Transcript скачать

Хронические
неспецифические
заболевания легких
Причины смертности
Сердечно-сосудистые
заболевания
II. Онкологические заболевания
III. Цереброваскулярные болезни
IV. Хр. обструктивные поражения
легких
I.
Заболевания, связанные
с хр. ограничением скорости
воздушного потока
Хр. бронхит
Эмфизема
ХОБЛ
Бронхиальная астма
Ключевые положения
ХОБЛ - заболевания,
характеризующиеся ограничением
скорости воздушного потока, которое
обратимо не полностью. Ограничение
скорости воздушного потока является
прогрессирующим и связано с
патологическим воспалительным
ответом легких на патогенные
частицы или газы.
Механизмы, лежащие в
основе обструкции бронхов
при ХОБЛ
Воспаление
Болезнь
мелких
бронхов
Деструкция
паренхимы
Ограничение скорости воздушного потока
Хр. воспаление
Ремоделирование
и сужение
дыхательных
путей
Деструкция легочной
паренхимы
Нарушение
прикрепления
альвеол к мелким
бронхам
Уменьшение
эластической тяги
легких
Уменьшение способности дыхательных путей
оставаться открытыми во время выдоха
Симптомы ХОБЛ
Кашель
Продукция мокроты
Одышка при физической нагрузке
Хронический бронхит
- Распространенное,
длительно
текущее,
рецидивирующее воспаление, преимущественно,
средних и мелких бронхов, с поражением всех
слоев бронхиальной стенки, с возможным
распространением на паренхиму и легочный
интерстиций.
-Периоды обострения чередуются с ремиссиями.
-Процесс заканчивается деформацией, рубцовым
стенозом и расширением бронхов.
Формы хронического
бронхита
Простой
(необструктивный)
хронический бронхит
Хронический
обструктивный
бронхит (ХОБ), по «МКБ – 10»,
относится к хр. обструктивным
болезням легких (ХОБЛ).
Хр. необструктивный
бронхит
сравнительно
благоприятное
течение и исход болезни
характеризуется
откашливанием
мокроты не менее 3 месяцев подряд
в течении более 2 лет
отсутствие
бронхиальной
обструкции и легочно - сердечной
недостаточности.
Хр. обструктивный
бронхит, бронхиолиты
Респираторные, констриктивные,
облитерирующие, опасные и тяжелые
поражения респираторного тракта с
особыми
иммунологическими
характеристиками.
Классификация
Первичный
Вторичный
(осложнение
инфекционных,
профессиональных
заболеваний)
Специфический
(туберкулезный)
Неспецифический
Выделяют:
диффузный ХБ, который обычно не
приводит
к
образованию
бронхоэктазов,
ограниченный, при котором чаще
развиваются бронхоэктазы.
Выраженный ХБ обозначают
термином «деформирующий».
Формы хронического
бронхита
1. Простой неосложненный хр. бронхит,
протекающий
с
выделением
слизистой мокроты, без нарушения
вентиляции.
2. Гнойный
хронический
бронхит,
проявляющийся выделением гнойной
мокроты постоянно или в фазу
обострения заболевания.
Формы хронического
бронхита
Обструктивный
хр.
бронхит,
сопровождающийся
стойкими
обструктивными
нарушениями
вентиляции.
4. Гнойно-обструктивный хр. бронхит,
при котором признаки гнойного
воспаления бронхиального дерева
сочетаются
с
вентиляционными
нарушениями обструктивного типа.
3.
Строение слизистой
бронха
Многорядный мерцательный призматический эпителий
(реснитчатые, бокаловидные, промежуточные, базальные клетки).
Трубчато - ацинозные смешанные железы
Стадии развития ХОБ
1. Нарушение мукоцилиарного
2.
3.
4.
5.
клиренса (очищения бронхов);
колонизация микроорганизмами
и развитие хр. воспаления;
обратимая обструкция;
необратимая обструкция;
формирование осложнений.
Клинические
проявления
(данные анамнеза, объективного
обследования, бронхоскопии)
Зависят от фазы течения болезни
(обратимая, необратимая)
степени тяжести
(легкая, средняя, тяжелая).
Клинические проявления
При простом поверхностном
бронхите – кашель с вязкой слизистогнойной мокротой
При обструктивном бронхите
доминирует одышка (бронхоспазм)
Респираторная и легочно-сердечная
недостаточность
Клинические
проявления
Одышка
дыхательная недостаточность
снижение толерантности к
физической нагрузке
уменьшение объема форсированного
выдоха за первую секунду при
функциональном исследовании.
Лучевая диагностика
довоспалительной
стадии
Радионуклидная
оценка
мукоцилиарного
клиренса
(аэрозольное сканирование легких)
Инспираторно-экспираторная
КТ
высокого разрешения.
