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IFSI
Pôle
PHARMACIE
TRAITEMENT DE LA
MALADIE DE PARKINSON
Marie Laure Duchène
Pharmacien
Pôle Pharmacie – CHU Nice
ML Duchène
IFSI – Traitement de la maladie de Parkinson -
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TRAITEMENT DE LA MALADIE DE PARKINSON
Pôle
PHARMACIE
Plan
I - Introduction
II - Rappel sur la maladie
III - Rappel sur la synapse dopaminergique
IV - Les principales classes thérapeutiques et leur mécanisme
d’action
IV -1 Les médicaments visant à combler le déficit en dopamine
IV -2 Les médicaments associés à la dopathérapie
IV -3 Les médicaments n’agissant pas par l’intermédiaire de la
dopamine
V - Principe de prescription
VI - Traitement chirurgical
VII - Autres mesures et éducation thérapeutiques
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I – INTRODUCTION
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La maladie de Parkinson est une affection neurodégénérative chronique,
lentement évolutive, d'origine inconnue. Elle touche une structure de
quelques millimètres située à la base du cerveau : un certain nombre de
neurones disparaît progressivement, les neurones dopaminergiques.
La maladie affecte principalement les personnes de plus de 60 ans (âge
moyen de 58 ans), mais 10% d'entre elles ont moins de 50 ans. Il existe
également des formes génétiques rares (5%) qui se manifestent plus tôt, avant
l'âge de 40 ans.
La maladie de Parkinson débute 5 à 10 ans avant l'apparition des premiers
symptômes cliniques, lorsque environ la moitié des neurones dopaminergiques a
disparu.
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I I – RAPPEL SUR LA MALADIE
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Diagnostic : présence d’au moins deux des trois symptômes suivants :
Akinésie +++
caractère unilatéral ou, fortement
Tremblement (50%)
asymétrique des symptômes
Hypertonie
et associés à une réponse au traitement par L-Dopa (dopamine).
Dans les cas moins évident, la présence d'autres troubles fréquemment
constatés peut venir faciliter le diagnostic :
fatigabilité, dépression, maladresse, expression faciale figée, troubles de la
parole…
plus difficile si existence de signes non typiques très divers tels que
dépression, douleur, fatigue...
Chaque patient est donc particulier dans les signes qu'il présente.
« il y a autant de maladies de Parkinson
De même, l'évolution de la maladie est propre à chacun et dépend de
que de personnes atteintes »
nombreux facteurs
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I I – RAPPEL SUR LA MALADIE
Troubles moteurs
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Tous les types de mouvements ne
sont pas concernés au même degré
 Akinésie (le plus répandu)
= difficulté à initier les mouvements,en particulier les mouvements réclamant de
la précision et les mouvements semi-automatiques, comme l’écriture ou la
marche.
• micrographie (écrit de plus en plus petit si l'écriture n'est pas interrompue)
• perte du ballant d'un bras
 Hypertonie ou rigidité
tension excessive des muscles => douleurs musculaires ou tendineuses ,
sensation de raideur. Difficulté à effectuer certains mouvements
• posture crispée, voutée en avant, la tête baissée.
• se concentre généralement le long de la colonne vertébrale et aux
articulations (nuque, membres).
 Tremblement
tremblement au repos (si patient initie un mouvement, le tremblement cesse)
tremblement lent et relativement ample
Pas le signe
le + souvent unilatéral
prédominant
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Affections liées à la maladie de Parkinson
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Les troubles moteurs
Les troubles végétatifs
Les troubles psychiques
Akinésie
Tremblement
Raideur
Dyskinésie
Piétinement
Chutes
Tbl digestif
Tbl urinaire
Tbl de la sexualité
Tbl cutané
Tbl vasculaires
Tbl des organes des
sens
Dépression
Tbl du comportement
Hallucination
Anxiété
Apathie
Tbl des fonctions
cognitives
Humeur et personnalité
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Le syndrome parkinsonien induit par
neuroleptiques
Certains neuroleptiques, utilisés dans le traitement de troubles
psychiatriques (schizophrénie…)
=> un syndrome parkinsonien réversible.
Neuroleptiques bloquent les récepteurs dopaminergiques, sans pour
autant provoquer de lésions neuronales.
Disparition de tous les symptômes quelques semaines après arrêt du
traitement.
