Transcript Lääkkeiden yhteisvaikutukset ja antoajat
Lääkkeiden yhteisvaikutukset ja antoajat
Anni Salminen Osastofarmaseutti Osastofarmasian erityispätevyys Suursuon sairaala Helsingin kaupungin sairaala-apteekki
Sisältöä
• • • Lääkkeiden väliset interaktiotyypit Lääkkeiden antoaikojen optimointi imeytymisvaiheen interaktioiden, kronobiologian ja lääkkeiden mahdollisten haittojen perusteella Työkaluja lääkityksen arviointiin
Lääkkeiden interaktiot
Lääkkeiden välisiä interaktioita eli yhteisvaikutuksia on kahdenlaisia: •
Farmakokineettiset interaktiot
vaikuttavat lääkeaineen imeytymiseen, jakautumiseen ja metaboliaan ja muuttavat siten lääkeaineen pitoisuutta •
Farmakodynaamiset interaktiot
muuttavat lääkeaineen tehoa muuttamatta sen pitoisuutta
Farmakokineettiset interaktiot
• • • •
Imeytymisvaiheen interaktio:
▫ Lääkeaineen imeytyminen estyy tai vähenee merkittävästi toisen lääkeaineen vaikutuksesta Imeytyminen voi heikentyä adsorption tai kelaation seurauksena Adsorptio: lääkeaineen tarttuminen huokoisen aineen pintaan, jolloin imeytyminen estyy Tärkeimpiä adsorboivia aineita lääkehiili, resiinit (esim. kolestyramiini Questran ® )
Kelaatio
• • • • Kahden- ja kolmenarvoiset metalli-ionit
Ca 2+ , Al 3+ , Mg 2+ Zn 2+ Fe 2+
ja sukralfaatti tetrasykliinien fluorokinolonien bisfosfonaattien ja tyroksiinin imeytymistä vähentävät •
Imeytymisvaiheen interaktio on vältettävissä annostelemalla lääkkeet eri aikaan (vähintään 2 tuntia väliä)
Imeytymisvaiheen interaktio, potilasesimerkki
• • • Hypotyreoosia sairastava 60-vuotias nainen käy terveyskeskuslääkärillä väsymyksen vuoksi Laboratoriotutkimuksissa löytyy lievä anemia, jonka hoitoon määrätään rautavalmiste kahdesti päivässä Kahden kuukauden kuluttua hän käy uudelleen lääkärissä, sillä aamuin illoin ottamastaan rautalääkkeestä huolimatta olo tuntuu edelleen uupuneelta –mikä voisi olla syynä?
Farmakokineettiset interaktiot
• • • Lääkeaine poistuu elimistöstä useimmiten virtsan mukana metabolian seurauksena Useat lääkeaineet metaboloituvat maksassa tai esim. ohutsuolessa CYP-entsyymien sääteleminä Tärkeimpiä CYP-entsyymejä on lueteltu Duodecimin lääketietokannassa 6 kappaletta
Farmakokineettiset interaktiot
• • • Lääkeaine voi indusoida (kiihdyttää) tai inhiboida (hidastaa) toisen lääkeaineen hajoamista säätelevää CYP-entsyymiä, mikä vaikuttaa lääkeaineen pitoisuuteen Lääkeaineen pitoisuuden yllättävät muutokset voivat aiheuttaa hoidon epäonnistumisen tai voimakkaat haittavaikutukset Haittavaikutus ei ole estettävissä antoaikojen muutoksella, vaan on harkittava lääkkeen vaihtoa
CYP-entsyymin induktio
• Tunnettuja CYP-entsyymien induktiota aiheuttavia lääkkeitä ovat rifampisiini ja karbamatsepiini -> Indusoivat lääkeaineet kiihdyttävät lääkeaineen poistumista elimistöstä: esim. karbamatsepiini heikentää ehkäisyvalmisteiden tehoa
CYP-entsyymin induktio
10
Lähde: Action potential-blogi http://apotential.
