia Súbita ou a Pior Cefaleia da Vida do Paciente
Pensar em patologia neurológica grave •Hemorragia Subaracnoide •Meningoencefalite •Trombose Venosa Cerebral •Hidrocefalia aguda •outras (Lancet 1994)
Prospective study of sentinel headache in aneurysmal subarachnoid haemorrhage Retrospective surveys of patients with subarachnoid haemorrhage suggest that minor episodes with sudden headache (warning leaks) may precede rupture of an aneurysm, and that early recognition and surgery might lead to improved outcome. We studied 148 patients with sudden and severe headache (possible sentinel headache) seen by 252 general practitioners in a 5-year period in the Netherlands. Subarachnoid haemorrhage was the cause in 37 patients (25%) (proven aneurysm in 21, negative angiogram in 6, no angiogram done in 6, sudden headache followed by death in 4). 103 patients had headache as the only symptom, 12 of whom proved to have subarachnoid haemorrhage (6 with a ruptured aneurysm). Previous bouts of sudden headache had occurred in only 2. Other serious neurological conditions were diagnosed in 18. In the remaining 93, no underlying cause of headache was found; follow-up over 1 year showed no subsequent subarachnoid haemorrhage or sudden death. IN THIS COHORT, ACUTE, SEVERE HEADACHE IN GENERAL PRACTICE INDICATED A SERIOUS NEUROLOGICAL DISORDER IN 37% (95% CI 29-45%), AND SUBARACHNOID HAEMORRHAGE IN 25% (18-32%). 12% (5-18%) OF THOSE WITH HEADACHE AS THE ONLY SYMPTOM . The notion of warning leaks as a less serious variant of subarachnoid haemorrhage is not supported by this study. Early recognition of subarachnoid haemorrhage is important but will probably have only limited impact on the outcome in the general population.
Lancet 1994 vol. 344 (8922) pp. 590-3
Dissecção arterial
CEFALÉIA NOVA EM PACIENTES COM NEOPLASIA CONHECIDA, IMUNODEFICIÊNCIA OU COAGULOPATIA
Cefaléia Nova Após os 50 anos
Cefaléia Nova Após os 50 anos •Análise prospectiva de 925 pacientes – Triagem Liga de Cefaléia - HCFMUSP •Junho de 2000 a Fev de 2003 •Avaliação por especialistas •Aumento de quase 3x na chance de termos cefaléia secundária acima dos 60 anos
Idade Cefaléias Primárias Cefaléias Secundárias TOTAL < 60 anos ≥ 60 anos 699 (89,73%) 104 (71,23%) 80 (10,27%) 42 (28,77%) 779 146 TOTAL 803 122 925
Cefaléia no Idoso
Arterite de células gigantes Neuralgia de trigêmeo
Cefaléia Associada a Alterações de Exame Clínico ou Neurológico
Cefaléia Pós Trauma de Crânio
Cefaleia de Esforço Associado a patologia secundária
72 pacientes com cefaleias de esforço 30 Sintomáticos (42%) Tosse (30) 17 sintomáticos devido a Chiari tipo 1 Exercício físico (28) Maioria dos sintomáticos devido a HSA Sexual (14) 1 Sintomático por HSA
Características não usuais em cefaleias primárias •Cefaleias refratárias ou progressivas •
Status migranosus
•Aura prolongada (>1 hora) •Aura súbita refratário a tratamento •Aura associada a déficits motores, de linguagem ou de nervos cranianos
CASO CLÍNICO •Mulher, 28 anos, cefaleia há 4 dias •Desde os 13 anos •Crises recorrentes perimenstruais •Cefaleia intensa •Holocraniana •Pulsátil •Náuseas, raramente vômitos •Fono e fotofobia •Aumento recente de freqüência •Há 4 dias dor semelhante de início progressivo (“inicialmente achou ser a dor a mesma que antes ...” •Vômitos há 1 dia
Doutor, estou com muita dor de cabeça.
Cefaleia Primária?
SIM Sinais de Alarme?