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Biosynthèse des catécholamines
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Tyrosine
Précurseur
Tyrosine hydroxylase
enzyme
L-DOPA
(dihydroxyphénylalanine)
DOPA décarboxylase
Neurotranmetteur
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Dopamine
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Transmission
dopaminergique
TYR
L-dopa
DA
Dégradation
mitochondriale
(MAO)
III - Rappel sur la
synapse
dopaminergique
Recapture
Diffusion ou
dégradation
(COMT)
TYR Tyrosine
Dopamine DA
Vésicule de
stockage
autorécepteur DA
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Mitochondrie
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I V – PRINCIPALES CLASSES
PHARMACEUTIQUES
Maladie de PK se caractérise par la dégénérescence
des neurones dopaminergiques de la voie nigro-striée
Principe du traitement pharmacologique :
substitution dopaminergique
=> traitement symptomatique
Ni sur la cause
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Ni sur la progression
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I V – PRINCIPALES CLASSES
PHARMACEUTIQUES
IV -1 Les médicaments visant à combler le déficit en dopamine
Lévodopa
Inhibiteurs de la décarboxylase (précurseur direct de la dopamine)
Agoniste dopaminergique
IV -2 Les médicaments associés à la dopathérapie
Inhibiteur du catabolisme de la lévodopa :
Inhibiteur de la catéchol-O-méthyltransférase COMT
Inhibiteur de la MAO-B
IV -3 Les médicaments n’agissant pas par l’intermédiaire de la
dopamine
Anticholinergiques antiparkinsoniens
…
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1-Les médicaments visant à combler le déficit en dopamine
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TYR
L-dopa
DA
Administration de L-Dopa
+ inhibiteur de la
décarboxylase périphérique
Majoration des taux
de dopamine
TYR Tyrosine
Dopamine DA
Vésicule de
stockage
autorécepteur DA
Mitochondrie
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1-Les médicaments visant à combler le
déficit en dopamine
Lévodopa + Inhibiteurs de la décarboxylase
= Dopathérapie
Lévodopa, traitement
le + ancien
le + efficace
le mieux toléré
Agit principalement sur l’akinésie et la rigidité et de façon moindre et
plus tardive sur le tremblement
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IV – PRINCIPALES CLASSES PHARMACEUTIQUES
1-Les médicaments visant à combler le
déficit en dopamine
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• Levodopa + Inhibiteurs de la décarboxylase = Dopathérapie
L-dopa + Bensérazide
Modopar ® 62.5 gélules 50 mg + 12.5 mg
125
100 mg + 25 mg
250
200 mg + 50 mg
Modopar ® 125 comprimés 100 mg + 25 mg
Dispersible sécable
A dose très
progressive
Ex : 1 modopar 125 matin et
soir jusqu’à 6 modopar 125 en
3 à 4 prises ou plus
Modopar LP® 125 gélules 100 mg + 25 mg
LP : forme destiné au PK ayant fluctuations d’activité
Passage de libé immédiate à LP d’une jour à l’autre et à la même
posologie
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IV – PRINCIPALES CLASSES PHARMACEUTIQUES
1-Les médicaments visant à combler le
déficit en dopamine
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• Levodopa + Inhibiteurs de la décarboxylase
L-dopa + Carbidopa
Sinemet ® 100 cp sec. 100 mg + 10 mg
250 cp sec. 200 mg + 25 mg
Sinemet LP ® 100 cp
200 cp
A dose très
progressive
100 mg + 25 mg
200 mg + 50 mg
LP : meilleure contrôle des fluctuations
Passage de libé immédiate à LP d’une jour à l’autre et à la même
posologie
Dopathérapie contre indiquée avec neuroleptiques
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1-Les médicaments visant à combler le
déficit en dopamine
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Éléments de surveillance de la dopathérapie
Complications : fluctuations motrices(phénomène de « fin de
doses »), mouvements involontaires, dyskinésies
• Dyskinésie
mouvements choréiques et dystoniques
à forte dose et chez le patient jeune
Pas de lien
avec horaires
des prises
  doses ou fractionnement ou passer à 1 autre médicament
 Utilisation d’un journalier pour préciser les horaires de fluctuations
Si non réponse au traitement après plusieurs mois => penser
à une autre pathologie
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Pôle
PHARMACIE
I V – PRINCIPALES CLASSES
PHARMACEUTIQUES
IV -1 Les médicaments visant à combler le déficit en dopamine
Lévodopa
Inhibiteurs de la décarboxylase (précurseur direct de la dopamine)
Agoniste dopaminergique
IV -2 Les médicaments associés à la dopathérapie
Inhibiteur du catabolisme de la lévodopa :
Inhibiteur de la catéchol-O-méthyltransférase COMT
Inhibiteur de la MAO-B
IV -3 Les médicaments n’agissant pas par l’intermédiaire de la
dopamine
Anticholinergiques antiparkinsoniens
…
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1-Les médicaments visant à combler le déficit en dopamine
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TYR
L-dopa
DA
Agonistes
dopaminergiques
TYR Tyrosine
Dopamine DA
Vésicule de
stockage
autorécepteur DA
Affinité élevé pour les récepteurs
dopaminergiques => Stimulation
miment l'effet de la
dopamine au niveau de la
synapse.