wordpress.com
CYP-entsyymin inhibitio
• • • CYP-entsyymin inhibiittorit eli estäjät ovat yleisempiä kuin induktorit Kun CYP-entsyymin toiminta estyy, lääkeaineen pitoisuus elimistössä nousee Tunnetuimpia inhibiittoreita ovat oraaliset sienilääkkeet, tietyt antibiootit ja tietyt masennuslääkkeet
CYP-entsyymin inhibitio, potilasesimerkki
• 55-vuotias mies menee lääkäriin äkillisen kuumeen ja nielemiskipujen takia, nieluviljelynäytteessä kasvaa Streptokokki A. Hän sairastaa tyypin 2 diabetesta, lääkityksenä metformiini, ramipriili, pieniannoksinen aspiriini ja simvastatiini. Potilas muistaa mainita lääkärille penisilliiniallergiasta, ja lääkäri määrää klaritromysiiniä 250mg x 2 5 vuorokauden ajan. Kuuden päivän kuluttua potilas soittaa terveysasemalle kovien lihaskipujen takia. Miksi?
CYP-entsyymin inhibitio, potilasesimerkki
• Potilaan säännöllisesti käyttämä simvastatiini metaboloituu CYP 3A4-entsyymin kautta. Klaritromysiini on vahva CYP 3A4-entsyymin estäjä, minkä seurauksena simvastatiinin pitoisuus elimistössä nousee. Statiinien suhteellisen yleinen haittavaikutus on myopatia, joka voi oireilla lihaskipuna ja -heikkoutena.
Farmakodynaamiset interaktiot
• • • Farmakodynaamisessa yhteisvaikutuksessa lääkkeen pitoisuus ei muutu mutta sen vaikutus muuttuu Agonismi – antagonismi Additiivinen/potentoiva yhteisvaikutus
Farmakodynaamiset interaktiot
• • Agonismi – antagonismi: -lääke voi kumota toisen lääkkeen vaikutuksen sitoutumalla samaan reseptoriin mutta vaikuttamalla eri tavalla Antagonismia käytetään hyödyksi myrkytysten hoidossa: antidootit kumoavat myrkytyksen aiheuttaman lääkkeen vaikutuksen
Farmakodynaamiset interaktiot
• • • Additiivinen/potentoiva vaikutus voi olla joko toivottu tai haitallinen Esimerkiksi käytettäessä eri vaikutusmekanismeilla toimivia verenpainelääkkeitä samanaikaisesti saavutetaan alhaisempi verenpaine Usean antikolinergisen lääkkeen käyttäminen altistaa ummetukselle, virtsaummelle, kaatumiselle, sekavuudelle ja jopa psykoosille
Lääkehoidon toteuttaminen
• Lääkkeiden antoaikojen suunnittelussa huomioidaan ▫ Potilaan sairaudet ja niiden erityispiirteet ▫ ▫ Lääkehoidon toteutettavuus: tarvitseeko potilas apua lääkkeiden ottamisessa?
Lääkkeiden haittavaikutuksia pyritään minimoimaan esimerkiksi annostelemalla vatsaa ärsyttävät lääkkeet (esim. jotkut antibiootit, tulehduskipulääkkeet) aterian kanssa ja väsyttävät lääkkeet yötä vasten
Sairauksien erityispiirteitä
• • Verenpaine on korkeimmillaan klo 8-18, illalla laskee luontaisesti ▫ Verenpainelääkkeet otetaan pääsääntöisesti aamuisin, sillä liiallinen verenpaineen lasku yötä vasten on haitallista Astman ja COPD:n oireet ovat voimakkaimmillaan aamuyöstä ▫ Teofylliinin pitkävaikutteinen tabletti annostellaan yötä vasten, jolloin se vaikuttaa aamuyöstä
Sairauksien erityispiirteitä
• • Parkinsonin tauti vaatii tiheää lääkintää ▫ Käytössä on erilaisia valmisteita pitkävaikutteisista nopeavaikutteisiin tabletteihin, myös depotlaastareita Nivelreuman oireet ovat voimakkaimmillaan aamuisin ▫ Yötä vasten voi antaa pitkävaikutteisen tulehduskipulääkkeen, joka vaikuttaa aamullakin
Lääkkeiden erityispiirteitä
• • Väsyttävät lääkkeet annetaan illalla, jos vain mahdollista ▫ Esim. mirtatsapiini, hydroksitsiini (Atarax) ▫ ▫ Pitkävaikutteiset nitrot voivat menettää tehonsa toleranssin takia, jos annosten välillä ei ole tarpeeksi pitkää taukoa Annostellaan esim. klo 8 ja 16 Huomioitava myös nitro-laastareissa!
