Transcript pelayanan kesehatan di era jkn

dr. I Made Puja Yasa, AAK
Kepala BPJS Kesehatan Cabang Utama Surabaya
www.bpjs-kesehatan.go.id
www.bpjs-kesehatan.go.id
AGENDA
Kebijakan JKN
Profil BPJS Kesehatan KCU Surabaya
Kepesertaan
Pelayanan Kesehatan
Sosialisasi
Hambatan & Harapan
Tantangan
www.bpjs-kesehatan.go.id
UUD 1945 PASAL 28H
Setiap orang berhak hidup sejahtera lahir dan batin,
bertempat tinggal, dan mendapatkan lingkungan hidup yang
baik dan sehat serta berhak memperoleh pelayanan
kesehatan.
Setiap orang berhak mendapat kemudahan dan
perlakuan khusus untuk memperoleh kesempatan dan
manfaat yang sama guna mencapai persamaan dan
keadilan.
Setiap orang berhak atas jaminan sosial yang
memungkinkan pengembangan dirinya secara utuh sebagai
manusia yang bermartabat.
www.bpjs-kesehatan.go.id
UU No 40 / 2004
• Tentang SJSN
UU No 36 / 2009
• Tentang Kesehatan
UU No 24 / 2011
• Tentang BPJS
PP No 101 / 2012
• Tentang PBI
Perpres No 12 / 2013
• Tentang Jaminan Kesehatan
Roadmap JKN, Rencana Aksi Pengembangan Pelayanan
Kesehatan, Permenkes, Peraturan BPJS
Jaminan Kesehatan merupakan bagian dari prioritas
reformasi pembangunan kesehatan
www.bpjs-kesehatan.go.id
Mengapa Diperlukan Jaminan
Kesehatan
1. Kehidupan manusia
berpotensi mengalami
risiko
2. Manusia bersifat short
sighted
ASURANSI
KESEHATAN
SOSIAL
1. Menjamin akses ke pelayanan
kesehatan
2. Proteksi finansial terhadap
dampak kesakitan
3. Meningkatkan derajat
kesehatan
www.bpjs-kesehatan.go.id
Apa yang Terjadi di Sekitar Kita?
Jika ada sanak-famili, tetangga, lingkungan anda yang terkena
serangan jantung/perlu masuk ICU/RS:
Berapa Rp harus ia siapkan?
Apakah ia punya dana tunai?
Apakah keluarga lain siap membantu?
Apakah majikan menanggung semua?
Apa yang harus kita perbuat?
Jika biaya perawatan mencapai Rp 50 juta, berapa banyak dari
saudara, jika tidak memiliki Jaminan kesehatan, yang sanggup bayar
ketika hal itu terjadi?
www.bpjs-kesehatan.go.id
PENGERTIAN ASURANSI KESEHATAN SOSIAL
Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) adalah jaminan
berupa perlindungan kesehatan agar peserta
memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan &
perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar
kesehatan yg diberikan kepada setiap orang yg telah
membayar iuran/ iurannya dibayar oleh Pemerintah
www.bpjs-kesehatan.go.id
Kepesertaan
Bersifat
Wajib
Portabi
litas
Keterbukaan,
Kehati-hatian,
akuntabilitas,
Efisiensi,
Efektivitas
Nirlaba
Kegotong
Royongan
Dana
Amanat
Pengelolaan
dana untuk
peserta
www.bpjs-kesehatan.go.id
PERBEDAAN ASURANSI SOSIAL & KOMERSIAL
Sosial
Kepesertaan
Wajib bagi
seluruh (100%)
penduduk
Komersial
Kepesertaan
Sukarela
Non Profit
Profit
Manfaat
Komprehensif
Manfaat sesuai
dgn premi yg
dibayarkan
www.bpjs-kesehatan.go.id
PELAKSANAAN JKN
BPJS Kesehatan
Peran & Fungsi
Kementerian Kesehatan
Regulasi (stdrisasi) Kualitas
Yankes, Obat, Alkes
REGULATOR
Regulasi Tarif Pelayanan
Kesehatan, dan Co-sharing
Memberi Pelayanan
Peserta JK
Mencari Pelayanan
Sistem Rujukan
Fasilitas
Kesehatan
Penanganan Program
Public Health & Goods