Mitochondrie
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IV -1 Les médicaments visant à combler
le déficit en dopamine
Les Agonistes dopaminergiques
Dérivés ergotés
Bromocriptine
Parlodel ®
Bromo-kin ®
Cp sec. 2.5 mg
Gélules 5 mg ou 10 mg
Dose progressive jusqu’à posologie minimale efficace
Lisuride
Dopergine ®
Arolac ®
plusieurs
variétés
d'agonistes
Très variable : de
7.5 mg à 60 mg /j
cp sécable 0.2 mg et 0.5 mg
cp sécable 0.2 mg
Associations déconseillées avec
macrolides, vasoconstricteurs
dérivés ergot de seigle
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IV -1 Les médicaments visant à combler
le déficit en dopamine
Les Agonistes dopaminergiques
Ropirinole
Requip® cp 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg et 5mg
Pramipexole
Sifrol® cp sec. 0,18 mg et 0,7 mg
En 3 prises,
aux repas
Si en asso avec Levodopa, dose de Levodopa peut être diminuée
progressivement de 20%
Pergolide
Celance® cp 0,05 mg, 0,25 mg et 1 mg
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Associations déconseillées avec
neuroleptiques, alcool et medt
sédatifs
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IV -1 Les médicaments visant à combler
le déficit en dopamine
Les Agonistes dopaminergiques
Apomorphine injectable
Apokinon ® stylo injecteur prérempli multidoses 30 mg/3 ml
Commencer par 1 dose test puis augmenter par palier jusqu’à obtention
du déblocage
« Thérapeutique de secours »
Chez patient ayant fluctuations motrices imprévisibles
Ou prévisibles mais pas contrôlées par d’autres types de médicaments
Délai d’action rapide : qq. minutes passage phase « off» à phase «on»
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IV -1 Les médicaments visant à combler
le déficit en dopamine
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Les Agonistes dopaminergiques
Apomorphine injectable
Apokinon ®
Voie SC : Meilleure résorption quand SC dans paroi abdominale
Si patient avec nombre important d’injection quotidienne
=> adm. continue à la pompe
Perf SC continue par pompe portable :
 Prolonge durée d’action
 Nodule SC inesthétique et douloureux => Varier point d’injection
chaque jour
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IV -1 Les médicaments visant à combler
le déficit en dopamine
Les Agonistes dopaminergiques
Piribédil
Trivastal® cp 20 mg
cp 50 mg LP
150 à 200 mg/j en 3
à 4 prises au repas
Action au niveau central :
Agit sur tremblement extrapyramidal +++
et aussi sur akinésie et hypertonie
En monothérapie dans les formes débutantes avec tremblement de repos isolé
En asso avec L-dopa en période de déclin de la maladie
Autre action au niveau périph :
vasodilatateur
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IV -1 Les médicaments visant à combler
le déficit en dopamine
Les Agonistes dopaminergiques
Pour éviter les effets indésirables périphériques, on associe :
Motilium ® Dompéridone (antago. R dopaminergique
periph.)