NÃO INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA SIM NÃO Tratar como Cefaleia Primária
Doutor, estou com muita dor de cabeça.
Cefaléia Primária?
SIM Sinais de Alarme?
NÃO Tratar como Cefaléia Primária NÃO INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA SIM SIM Refratário?
Exames Subsidiários
O exame mais adequado dependerá da hipótese diagnóstica
Tratamento
1. Medidas Gerais 2. Medicações não específicas 3. Medicações específicas
TRATAMENTO DA ENXAQUECA Recomendações para tratamento da Crise Aguda de Migrânea
Arq Neuropsiq
2000;58(2-A):371-289 Link para Arquivos de Neuropsiquiatria online no site www.abneuro.org
Tratamento não específico
•Analgésicos •AINH •Corticosteróide •Fenotiazínicos •Opióides •Isometepteno •Cafeína •Antieméticos
Tratamento específico
• Ergotamina • Di-hidroergotamina • Triptanos
Tratamento específico
SÍTIO DE ATIVAÇÃO Córtex cerebral Tálamo Hipotálamo Vasos carotídeos TRIGGER Emoção, estresse Luz, barulho, odores Meio interno Vasodilatadores
Tálamo Hipotálamo Mesencéfalo SCPA NDR 5-HT Ponte LC
V
VII CI CE Bulbo NMR Medula C2 Plaquetas Projeção LC FLS NA T5 - 9 Trigger Impulso doloroso - ortodrômico Para o tronco cerebral Propagação do impulso nervosoantidromicamente Vaso Sanguíneo Liberação de mediadores químicos/inflamatórios Substância P Inflamação neurogênica •Estravasamento plasmático •Vasodilatação
Tratamento passo-a-passo
Consulta Diagnóstico Tratamento Paciente com enxaqueca Consulta ao médico Diagnóstico de enxaqueca Tratamento de primeira escolha (analgésicos simples) Tratamento de segunda escolha (medicações combinadas) Tratamentos de terceira escolha (terapia específica para a enxaqueca, p.ex. agonista 5HT1D) Desistências Feedback negativo
Adaptado de Bates et al, 1993 1
Conceito de Tratamento Estratificado
Paciente com cefaléia
Conceito de Tratamento Estratificado
Consulta Diagnóstico (SIC) Avaliação da incapacidade Avaliação médica das necessidades e tratamento Analgésicos simples Consulta ao médico Diagnóstico de enxaqueca Medicamentos combinados Tratamento específico para a enxaqueca, p.ex. agonistas 5HT1D) Feedback positivo
20 comprimidos R$ 9,99 12 comprimidos R$ 12,75 2 comprimidos R$ 19,52 2 comprimidos R$ 22,80 4 comprimidos R$ 15,11 2 comprimidos R$ 48,07 2 comprimidos R$ 41,22
FONTE: internet (agosto de 2011)
1 dose R$ 44,04
Tratamento específico de outras Cefaleias
•Cefaleia em Salvas •Neuralgia essencial do Trigêmeo
Cefaleia em Salvas
Salva (semanas a meses)
•Crises de 15 a 180 minutos •Dor estritamente unilateral •Orbitária, supraorbitária e/ou temporal •Uma crise em dias alternados até 8 crises ao dia.
•Associa a um ou mais dos seguintes: •Injeção conjuntival •Lacrimejamento •Congestão nasal •Rinorréia •Sudorese da fronte e da face •Miose •Semiptose •Edema palpebral •Comportamento •Desencadeantes •Álcool •Altitude •Medicações Vasodilatadoras Síndrome de Claude Bernard Horner
Salva
tempo
Cefaleia em Salvas
Salva (semanas a meses) Salva
tempo
Tratamento do Ataque
•Inalação com O 2 a 100% (5 a 7 litros por 10 a 15 minutos) •Agonistas 5HT1 B/D
Tratamento da Salva
•Verapamil •Valproato •Topiramato •Metisergida •Lítio nas formas crônicas •Associar corticóide no início do tratamento