Penanganan Kes DTPK, dll
Mekanisme Kontrol - Monitor
Regulasi Sistem Pelayanan
Kesehatan (rujukan, dll)
www.bpjs-kesehatan.go.id
Menyelenggarakan
program Jamsos:
• BPJS Kesehatan
menyelenggarakan JK
Tugas
Fungsi
FUNGSI & TUGAS BPJS KESEHATAN
 Melakukan dan/atau menerima
pendaftaran Peserta
 Memungut dan mengumpulkan iuran
dari Peserta dan Pemberi Kerja
 Menerima Bantuan Iuran dari
Pemerintah
 Mengelola Dana Jaminan Sosial untuk
kepentingan Peserta
 Mengumpulkan dan mengelola data
Peserta program jaminan sosial
 Membayar manfaat dan/atau
membiayai pelayanan kesehatan sesuai
dengan ketentuan program jaminan
sosial ; dan
 Memberikan informasi mengenai
penyelenggaraan program jaminan
sosial kepada Peserta dan masyarakat
www.bpjs-kesehatan.go.id
AGENDA
Profil BPJS Kesehatan KCU Surabaya
www.bpjs-kesehatan.go.id
PROFIL BPJS KESEHATAN
CABANG UTAMA SURABAYA
•
•
•
•
Wilayah kerja : Surabaya, Sidoarjo, Gresik
Kantor Operasional : Sidoarjo dan Gresik
Liaison Office : Gresik
BPJS Center : Di setiap RS terutama RSUD
www.bpjs-kesehatan.go.id
WILAYAH KERJA
BPJS KESEHATAN CABANG UTAMA SURABAYA
www.bpjs-kesehatan.go.id
KLOK, LO DAN BPJS CENTER
www.bpjs-kesehatan.go.id
AGENDA
Kepesertaan
www.bpjs-kesehatan.go.id
DATA KEPESERTAAN BPJS KESEHATAN PER KABUPATEN/KOTA
KANTOR CABANG UTAMA SURABAYA
31 MARET 2014
No
Kepesertaan
Surabaya
Sidoarjo
Gresik
Jumlah
1
Askes
253.183
186.418
48.313
487.914
2
TNI
77.373
6.511
1.413
85.297
3
POLRI
6.203
1.813
2.173
10.189
4
Jamkesmas
387.396
401.819
394.293
1.183.508
5
Badan Usaha
357.933
186.416
117.337
661.686
6
Mandiri
32.468
15.046
6.502
54.016
Jumlah
1.114.556
798.023
570.031
2.482.610
www.bpjs-kesehatan.go.id
PROSEDUR PENDAFTARAN PESERTA
www.bpjs-kesehatan.go.id
Tempat Pendaftaran peserta
1. Melalui Jaringan Kantor BPJS Kesehatan
2. Melalui web BPJS Kesehatan
www.bpjs-kesehatan.go.id
3. Melalui Pihak Ketiga (Chanel perbankan)
Bank Mandiri (Mandiri Pemuda), Bank BNI dan Bank BRI
(bulan Mei, semua unit BRI sudah bisa menerima
pendaftaran peserta mandiri)
19
www.bpjs-kesehatan.go.id
Aplikasi Pendaftaran di Kantor BPJS Kesehatan
(sudah link dengan Dukcapil)
Askes Copyright : Do not quote
without permission
20
www.bpjs-kesehatan.go.id
Aplikasi Pendaftaran melalui WEB
Askes Copyright : Do not quote
without permission
Klick Holocentric21
www.bpjs-kesehatan.go.id
Masa Transisi
1. Pemanfaatan pelayanan menggunakan Kartu
existing
2. Pencetakan kartu dilaksanakan oleh Kantor
Cabang, Askes Kab/Kota
www.bpjs-kesehatan.go.id
Identitas Peserta
www.bpjs-kesehatan.go.id
Besaran Iuran Anggota Keluarga Lainnya
a. Iuran peserta penerima upah (PPU) sebesar 4 % (iuran pemberi kerja) dan
0,5 % (pekerja)
b. Keluarga tambahan dari PPU terdiri dari anak ke 4 dan seterusnya, ayah, ibu
dan mertua, besaran iuran sebesar 1% dari gaji atau upah (Gaji atau Upah
Pokok dan Tunjangan Tetap – pasal 16C, 16E dan 16H PerPres 111 2013)
c. Peserta tambahan lainya dari PPU seperti keponakan, kerabat lain, asisten
rumah tangga dan lainnya, ditetapkan sesuai dengan manfaat yang dipilih :
1) Kelas III sebesar Rp.25.500,- per orang per bulan.
