3310_G._Psota_-_
Download
Report
Transcript 3310_G._Psota_-_
…über den Umgang mit
Demenzkranken…
FACHTAGUNG DEMENZ
EISENSTADT
19.10.2013 G.Psota
Problem-Symptome bei Patienten mit Demenz
Aggression & Agitation –
physisch und verbal
Halluzinationen
Wahnvorstellungen
Verkennungen
Umherwandern
Schlafstörungen
Neue Terminologie, alte Phänomenologie
Behavioral and Psychological Symptoms of
Dementia (BPSD)
Definition:
Ein Begriff zur Beschreibung heterogener
psycholog. Reaktionen, psychiatr. Symptome und
Verhaltensstörungen bei Demenz-patienten
unabhängig von der zugrunde-liegenden Ätiologie
IPA, 1996
Prävalenz BPSD
Gemeinde %
Pflegeheim
%
PH+Priv. %
Präval.insges.
61
90
82
Klinisch signif.
32
80
67
Depressionen
24
44
15
Wahn
19
56
15
Halluzinationen
14
33
7
Antriebsstörung
14
53
24
Aggress./Agitat
.Apathie
24
77
42
27
-
-
Lyketsos 2000
Brodaty 2001
Ballard 2001
Demenz & PH Aufnahme…
( Riedel-Heller S et al.Psychiatr.Praxis 2010)
Demenzerkrankungen spielen zentrale Rolle
Verhaltens- und psychische Symptome ganz
besonders starker Prädiktor
Genauso wie prämorbide Beziehungsmuster
Leipziger Langzeitstudie mit n = 1027
(Neuroepidemiology 2008)
BPSD in der Primärversorgung…
(Wettstein , Ch Med.Forum 2004)
774 PatientInnen, 56 % PH, 12 % allein
Altersdurchschnitt 81 a
179 PrimärversorgerInnen
Agitation 60,5 %
Angst 40 %
Repetitives Fragen 29,8 %
Halluzinationen 15,5 %
Physische Aggression 15 %
DEMENZ - SYMPTOME
1. Kognitive Symptome
Amnesie, Aphasie, Apraxie, Agnosie
2. ADL
3. BPSD
Psychopathologische S.
Verhaltensstörungen
•
•
•
•
•
•
• Aggression, Agitation
• Feindseligkeit
• Vergröberung
• Distanzlosigkeit
• …
Depression,Apathie
Wahn
Verkennungen
Halluzinationen
Angst/Panik
Schlafstörungen
Symptombereiche des typischen DAT-Verlaufes
Verschlechterung
Funktionelle
Autonomie
Kognitive
Funktion
Motorik
Stimmung
Verhalten
Zeit
Gauthier et al, 1996
Feststellung des Demenzschweregrades
Global Detoriation Scale (GDS) nach Reisberg
• Stadium 1: klinisch subjektiv und objektiv 0 Defizit
• Stadium 2: subjektives Defizit ja, objektiv nein
• Stadium 3: eindeutig erkennbare Defizite
• Stadium4: Schwierigkeiten beim Reisen, Finanzgebahrung,
vermindertes Wissen über aktuelle Ereignisse, ...
• Stadium 5: kommt alleine nicht mehr zurecht, Desorientierung
zu Zeit und Ort, Alltagsfähigkeiten schwer
beeinträchtigt, ...
• Stadium 6: massive Desorientierung, Inkontinenz, BPSD
• Stadium 7: Sprachverlust, gen. und fok. neurolog. Symptome
Neuropsychiatrische Symptome und Pflegestress
Reizbarkeit
Wahn
Dysphorie / Depression
Apathie / Teilnahmslosigkeit
Agitiertheit / Aggression
Halluzination
motorisches Verhalten
* Kaufer DI et al. J Am Geriatr Soc 1998; 46: 210 - .