Рентгендиагностика
Сужение просвета мелких бронхов
(«фамильная черта»)
Увеличение объема легких.
Центрилобулярная эмфизема
Диффузная эмфизема
Легочная гипертензия
Эмфизема легких
Хр. воспаление приводит к
повреждению и
разрушению стенок
альвеол и образованию
крупных воздушных
полостей.
В результате
деструктивных процессов
снижается эластическая
отдача альвеол в фазу
выдоха.
Разрушение эластических
растяжек, обеспечивающих
поддержание просвета
респираторных бронхиол,
вызывает их
респираторный коллапс.
Дифф. эмфизема
Низкое положение диафрагмы (до переднего
конца 7-8–го ребер), увеличение
переднезаднего размера грудной клетки.
Уплощение диафрагмы, в особенности ее
самой функционально значимой части –
заднего ската.
Увеличение реберно-диафрагмальных углов,
ослабление подвижности диафрагмы.
При рентгеноскопии отчетливо уменьшена
разница в площади легочных полей между
вдохом и выдохом.
Диффузная эмфизема
Диффузная эмфизема
Выстояние кпереди грудины, расширение более 3-4 см
позадигрудинного пространства на боковой рентгенограмме,
увеличению межреберных промежутков
Центрилобулярная
эмфизема
Артериальная легочная
гипертензия
Несоответствие между расширением крупных ветвей
ЛА и малым диаметром периферических сосудов
( симптом «скачка калибра»).
Увеличение ЛЛА более 26-27 мм и ПЛА более 16-17
мм.
Из-за эмфиземы крупные и средние артерии
выпрямлены, и углы ветвления периферических
сосудов увеличены.
Тень средостения и в особенности сердца уменьшена
(редукция сети мелких сосудов и уменьшение
кровенаполнения полостей сердца)
Артериальная легочная
гипертензия
Артериальная легочная
гипертензия
Диффузная эмфизема
легких
Врожденная (<1%)
связана с дефицитом
протеаз
и
ингибитором протеаз,
в частности альфа-1антитрипсина.
Буллезная
Врожденная эмфизема
легких (панлобулярная,
парасептальная)
Множественные
мелкие воздушные
полости с тонкими
стенками
расположены
вдоль
реберной
плевры
Буллезная эмфизема
Буллезная эмфизема
Буллезная эмфизема
Рентген и КТ диагностика
ХОБ
Симптом утолщения стенок бронхов в форме
почти параллельно расположенных теневых
полосок (симптом «трамвайных рельсов»,
«тубулярных теней»), между которыми
вырисовывается просвет бронха. Каждая
полоска представляет собой суммарную тень
стенки бронха и перибронхиального склероза.
Стенки более мелких бронхов часто плохо
улавливаются на рентгенограммах, можно
заметить узкие, разделяющиеся в дистальном
направлении просветы.
При ортоградном расположении бронха по
отношению к пленке стенки его обусловливают
тень в виде кольца.
Рентген и КТ
диагностика ХОБ
С. «трамвайных рельсов» (обозначен
стрелками)
Рентген и КТ диагностика
ХОБ
Перестройка структуры легочного рисунка в виде
его усиления и деформации, сетчатый характер
обусловлен увеличением объема ретикулярной
ткани в стенках мелких бронхов и бронхиол.
В финальной стадии преобладает дезорганизация
легочного рисунка вплоть до возникновения
крупной ячеистости («сотовости»).
На N рентгенограммах в легочных полях
чередуются участки с большим количеством
сосудистых теней и относительно
малососудистые зоны, при фиброзе
интерстициальной ткани малососудистые области
не прослеживаются.
Перестройка структура
лег. рисунка
Бронхография
Выпрямление и удлинение крупных и
средних бронхов,
увеличение углов их расхождения,
обеднение бронхиального дерева,
задержка КВ в бронхах,
неравномерность просвета бронхов,
плохое заполнение мелких ветвей.
Бронхография
обеднение рисунка бронхиального дерева,
выпрямление и удлинение крупных и средних бронхов,
плохое заполнение мелких ветвей.
Бронхография
деформирующий
бронхит
хронический
бронхит
Инспираторноэкспираторная КТ
Количественная
оценка
эмфиземы (N- -650 -850 ед.Н)
Возможность судить о степени
вздутия любого участка легкого.
Вычисление
индекса
региональной вентиляции.
Инспираторноэкспираторная КТ
Выявление
перибронхиальных
инфильтратов.
Наличие
бронхобронхиолоэктазов.
Сужение сосудов
олигемии.