2) Kelas II sebesar Rp.42.500,- per orang per bulan.
3) Kelas I sebesar Rp.59.500,- per orang per bulan
www.bpjs-kesehatan.go.id
Pendaftaran peserta mandiri
www.bpjs-kesehatan.go.id
ROAD SHOW BPJS
www.bpjs-kesehatan.go.id
BANK MOBILE
www.bpjs-kesehatan.go.id
AGENDA
Pelayanan Kesehatan
www.bpjs-kesehatan.go.id
www.bpjs-kesehatan.go.id
KESEPAHAMAN DG PKFI DAN ADINKES
www.bpjs-kesehatan.go.id
www.bpjs-kesehatan.go.id
KESEPAKATAN DG PERSI &
DINKES PROPINSI
DATA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT
PERTAMA (FKTP)
No
Faskes
Surabaya
Sidoarjo
Gresik
Jumlah
1.
Puskesmas
62
26
32
120
2.
Dokter Umum
32
30
7
69
3.
Dokter Gigi
6
13
2
21
4.
Klinik
43
36
23
102
5.
Faskes I TNI
29
6
2
36
6.
Faskes I Polri
5
1
1
7
7.
Apotik Rubal
17
12
3
32
8.
Optik
14
6
4
24
9.
PMI
1
1
1
3
10. Laboratorium
8
3
1
12
Jumlah
215
128
74
417
www.bpjs-kesehatan.go.id
ANALISA KEBUTUHAN FKTP
KAB/KOTA
JUMLAH
PENDUDUK
JUMLAH
PESERTA
JUMLAH
FASKES I
KEKURANGAN
FASKES
SURABAYA
3.125.576
1.114.556
171
142
GRESIK
1.307.995
570.031
65
66
SIDOARJO
2.084.281
798.023
99
109
6.517.852
2.482.610
356
426
TOTAL
www.bpjs-kesehatan.go.id
Tata Laksana Pelayanan Primer
No
1
Item
Gatekeeper
Saat Ini
1. Dok Keluarga
2. Puskesmas
BPJS
1.
2.
3.
4.
Dokter praktek (perorangan/ bersama)
Klinik Pratama
Puskesmas
Faskes milik TNI dan Polri
5. Bidan/Perawat untuk daerah yang tidak memiliki
tenaga dokter
2
Kompetensi
Tidak ditentukan
3
Jejaring
Tidak diwajibkan
Faskes Primer
• Kompetensi yang wajib:
Standar kompetensi dokter umum sesuai
dengan Perkonsil tentang SKDI
• Kompetensi tambahan:
1. Standar Kompetensi Dokter Keluarga
2. Advance Trauma Life Support (ATLS)
3. Advance Cardiac Life Support (ACLS)
4. Sertifikat Keahlian Medis Endokrin
5. Pelatihan Kesehatan Kerja
6. Sertifikat Pelatihan Kesehatan Lainnya
Diwajibkan. Menjadi syarat waktu mengajukan
kerjasama
www.bpjs-kesehatan.go.id
Lanjutan..