 Permet  + vite doses des agonistes
  effets 2nd (nausées, hypotension artérielle)
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IV -1 Les médicaments visant à combler le déficit en dopamine
Les Agonistes dopaminergiques
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Effets indésirables et surdosage
Rechercher systématiquement les effets secondaires :
 Nausées , vomissements
 Hypotension
 Somnolence diurne, voire attaque de sommeil  conduite
automobile et autres activités dangereuses
 Œdème des membres inférieurs
 Hallucinations
 Modification du comportement (achat plus fréquents, conduite
addictive pour les jeux, augmentation de la libido…)
Surdosage =>  poso ou arrêt traitement
Si besoin administrer antagonistes : ex : Pour Requip : Adm de neuroleptiques
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I V – PRINCIPALES CLASSES
PHARMACEUTIQUES
IV -1 Les médicaments visant à combler le déficit en dopamine
Lévodopa
Inhibiteurs de la décarboxylase (précurseur direct de la dopamine)
Agoniste dopaminergique
IV -2 Les médicaments associés à la dopathérapie
Inhibiteur du catabolisme de la lévodopa :
Inhibiteur de la catéchol-O-méthyltransférase COMT
Inhibiteur de la MAO-B
IV -3 Les médicaments n’agissant pas par l’intermédiaire de la
dopamine
Anticholinergiques antiparkinsoniens
…
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2 -Les Inhibiteurs du catabolisme
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TYR
L-dopa
Dégradation
mitochondriale
(MAO)
intracérébrale
DA
IMAO
Inhibiteurs
enzymatiques
TYR Tyrosine
ICOMT
Dopamine DA
Diffusion ou
dégradation
(COMT)
périphérique
Vésicule de
stockage
autorécepteur DA
Mitochondrie
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IV – PRINCIPALES CLASSES PHARMACEUTIQUES
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III-2 Les médicaments associés à la
dopathérapie
• Inhibiteur du catabolisme de la dopamine :
Inhibiteur de la MAO-B
Sélégiline
Déprényl ® cp 5 mg
Ostrasel ® lyo. 1.25 mg
Le patient ne doit pas manger, boire, se rincer ou se laver la bouche
pendant 5 minutes après avoir pris le lyophilisat
C.I. : IMAO, tramadol, Triptans + idem levodopa
Asso à prendre en compte : antidepresseurs sérotoninergiques
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IV – PRINCIPALES CLASSES PHARMACEUTIQUES
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III-2 Les médicaments associés à la
dopathérapie
• Inhibiteur du catabolisme de la dopamine :
Inhibiteur de la COMT
Augmente la durée d’efficacité de la L-Dopa
Entacapone
Comtan® cp 200 mg
Tolcapone
Tasmar ® cp 100 mg
En asso avec Levodopa + IDC
Jusqu’à 200 mg x 10/j
CI : IMAO sélectifs ou non
Ségéline asso mais max 10 mg/j
 Permet  dose lévodopa administrée
  effets secondaires périphériques (nausées , vomissement, hypotension
orthostatique
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IV – PRINCIPALES CLASSES PHARMACEUTIQUES
Les mixtes
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L-Dopa + Carbidopa + Entacapone
Stalevo ® 50
100
150
50 mg + 12.5 mg + 200 mg
100 mg + 25 mg + 200 mg
150 mg + 37.5 mg + 200 mg
= 1 cp de Sinemet +
1 Comptan
pas indiqué en début de traitement mais en relai du Modopar ou du
Sinemet
pour traiter les fluctuations motrices de type Off, de fin de dose
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I V – PRINCIPALES CLASSES
PHARMACEUTIQUES
IV -1 Les médicaments visant à combler le déficit en dopamine
Lévodopa
Inhibiteurs de la décarboxylase (précurseur direct de la dopamine)
Agoniste dopaminergique
IV -2 Les médicaments associés à la dopathérapie
Inhibiteur du catabolisme de la lévodopa :
Inhibiteur de la catéchol-O-méthyltransférase COMT
Inhibiteur de la MAO-B
IV -3 Les médicaments n’agissant pas par l’intermédiaire de la
dopamine
Anticholinergiques antiparkinsoniens
…
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Pôle
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IV -3 Les médicaments n’agissant pas par
l’intermédiaire de la dopamine
Anticholinergiques antiparkinsoniens
Trihexyphénidyle
Artane ® cp 2 mg, 5 mg
gouttes 0.1mg/goutte
10 mg / 5 ml voie IM
Parkinane LP ® gélule 2 mg, 5 mg
Tropatépine
Lepticur®
cp sec. 10 mg
10 mg / 2 ml voie IM
Lepticur park ® cp sec. 5 mg
Bipéridène
Akineton LP®
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Indication :
Formes trémulantes pures ou
accompagnées d’hypersialorrhée
ou en trtt adjuvant de levodopa
ou agonistes dopaminergiques
Usage limité car
Effets indésirables : sècheresse
buccale, constipation, troubles de la
vue, gène à la miction, troubles de
la mémoire, confusion
Contre-indications : glaucome,
adénome de la prostate
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IV -3 Les médicaments n’agissant pas par