76%
72%
70%
69%
68%
59%
35%
Agitation
agi|tiert = erregt, unruhig
Synonyme: unruhig; bewegt, fahrig, flatterig,
hektisch, lebhaft, nervös, quecksilbrig, rastlos,
ruhelos, zerfahren;
(gehoben) regsam, unstet;
(bildungssprachlich) agil;
(umgangssprachlich) immer auf dem Sprung,
kribbelig, quirlig, zappelig;
(norddeutsch umgangssprachlich) hibbelig;
(landschaftlich) fickerig, wuselig;
(Medizin) hyperaktiv, hyperkinetisch)
http://www.duden.de/rechtschreibung/
Agitation/Agitiertheit
Agitiertheit (vom lateinischen Wort agere =
handeln, treiben, führen, forttreiben, etwas tun)
Motorische Unruhe und Gefühl des Getriebenoder Gehetztseins
zielloses Umherwandern, Nesteln, Räumen,
Umhergreifen, ständiges Sichausziehen und
Zittern
Agitation eher im Sinne von politischer
Werbung oder Hetze
http://www.pflegewiki.de/wiki/Agitiertheit:
Pschyrembel® Psychatrie, Klinische Psychologie, Psychotherapie, Walter de Gruyter GmbH & Co. KG, Berlin 2009
Der kleine Duden - Fremdwörter, Bibliographisches Institut & F. A. Brockhaus AG, Mannheim 2004
Definition von Cohen-Mansfield
Agitation wird definiert als ‚unangebrachte
verbale, vokale oder motorische Aktivitäten,
welche von einem aussenstehenden
Beobachter nicht als von Bedürfnissen oder aus
der Verwirrung des Individuums direkt
resultierend beurteilt wird’ (Cohen-Mansfield &
Billig, 1986)
Agitation resultiert aus einem
Zusammenspiel von Bewohnenden-,
Pflegenden- und Umweltfaktoren (CohenMansfield, 2001).
(aus S Oppikofer, H R Schelling: 2008 Pflegeinterventionen bei Agitation und schwerer Demenz - Schweiz)
Cohen Mansfield Agitation Inventory (CMAI)
vier Hauptfaktoren
(a) aggressives Verhalten (schlagen, beissen,
stossen etc.)
(b) physisch nicht-aggressives Verhalten
(herumgehen, generelle Unruhe etc.)
(c) verbal agitiertes Verhalten (sich beschweren,
konstant nach Aufmerksamkeit suchen,
Negativismus, wiederholtes Fragen)
(d) Verstecken und Horten
Die vier Faktoren des CMAI nach
Rabinowitz et al. (2005)
Pittsburgh Agitation Scale (PAS)
Die PAS (Rosen et al., 1994) quantifiziert den
Schweregrad agitierten Verhaltens.
Sie besteht aus vier Verhaltensgruppen:
(1) abnormale stimmliche Äusserungen
(2) motorische Agitiertheit
(3) Aggressivität und
(4) Widerstand gegen Pflege
NPI - Demenz-assoziierte Verhaltensstörungen
12 DOMÄNEN
• Wahnvorstellungen
NPI-Gesamtscore = Summe Domänenscores
• Halluzinationen
max. 144 Punkte = schwere Psychopathologie
• Agitation / Aggression
• Depression / Dysphorie
• Angst
Belastung des Betreuers
• gehobene Stimmung / Euphorie
keine (0) - extreme (5)
• Apathie / Gleichgültigkeit
• Enthemmung
• Reizbarkeit / Labilität
• motorische Auffälligkeiten
• nächtliches Verhalten
Domänen-Score = Häufigkeit x Schweregrad
Häufigkeit:
Gelegentlich 1 Pkt. – sehr häufig (4)
Schweregrad: Leicht (1)– Schwer (3)
• Appetit / Essverhalten
nach Cummings et al., Neurology, 1994
AD
FTD
LBD
VD
Häufigkeit
ca. 60 -70 %
ca. 2- 5 %
ca. 20 %
ca. 15 %
Verlauf
kognitive
Störungen vor
Verhaltens
störungen
Verhalten, dann
spät Kognition
ALZ & EPS
innerhalb einem
jahr
stufenförmig
progredient,
SchlüsselSymptome
Vergesslichkeit,
später BPSD
Wesensveränder
ung
Fluktuation,
Halluzination
neurologische
Ausfälle
SchlüsselMedikation
Antidementiva
(ACHEI,
Memantine)+
BPSD-Med
Antidepressiva+B
PSD-Med
ACHEI
cave: EPS
Insultprophyl.,
Antidementiva +
Antidepressiva
…aus der deutschen Leitlinie
Demenz S 3 Leitlinie
Die Therapie von Demenzerkrankungen
(persönliche Anmerkung : besser
Demenzkranken ) umfasst
pharmakologische und psychosoziale
Interventionen für Betroffene und
Angehörige im Kontext eines
Gesamtbehandlungsplans… und ist
individualisiert zu gestalten…
Leitlinie S 3 Demenz
Agitation:
Agitiertes Verhalten und Aggressivität
Unruhe mit erhöhter Anspannung und
gesteigerte Psychomotorik
Häufig tritt verstärkte Reizbarkeit mit z.T.