No
Item
Saat Ini
BPJS
4
Mekanisme
pelayanan
Belum
ditentukan
5
Pemantauan
pelaksanaan
fungsi
Belum dipantau Dipastikan faskes primer menjalankan fungsi
pelayanan primer, yaitu :
1. First Contact (kontak pertama)
2. Continuity (Kontinuitas pelayanan)
3. Comprehensiveness (komprehensif)
4. Coordination (Dokter sbg “Care Manager”)
pelayanan
primer
6
Model
Pembayaran
7
Monitoring dan
evaluasi
Panduan Praktik Klinis/Panduan Nasional
Pelayanan Kedokteran (Evidence Based)
Kapitasi
Laporan
Manual
Pay for Performance (Kapitasi dengan
mekanisme withold sesuai performa)
SIM Dokkel yang terintegrasi dengan Faskes
rujukan
www.bpjs-kesehatan.go.id
Lanjutan..
No
Item
7
Indikator performa
Saat Ini
• Angka Rujukan
• Angka Kunjungan
BPJS
1. Functional indicator:
First Contact, Kontinuitas,
Komprehensif dan Koordinasi
2. Clinical indicator
a. Luaran kesehatan peserta
b. Kepatuhan terhadap
panduan klinis
3. Financial indicator:
Angka Rujukan
9
Besaran Kapitasi
Besaran fokus pada
aspek kelengkapan
sarana
Besaran fokus pada besaran
kapitasi dasar dan di-adjust
dengan Community Rating by
Class (CRC: sex dan umur)
10
Audit Medis
Tidak dilakukan
Dilakukan oleh Tim Kendali Mutu
pelayanan kesehatan BPJS
Kesehatan
www.bpjs-kesehatan.go.id
4 Fungsi pokok pelayanan primer
First Contact (Kontak pertama)
Faskes Tk. I merupakan tempat pertama yang dikunjungi peserta setiap
kali mendapat masalah kesehatan
Continuity (Kontinuitas pelayanan)
Hubungan Faskes Tk. I dengan peserta dapat berlangsung dengan
kontinyu sehingga penanganan penyakit dapat berjalan optimal
Comprehensiveness (Komprehensif)
Faskes Tk. I memberikan pelayanan yang komprehensif terutama untuk
pelayanan promotif dan preventif
Coordination (Koordinasi) / Dokkel sebagai “Care Manager”
Faskes Tk. I berperan sebagai koordinator pelayanan bagi peserta untuk
mendapatkan pelayanan sesuai kebutuhannya
PPK I sebagai
GateKeeper
(Starfield B, 1998)
www.bpjs-kesehatan.go.id
SISTEM PEMBAYARAN KAPITASI
APA DASARNYA?
PERPRES 12/2013 PASAL 39 (1)
BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama secara praupaya berdasarkan kapitasi atas jumlah Peserta yang terdaftar
di Fasilitas Kesehatan tingkat pertama.
BERAPA BESARANNYA?
PERMENKES 69/2013 LAMPIRAN I
Puskesmas
: Rp 3.000 – Rp 6.000
RS. Pratama, Klinik Pratama, Praktik Dokter dan Faskes yang setara : Rp 8.000 – Rp 10.000
Praktik Dokter Gigi
: Rp 2.000
BAGAIMANA PENENTUAN BESARAN KAPITASI DI FKTP?
 BERDASARKAN KESEPAKATAN DENGAN ASOSIASI FASKES (ADINKES DAN PKFI) SESUAI
KEPMENKES 455 TAHUN 2013
 BERDASARKAN HASIL KREDENSIALING KETERSEDIAAN DOKTER UMUM DAN DOKTER
GIGI DI FKTP
www.bpjs-kesehatan.go.id
SISTEM PEMBAYARAN KAPITASI
KAPAN DIBAYAR?
Sistem pembayaran dimana biaya pelayanan kesehatan dibayar sebelum
pelayanan kesehatan diberikan, paling lambat tanggal 15 bulan berjalan.
BERAPA DIBAYAR?
 Dibayar berdasarkan jumlah peserta terdaftar per bulan
 Tidak dibayar berdasarkan jumlah peserta yang sakit
CONTOH:
 Puskesmas Madantika memiliki peserta JKN yang terdaftar sebanyak
10.000 orang.
 Besaran kapitasi Puskesmas Madantika adalah Rp 6.000,- per jiwa.