Lääkkeiden erityispiirteitä
• • Lääke voi imeytyä paremmin happamasta mahalaukusta, jolloin kunnon ateria juuri ennen lääkkeenottoa parantaa hoidon vaikuttavuutta ▫ Esim. itrakonatsoli Rautavalmisteen kanssa samanaikaisesti otettu c-vitamiini parantaa raudan imeytymistä
Lääkkeiden aiheuttamia haittoja
• • • Diureetit tihentävät virtsaamisen tarvetta ▫ Annostellaan aamupäivävoittoisesti Ruokatorvea ärsyttävät valmisteet, esim. kaliumkloriditabletit, on hyvä annostella aterian yhteydessä jotta lääke pääsee vatsaan asti Alzheimer-lääkkeistä esim. donepetsiili voi aiheuttaa kiihtymistä ja sekavuutta, mikä heikentää yöunta illalla annosteltaessa ▫ voidaan välttää annostelemalla aamuisin
Työkaluja lääkelistan arviointiin
• • Terveysportin SFINX-PHARAO-tietokanta ilmoittaa lääkkeiden farmakokineettiset yhteisvaikutukset sekä farmakodynaamiset haittariskit ▫ lääkkeiden aiheuttamia haittoja on helpompi arvioida, lisäksi yhdellä syöttökerralla saa paljon informaatiota Iäkkäiden lääkityksen tietokanta kertoo eri lääkkeiden soveltuvuudesta yli 75-vuotiaille
Lääkelistan pikakatsaus: yhteisvaikutukset, antoajat
• • • Onko lääkityksessä bisfosfonaattia, tyroksiinia, yhteisvaikutuksille herkkiä antibiootteja, rautaa tai kalsiumia?
Onko lääkityksessä pitkävaikutteista nitroa, nesteenpoistolääkkeitä, donepetsiiliä, statiineja?
Onko iäkkäällä potilaalla kodeiinivalmistetta, trisyklisiä masennuslääkkeitä tai inkontinenssilääkkeitä?
Evästykseksi
• • • Potilaan lääkelistan kasvaessa riski yhteisvaikutuksiin kasvaa Kaikkia yhteisvaikutuksia ei voida välttää Riskilääkkeiden pitoisuutta on syytä seurata laboratoriokokein ▫ Esim. digoksiini, varfariini, valproaatti • Oma aktiivisuus kasvattaa ammattitaitoa ja lisää potilasturvallisuutta!
Tietolähteitä
• • ▫ ▫ Terveysportissa www.terveysportti.fi: ▫ ▫ SFINX-PHARAO Duodecimin lääketietokanta sisältää lääkkeiden valmisteyhteenvetojen lisäksi runsaasti asiantuntija-artikkeleita (kohdassa Oppikirjat, oppaat ja lehdet) Lääkkeet ja munuaiset (Renbase) Käypä hoito Selkeä käyttää, suomenkielinen, sopii tiedonhakuun työn avuksi
Tietolähteitä
• • Iäkkäiden lääkityksen tietokanta http://www.fimea.fi/laaketieto/laakehoitojen_arviointi/ iakkaiden_laakityksen_tietokanta ▫ Helppokäyttöinen, neliportainen asteikko siitä, miten hyvin lääke sopii iäkkäälle Lääketietoa ammattilaisille-kirja (Koskinen, Ojala, Puirava) Sanoma Pro Oy, Helsinki, 2012 ▫ Selkeä, perusteleva, mutta käytännönläheinen, sopii myös hakuteokseksi