Modul 1

Hämatopoetische Stammzelltransplantation

Lernziele • Die Unterschiede zwischen allogener und autologer HSZT • Die Arten und Gründe für die verschiedenen HSZT Konditionierungsregime • Mit der HSZT verbundene potenzielle Komplikationen erkennen zu können • Die verbreitetsten Aspekte der Supportivtherapie zu kennen und diese in der Praxis anwenden zu können

HSZT, hämatopoetische Stammzelltransplantation

Hämatopoetische Stammzelltransplantation

• Hämatopoetische Stammzelltransplantation (HSZT) – Vormals Knochenmarktransplantation genannt – Die Transplantation von gewöhnlich aus dem Knochenmark, peripheren Blut oder Nabelschnurblut gewonnenen multipotenten hämatopoetischen Stammzellen.

– Die Transplantation soll die hämatopoetische Funktion bei Patienten mit einem geschädigten oder defekten hämatopoetischen System wiederherstellen.

– Patienten mit malignen Krebserkrankungen benötigen HSZT, um ihr Knochenmark von den toxischen Auswirkungen der Chemotherapie zu retten.

– Das Ziel der HSZT bei Patienten mit nicht malignen Krebserkrankungen ist, nicht funktionierendes oder zu stark geschädigtes Knochenmark zu ersetzen.

• HSZT wird nach Spenderquelle kategorisiert – Autolog: aus dem eigenen Knochenmark des Patienten – Allogen: von einem anderen verwandten oder nicht verwandten Spender, der als HLA-kompatibel identifiziert wurde.

HLA, humane Leukozytenantigene; IV, intravenös; SCID, schwere kombinierte Immunschwäche Saria MG et al.

Clin J Oncol Nurs

2007;11:53 –63

Autologe versus allogene HSZT

Autologe Transplantation Allogene Transplantation

Definition Indikationen Vorteile Nachteile Aus dem eigenen Blut oder Knochenmark des Patienten gewonnene Stammzellen Leukämien, Lymphom, multiples Myelom Kein Abstoßungsrisiko Krebszellen könnten gemeinsam mit den Stammzellen gewonnen werden Krebszellen können das Immunsystem umgehen Stammzellen von einem HLA-kompatiblen verwandten oder nicht verwandten Spender Bestimmte Arten von Leukämie, Lymphom und andere Erkrankungen des Knochenmarks Spenderzellen können verbleibende Krebszellen angreifen (Transplantat-gegen Krebs-Wirkung) Abstoßungsrisiko Spenderzellen können den Körper des Patienten angreifen (GvHD, Graft-versus Host Disease) Erhöhtes Infektionsrisiko Anwendungszwecke Um das hämatopoetische Versagen bei hoch dosierter Chemotherapie zur Behandlung von Tumoren des hämatopoetischen Systems zu überbrücken.

Um das hämatopoetische System bei Patienten mit erworbener oder angeborener Insuffizienz zu ersetzen und häufiger, um die Transplantat-gegen-Tumor-Wirkung zu nutzen.

Saria MG et al.

Clin J Oncol Nurs

2007;11:53 –63; Passweg JR et al.

Swiss Med Wkly

2012;142:w13696; American Cancer Society - Stem Cell Transplants.

Verfügbar unter http://www.cancer.org/treatment/treatmentsandsideeffects/treatmenttypes/bonemarrowandperipheralbloodstemcelltransplant/stem-cell-transplant-types-of-transplant , abgerufen Februar 2014

Die HSZT erfordert Konditionierung

Vor der HSZT erhalten die Patienten eine Konditionierung in Form von Chemotherapie mit oder ohne Bestrahlung.

• • Die Konditionierung für autologe HSZT dient der Eradikation der Erkrankung.

Allogene HSZT erfordert Konditionierung: – Zur Eradikation der Erkrankung – Zur Suppression des Immunsystems des Patienten, um eine Abstoßung aufgrund einer Transplantat-gegen-Wirt Reaktion zu verhindern.

– Um eine Stammzellennische im Knochenmark erzeugen und die Ansiedlung der Spenderzellen zu ermöglichen.

Histologischer Knochenmarkschnitt Saria MG et al.

Clin J Oncol Nurs

2007;11:53 –63; Passweg JR et al.

Swiss Med Wkly

2012;142:13696; Gratwohl A & Carreras E. Principles of conditioning. In: Apperley J, Carreras E, Gluckman E Masszi T Hersg. ESH-EBMT Handbook on Haematopoietic Stem Cell Transplantation. Genova: Forum Service Editore, 2012 Seiten 122-37

Konditionierungstypen

• Die Konditionierung spielt eine wesentliche Rolle bei der HSZT und ist erforderlich, um die Erkrankung langfristig unter Kontrolle zu bekommen.

• Traditionell wurde myeloablative Konditionierung für HSZT eingesetzt.

• Myeloablative Konditionierung zerstört das Knochenmark und umfasst: – Hoch dosierte (8–10 Gy) Gesamtkörperbestrahlung – Chemotherapie mit Busulfan und Cyclophosphamid • Diese Konditionierungsregime sind jedoch mit signifikanter Morbidität und Mortalität assoziiert.

– Dies führte zur Entwicklung von nicht myeloablativen und weniger intensiven Konditionierungsregimen.

Gy, Gray (Strahlungseinheit) Shi M et al.

Blood Lymphat Cancer

2013;3:1 –9 Patient in Bestrahlungstherapie

Weniger intensive und nicht myeloablative Konditionierung

Diese Konditionierungsregime wurden entwickelt, um die Morbidität und Mortalität zu senken.