 Jumlah kunjungan di Puskemas Madantika sebanyak 500 orang/bulan
 Kapitasi yang dibayarkan kepada Puskesmas Madantika adalah
= jumlah peserta x besaran kapitasi
= 10.000 orang x Rp 6.000,= Rp 60.000.000
 Kapitasi dibayarkan tanpa memperhitungkan banyaknya kunjungan
www.bpjs-kesehatan.go.id
TIM PENENTU BESARAN KAPITASI
KEMENKES
OUTPUT:
BPJSK
4 PILAR
TIM
KAPITASI
ORGANISASI
PROFESI
BESARAN KAPITASI
SESUAI
PERMENKES
69/2013
AKADEMISI
www.bpjs-kesehatan.go.id
MENGAPA KAPITASI?
 MEMBERIKAN KEPASTIAN ANGGARAN KEPADA FKTP
 MENDORONG FKTP UNTUK MELAKUKAN UPAYA
PROMOTIF PREVENTIF SEHINGGA TARAF KESEHATAN
PESERTA MENINGKAT
 MENDORONG FKTP UNTUK MEMBERIKAN PELAYANAN
KESEHATAN YANG EFEKTIF DAN EFISIEN
www.bpjs-kesehatan.go.id
PERBEDAAN KAPITASI DENGAN TARIF PADA PASIEN
UMUM (FEE FOR SERVICE)
TARIF FEE FOR SERVICE
KAPITASI
 BESARANNYA DITENTUKAN
BERDASARKAN SUMBER DAYA
YANG DIPAKAI PER
TINDAKAN/PENANGANAN.
Contoh tarif pemeriksaan GDS Rp
10,000 terdiri dari harga reagen
Rp 5.000, jasa medis Rp 2.500,
biaya sarana Rp 2.000 dan
administrasi Rp 500,-.
 DIBAYARKAN SETELAH FKTP
MEMBERIKAN PELAYANAN
 HANYA DIBAYARKAN JIKA PASIEN
MENDAPATKAN PELAYANAN.
 BESARANNYA DITENTUKAN
BERDASARKAN SUMBER DAYA
YANG DIPAKAI PER
TINDAKAN/PELAYANAN DAN
DISESUAIKAN DENGAN ANGKA
PEMANFAATAN (UTILISASI) (DARI
DATA SURVEY NASIONAL)
 DIBAYARKAN SEBELUM FKTP
MEMBERIKAN PELAYANAN
(PRAUPAYA)
 TETAP DIBAYARKAN WALAUPUN
TIDAK ADA KUNJUNGAN
(POPULASI SEHAT)
www.bpjs-kesehatan.go.id
IDENTITAS FASKES BPJS
www.bpjs-kesehatan.go.id
DATA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT
LANJUTAN
No
Faskes
Surabaya Sidoarjo
Gresik
Jumlah
1.
RS type A
2
-
-
2
2.
RS type B
4
1
1
6
3.
RS type C
16
5
3
24
4.
RS type D
2
2
3
7
5.
RS Khusus
3
1
-
4
6.