konfrontativen Verhaltensweisen verbaler und
körperlicher Art gegenüber anderen auf
Wer sind die Caregiver von
DemenzpatientInnen?
Ehefrauen ( über 50 %)
Töchter, Schwiegertöchter
Ehegatten
Söhne, Schwiegersöhne, Enkel
Andere Familienangehörige
Seltenst FreundInnen
Umso mehr bleibt die Botschaft
Die Behandlung eines demenzerkrankten Menschen erfordert immer
auch eine Mitbehandlung des Partners und der Familie,
Psychoedukativ/ Psychotherapeutisch/Psychosoziale Therapien
können sekundärprophylaktisch wirken,
um chronischen Stress, verbunden mit kognitivem Leistungsverlust
und
Depressionen, bei pflegenden Angehörigen zu reduzieren
Vor allem dann, wenn sie individuell adaptiert
sind…
Fortsetzung S3
Agitation : Risperidon & evtl. Aripiprazol
Psychose detto
Alle anderen Atypika 0 Evidenz !
Schlaf : Melatonin s.e.
Bei Agitation Hinweise für Carbamazepin,
Valproat nicht empfohlen
…
S3 finally…
Im Vergleich schneiden die Bewertungen div.
Psychosozialer Therapien, Settinggestaltungen,
CG Unterstützungs und Edukationsangebote
wie Snoozelen, Musiktherapie, Ergotherapie,
Aktivierungsth., CG Support, …
ZIEMLICH GUT AB
Systematic Review of Psychological Approaches to the
Management of Neuropsychiatric Symptoms of Dementia
Livingston G et al., Am J Psychiatry 2005; 162: 1996-2021
Therapie
Studien
Wissenschaftl.Ev
idenz
Klinische
Empfehlung
Reminiscence Th.
5
3x2b
2x4
D
Validation Th.
3
1x 2b
1x4,1x5
D
11
2x2b
1x3b,7x4,1x5
D
Cognitiv Stimulation
Th.
4
1x 1b
2x2b, 1x4
B
Other Dementia –
Specific Th.
2
2x4
C
Reality Orientation Th.
Kommentar
cognitiv S.
QoL
Systematic Review of Psychological Approaches to the
Management of Neuropsychiatric Symptoms of Dementia
Livingston G et al., Am J Psychiatry 2005; 162: 1996-2021
Therapie
Studien
Wissenschaftl.Ev
idenz
Klinische
Empfehlung
Visually complex
enviroments
(grid pattern)
8
7x4,1x5
C
Mirrors
2
1x4,1x5
D
Signposting
3
3x4
D
Staff education in
managing behavioral
problems
9
1x1b
2x2b,6x4
B
Special care dementia
unit
9
4x3,5x4
D
Kommentar
obscure the exit
disruptive behavior
medication
Systematic Review of Psychological Approaches to the
Management of Neuropsychiatric Symptoms of Dementia
Livingston G et al., Am J Psychiatry 2005; 162: 1996-2021
Therapie
Non-DementiaSpecific Th.