• Niedrig dosierte (2–3 Gy) Gesamtkörperbestrahlung mit oder ohne Fludarabin • Andere Zytostatika wie Busulfan oder Cytarabin und Idarubicin, kombiniert mit Fludarabin • Treosulfan als Ersatz für Busulfan Neuartige Konditionierungsregime: • Totale Lymphknotenbestrahlung • Monoklonale Antikörper • Strahlentherapie Shi M et al.

Blood Lymphat Cancer

2013;3:1 –9

HSZT ist mit multiplen Komplikationen verbunden

Durch das Konditionierungsregim e bedingte Toxizitäten

Vor der Ansiedlung

Grampositive Bakterien Gramnegative Bakterien

Aspergillus, Candida

In der ersten Phase nach der Ansiedlung

Zytomegalovirus-Infektionen Varicella-Zoster-Virus Engraftment-Syndrom Akute GvHD (Graft-versus-Host-Disease)

In den späteren Phasen nach der Ansiedlung

Chronische GvHD Hepatische venookklusive Erkrankung (VOD) Diffuse alveoläre Hämorrhagie Bronchiolitis obliterans Idiopathisches Pneumonie-Syndrom Hämorrhagische Zystitis Hämorrhagische Kardiomyopathie Hämorrhagische Zystitis Akute Niereninsuffizienz

-1 1 (Tag 0 = Transplantation) 2 3 4 5 8 (Tag 30) Wochen nach der Transplantation 12 16 (Tag 100) Chronologie der Komplikationen bei der hämatopoetischen Stammzelltransplantation 20

Nach Saria MG et al.

Clin J Oncol Nurs

2007;11:53 –63

Neutropenie, GvHD und Infektionen sind Komplikationen, die Intervention erfordern

• Die folgenden HSZT-Komplikationen erfordern Prophylaxe oder Behandlung: Neutropenie Wachstumsfaktoren (z. B. GSCF) GvHD Infektion Immunsuppressiva (z. B. Corticosteroide, Cyclosporin) Keimhemmende Mittel (z. B. Antibiotika, Antimykotika) GCSF, Granulozyten-Kolonie-stimulierender Faktor (Granulocyte Colony-stimulating Factor); GvHD, Graft-versus-Host Disease Saria MG et al.

Clin J Oncol Nurs

2007;11:53 –63; Masszi T & Mank A. Supportive Care. In: Apperley J, Carreras E, Gluckman E Masszi T Hersg. ESH-EBMT Handbook on Haematopoietic Stem Cell Transplantation. Genova: Forum Service Editore, 2012 Seiten 156-74

HSZT nach der Chemotherapie erfordert Supportivtherapie

Verschiedene nach einer HSZT auftretende klinische Problemstellungen erfordern eine Supportivtherapie: Beeinträchtigter Ernährungszustand Mucositis Supportiv therapie Übelkeit Masszi T & Mank A. Supportive Care. In: Apperley J, Carreras E, Gluckman E Masszi T Hersg. ESH-EBMT Handbook on Haematopoietic Stem Cell Transplantation. Genova: Forum Service Editore, 2012 pp 156 –74; Chemotherapy Induced Nausea & Vomiting; A Nurse’s Perspective. Verfügbar unter http://www.ebmt.org/Contents/Resources/Library/Slidebank/EBMT2013SlideBank/Documents/Nurses/N1239.pdf

, abgerufen Februar 2014

HSZT-Zusammenfassung

• Bei autologer HSZT werden aus dem eigenen Knochenmark des Patienten gewonnene Zellen verwendet, bei allogener HSZT stammen die Zellen von einem verwandten oder fremden Spender.

• Bei autologer HSZT besteht kein Abstoßungsrisiko, mit den Stammzellen können jedoch gleichzeitig Krebszellen transplantiert werden.

• Allogene HSZT kann eine hilfreiche Transplantat-gegen-Krebs-Wirkung haben, obgleich sie auch mit dem Risiko von Abstoßung und GvHD verbunden ist.

• Die Konditionierung vor der HSZT ist nötig zur Eradikation der Erkrankung, um das Abstoßen der Spenderzellen zu verhindern und die Ansiedlung des Transplantats (Engraftment) zu unterstützen.

• Weniger intensive Konditionierungsregime sollen die Morbidität und Mortalität senken.

• Die HSZT und vorherige Konditionierung sind mit vielfachen Komplikationen verbunden, wie Neutropenie, Mukositis und Übelkeit, die Behandlung und Supportivtherapie erfordern.

Selbstprüfungsfragen

1.

Welches ist

kein

Risiko bei autologer HSZT?

a) Die gleichzeitige Entnahme von Krebszellen b) GvHD (Graft-versus-Host-Disease) c) Der Krebs kann die implantierten Zellen umgehen

Selbstprüfungsfragen

2.

Aus welchen drei Gründen muss vor der HSZT eine Konditionierung erfolgen?

Selbstprüfungsfragen

3.

Was ist der Unterschied zwischen myeloablativer und nicht myeloablativer Konditionierung?

Selbstprüfungsfragen

4.

Gegen welche mit einer HSZT verbundenen Erkrankung werden immunsuppressive Mittel wie Corticosteroide angewendet?

a) Neutropenie b) GvHD (Graft-versus-Host-Disease) c) Infektion

Selbstprüfungsfragen

5.

Vor welchem der folgenden drei klinischen Probleme nach der HSZT fürchten sich die Patienten am meisten?

a) Beeinträchtigter Ernährungszustand b) Übelkeit c) Mucositis