l’intermédiaire de la dopamine
Pôle
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Inhibiteur des récepteurs au glutamate, agoniste dopaminergique
Amantadine
Mantadix ® 100 mg capsule
Antiviral mais utilisé pour son
effet agoniste dopaminergique
dans la maladie de parkinson
Efficace surtout sur l’akinésie et l’hypertonie
Délai d’action ~2 semaines
mais efficacité inconstante et épuisement possible
En monothérapie pour les formes débutantes akinéto-hypertoniques ou
en asso avec la lévodopa
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Pôle
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IV -3 Les médicaments n’agissant pas par
l’intermédiaire de la dopamine
médicament des troubles non moteurs
Midodrine
Gutron ® cp 2,5 mg
Médicament réservé aux hôpitaux
+ bas de contention, régime salé
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Ind : Hypotension
orthostatique sévère
survenant dans maladie
neurodégénérative
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Principe de prescription
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• Instauration de traitement
Progressive jusqu’à poso minimale efficace et bien tolérée
• Appréciation de l’efficacité du traitement
Au bout de plusieurs semaines
Prescription
d’antiémétiques à
• En cas de handicap modéré
l’instauration du
Proposer un IMAO B
traitement
70 ans
60 ans
Début
précoce
Agoniste
dopaminergique ±
dopathérapie
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Début
tardif
Agoniste
dopaminergique
+ petites dose de
L Dopa
Dopathérapie
seule
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Traitement chirurgical
Pôle
PHARMACIE
Après épuisement de toutes ressources de l’arsenal médicamenteux
Sélection des patients :
• capable physiquement, cognitivement et émotionnellement l’intervention
• cas difficiles à traiter, sensibles à la levodopa, avec des fluctuations motrices sévères
Comment :
• stimulation électrique à haute fréquence des neurones, appliquées au moyen
d’électrodes cérébrales profondes
• implantation symétrique de 2 petites électrodes dans une structure cérébrale
précise de chaque côté du cerveau
Bénéfices attendus :
• nette amélioration des 3 principaux troubles moteurs : akinésie, rigidité et tremblement,
+ disparition des fluctuations.
• Signes axiaux peu améliorés (instabilité de la posture (chutes), freezing, troubles de
l'élocution)
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Autres mesures thérapeutiques
Pôle
PHARMACIE
•
•
•
•
•
•
•
•
Activité physique adaptée
Kinésithérapie
Orthophonie
Aides techniques (canne, déambulateurs, fauteuil
roulant…)
Toxine botulique quand hypersialorrhée invalidante
Accompagnement associatif (association de malades)
Éducation des proches
Maladie de Parkinson sur liste des affections longue
durée
=> aide sociale (aide ménagère, infirmière…)
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L’éducation thérapeutique
Pôle
PHARMACIE
veille à la bonne compréhension du patient, de sa connaissance de soi , de
sa maladie et l’adaptation du mode de vie.
Elle comporte :
 l’éducation du patient et de son entourage :
informations générales sur la maladie et ses conséquences,
conseils pour l’utilisation des médicaments,
traitement à ne pas interrompre, médicaments à éviter,
signes d’alarme nécessitant une consultation,
conseils pour la vie quotidienne, les voyages
HAS avril 2007
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L’éducation thérapeutique
Pôle
PHARMACIE
Elle comporte :
 l’évaluation des connaissances du patient :
• savoir théorique
• savoir-faire pratique (autosurveillance, autoadaptation)
• savoir-décider (adaptation de la posologie, réactions
anticipées à des événements prévus),
• savoir-réagir (face à des situations particulières : stress
intense, activité physique inopinée, connaissance des situations
où risque de off...),
• savoir-être : acceptation active permettant d’élaborer une
nouvelle image de soi « avec la maladie », autocontrôle efficace
de sa maladie, de préserver son capital santé, et d’envisager
l’avenir avec plus de confiance.
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Conclusion
Pôle
PHARMACIE
Traitement symptomatique
A chaque stade évolutif => propositions thérapeutiques envisagées
Importance d’être bien informé sur les effets indésirables du
traitement anti-Parkinson et ne pas hésiter à en informer son
neurologue
Objectif :
 Améliorer le patient sur le plan symptomatique et fonctionnel
 Prémunir des complications du traitement
Notion autonomie et
qualité de vie
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TITRE DU COURS
Pôle
PHARMACIE
Merci de votre attention
ML Duchène
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