Klinik Utama
1
-
-
1
Jumlah
28
9
7
44
KETERANGAN :
RS PEMERINTAH 9 , RS SWASTA 25, RS TNI 7, RS POLRI 2
www.bpjs-kesehatan.go.id
SISTEM PEMBAYARAN FASKES LANJUTAN
INA CBG’s
Sistem casemix adalah suatu sistem yang
mengklasifikasikan episode penanganan
pasien untuk membentuk group-group
dimana tiap group memiliki kesamaan
1. katakteristik klinis
2. penggunaan sumber daya yang sama
45
www.bpjs-kesehatan.go.id
CASE-MIX
Karakter klinis antara lain:
Diagnosa utama
Diagnosa penyerta dan penyulit
Tingkat keparahan (severitas)
Adanya tindakan medis
Sumber daya antara lain:
Akomodasi, biaya listrik
Makanan
Obat dan bahan medis habis pakai
Penunjang diagnostik
Hal lain yang digunakan dalam penanganan pasien
www.bpjs-kesehatan.go.id
PEMBENTUK TARIF CASEMIX
COSTING
CODING
CLINICAL
PATHWAY
IT
www.bpjs-kesehatan.go.id
SISTEM RUJUKAN BERJENJANG
Kasus yang sudah
ditegakkan
diagnosis &
rencana terapinya,
merupakan
pelayanan
berulang dan
hanya tersedia di
fasker tersier
Tersier : pelayanan
kesehatan
subspesialis oleh
dokter subspesialis
Sekunder : pelayanan
kesehatan spesialistik oleh
dokter spesialis
Primer : pelayanan kesehatan dasar oleh
faskes tingkat pertama
www.bpjs-kesehatan.go.id
AGENDA
Sosialisasi
www.bpjs-kesehatan.go.id
Sosialisasi JKN-BPJS Kesehatan di lingkungan TNI
www.bpjs-kesehatan.go.id
Sosialisasi JKN-BPJS Kesehatan kepada Peserta
www.bpjs-kesehatan.go.id
Sosialisasi JKN-BPJS Kesehatan di lingkungan MUSPIDA
www.bpjs-kesehatan.go.id
Koordinasi sinergi BPJS dengan Faskes Pertama
www.bpjs-kesehatan.go.id
Koordinasi sinergi BPJS dengan Faskes Lanjutan
www.bpjs-kesehatan.go.id
AGENDA
Hambatan & Harapan
www.bpjs-kesehatan.go.id
Kondisi Saat Ini
Faskes
Pertama
• Pemanfaatan dana kapitasi yg belum
optimal
• Aplikasi P-care belum dimanfaatkan secara
maksimal
• Belum ada panduan klinis untuk
penatalaksanaan 144 Dx yang harus selesai
di FKTP
• Ratio rujukan di beberapa FKTP masih
tinggi
• Jumlah dokter di beberapa Puskesmas
hanya 1 dan ada yang belum mempunyai
dokter gigi
• Belum semua FKTP membuat jejaring,
khususnya jejaring bidan
www.bpjs-kesehatan.go.id
Kondisi Saat Ini
Faskes
Rujukan (RS)
• Belum semua pihak memiliki
pemahanan yang sama
tentang Ina Cbg’s
• Kesiapan RSutk risk sharing
masih rendah
• Kapasitas ruangan belum
memadai
• Standardisasi RS sesuai tipe
(SDM, SDS)
• Besaran tarif Ina Cbg’s per
type RS
www.bpjs-kesehatan.go.id
Tantangan
&
Harapan
• Standarisasi Faskes (sarana,
prasarana, SDM)
• Optimalisasi peran dan komitmen
semua elemen terkait
pelaksanaan JKN
• Optimalisasi peran FKTP sbg Gate
Keeper
• Dukungan SDS dan SDM dari
pemerintah thd Puskesmas dan
RS
• Optimalisasi fungsi pengawasan
thd pelaksanaan JKN
www.bpjs-kesehatan.go.id
AGENDA
Informasi & Penanganan Keluhan
www.bpjs-kesehatan.go.id
INFORMASI DAN KELUHAN
1.
2.
1.
2.
3.
4.
Hallo BPJS Kesehatan : (021) 500 400
Hotline Service Kantor Cabang :
Layanan Kepesertaan & Pemasaran : 085 852 477 830
Layanan Primer : 085 852 477 831
Layanan Rujukan : 085 852 477 832
Layanan informasi (>21.00) : 081 331 819 776
email korporat/KC : [email protected]
SMS Gateway : 08113699977
Format : Noka XXXXXXXXXXXXX
Alamat Kantor Cabang : Jl. Dharmahusada Indah No. 2 Surabaya
No Telp kantor cabang : 031-5947747
www.bpjs-kesehatan.go.id
HALLO BPJS KESEHATAN
Telepon Reguler/Fixed Line :
langsung tekan 500 400
Telepon Seluler 021- 500
400
Setiap hari kerja (Senin s.d
Jumat) pukul 08.00 s.d 22.00
WIB
PT. Askes (Persero)
www.bpjs-kesehatan.go.id
UNIT PENGADUAN
www.bpjs-kesehatan.go.id
JKN..... Wujudkan Gotong Royong untuk Generasi yang Lebih Baik
www.bpjs-kesehatan.go.id