Studien
Wissenschaftl.Evid
enz
Klinische
Empfehlung
Kommentar
24
(18 KBT)
1x1b
4x2b,4x4,15x5
B
Teri et al. 1994/97
depression
Psychological
Interventions With
Caregivers
19
4x1b
9x2b,5x4,1x5
A
depression
institutionalization
Music Th.
24
5x2b
12x4,7x5
B
Snoezelen Th.
Multisensory
Stimulation
2
2x4
B
Agitation
sleep
disruptive behavior
Systematic Review of Psychological Approaches to the
Management of Neuropsychiatric Symptoms of Dementia
Livingston G et al., Am J Psychiatry 2005; 162: 1996-2021
Zusammenfassung
Verhaltensmodifizierende Therapie (KBT)
B
Kognitive Therapie/Training
B
Psychoedukation und Begleitung der pflegenden Angehörigen
Fortbildung und Training für professionelle Betreuer
B
Musiktherapie, Snoezelen, „sensory stimulation“
B
A
Einige „ Highlights“ aus der
deutschen Leitlinie Demenz 2009
BPSD global : leicht positive Effekte Donepezil
& Galanthamin bei AD leicht- mittel, detto
Memantine bei AD moderat bis schwer
Antidepressiva v.a. bei depressiver
Symptomatik wirksam, TCA nicht verwenden
Angst Sy. : 0 med. Evidenz !!
Galantamin reduziert ständiges Wiederholen von Fragen und
Erzählungen bei Alzheimerpatienten
Ergebnisse der neuen VISTA-Studie
Rockwood K et al. (2007): Neurol 68, 1116-1122
Studiendesign VISTA-Studie (2007)
Untersuchung der klinischen Wirkung einer 32-wöchigen
Behandlung mit Galantamin (16-24 mg/Tag) auf verschiedene
Verhaltensparameter bei 130 Patienten mit leichter bis
mittelschwerer Alzheimer-Demenz
Beurteilung des Behandlungserfolges vom Patienten/Betreuer
und Arzt
Aufzeichnung aller Beurteilungsgespräche auf Video, um
Behandlungserfolg besser bewerten zu können
VISTA (Video-Imaging Synthesis of Treating Alzheimer´s
disease): 1. placebokontrollierte Studie dieser Art!
Rockwood K et al. (2007): Neurol 68, 1116-1122
Ergebnisse VISTA-Studie (2007)
Signifikante Reduktion verbaler Wiederholungen
bei Alzheimerpatienten
0
-10
- 24%
-20
-30
Placebo
Galantamin
-40
-50
-60
- 58%
Reduktion verbaler
Wiederholungen (%)
Rockwood K et al. (2007): Neurol 68, 1116-1122
MEMANTINE & BPSD , Gauthier et al.2006
N =1826 PL=867 V=959 MMSE unter 20
Signifikante Verbesserungen
Agitation
Aggression
Apathie
Appetit
Wahn
Based on NPI
ALGORHYTHMUS BPSDTHERAPIE
ANTIDEMENTIVA
PSYCHOSOZIALE THERAPIEN
ANTIDEPRESSIVA
ANTIPSYCHOTIKA ( DOSIS ! & DAUER !)
Benzos
ANTIDEMENTIVA versus
PSYCHOSOZIALE THERAPIEN ?
Antidementiva sind antiregressiv
Gute antidementive Therapie macht
psychosoziale Therapien erst möglich
Detto umgekehrt
Kein „ entweder/oder“ !!
Sondern sowohl als auch
Alles andere ist Rationierung
Erweitertes Achsenmodell
(nach Kalousek & Psota)
1) Psychisches - Somatisches Zustandsbild
2) Wohnen
3) Tagesstruktur/Inhalt
4) Angehörige
5) Professionelle Helfer
6) Ethische & rechtliche Aspekte
VIELEN DANK FÜR IHRE AUFMERKSAMKEIT
und EINE WUNDERVOLLE TAGUNG !