в
и
участках
Инспираторная и
экспираторная КТ
экспираторная КТ
облитерирующий бронхиолит с БЭ
(инспираторная КТ)
Сцинтиграфия
(с
макроагрегатом альбумина или микросферами
альбумина, меченными 99mТс)
Изучение легочного кровотока
Характеристика состояния
капиллярного русла легких
Методы лечения
Консервативные
воздействия
(муколитики,
бронхолитическая
терапия,
бетаантагонисты,
противоинфекционные
средства)
Хирургические
вмешательства
(буллэктомия,
редукция легочных
объемов,
трансплантация легкого).
Обструктивный бронхит – медленно
развивающаяся болезнь (хранение
архива в целях ретроспективного
анализа развития заболевания и
своевременного выявления
возможных осложнений
(пневмонических вспышек,
абсцедирования, ТЭВЛА, прободного
пневмоторакса и пр.).
БРОНХОЭКТАЗЫ
Бронхоэктазы
Патологическое,
в
основном
необратимое, расширение бронхов,
превышающее просвет нормального
бронха в 2 раза и более.
Изменения распространяются на
перибронхиальную
и
респираторную ткань.
Клинические
проявления
(при выраженных морфологических
изменениях бронхиального дерева)
Рецидивирующие
процессы.
Отхождение
кровохарканье.
воспалительные
мокроты
и
БЭБ
Приобретенное
хр.
заболевание,
характеризующееся стойким необратимым
регионарным расширением бронхов с
наличием в них нагноительного процесса.
Необходимо отличать от вторичных
бронхоэктазов, развивающихся как
осложнение других патологических
процессов.
Морфологическая
основа БЭБ
Сужение мелких бронхов вследствие
развития в них бронхиолита.
Повышение трансмурального давления и
растяжение стенок бронхов.
Генетическая
неполноценность
бронхиального дерева (врожденная или
приобретенная слабость стенки).
Вторичные
бронхоэктазы
Осложнение других патологических
процессов (хр. абсцессы, фибрознокавернозный и цирротический туберкулез
легких).
При частичной обтурации крупного бронха
опухолью, инородным телом, рубцом или
сдавлением его извне увеличенными
л/узлами. (ателектатические).
Первичные
бронхоэктазы
Развиваются в раннем детском возрасте
Левое легкое поражается в 1,5-2 раза чаще,
у трети больных процесс является
двухсторонним.
Наиболее частая локализация – базальные
сегменты нижних долей, особенно слева,
средняя доля и язычковые сегменты.
Методы исследования
Рентгенография,
томография,
бронхография
КТ – основной метод в настоящее
время !
Формы бронхоэктазов
цилиндрические
веретенообразные (варикозные)
мешотчатые
смешанные
Прямые
рентгенпризнаки
Расширенные бронхи в продольном
сечении изображаются в виде толстых
параллельных линий (с «трамвайных
рельсов»), в поперечном сечении – в
виде
ячеек
кольцевидной
формы
диаметром 3-7 мм.
При значительном расширении бронхи
имеют вид тонкостенных полостей
округлой или овальной формы.
Прямые
рентгенпризнаки
Уменьшение
размеров
доли
или
сегмента,
сближение
просветов
бронхов,
утолщение из стенок,
обеднение легочного рисунка в соседних
полях,
смещение средостения и диафрагмы в
пораженную сторону,
деформация контура диафрагмы.
Косвенные признаки
Утолщение или неровность стенок
бронхов,
наличие мукоцеле, т.е. расширенных
бронхов,
заполненных
бронхиальным секретом.
Локализация
Чаще поражается нижняя доля
слева.
При поражении н/доли слева в
процесс часто вовлекаются бронхи
язычка,
при поражении бронхов средней
доли
–
базально-передний
и
базально-медиальный бронхи.
Локализация
Иногда бронхоэктазы имеются с
обеих сторон, но чаще с одной
стороны -бронхоэктазы, с другой –
деформирующий бронхит.
Нередко наблюдается хр. деф.
бронхит
в
верхней
доле,
бронхоэктазы - в нижней.
Поражение нижней
доли слева
Более низкое расположение левого
корня,
компенсаторная эмфизема в\доли,
смещение тени сердца влево, с
расширением легочного поля справа,
сужением межреберий слева,
Поражение нижней
доли слева
смещение главной м/долевой плевры
книзу и кзади,
затемнение треугольной формы
самой нижней доли, у части
больных эта тень неоднородная.
Поражение средней
доли
Поражение верхней
доли
Мешотчатые
и
кистовидные
бронхоэктазы
в
виде
множественных
округлых
или
овальных полостей с тонкими
стенками, расположенные длинной
осью по ходу бронхов, на фоне
склеротически измененной легочной
ткани.
БЭБ
КТ - картина
Расширение просвета бронха (увеличение
диаметра бронха по отношению к прилежащей
артерии)
Отсутствие уменьшения диаметра бронха к
периферии
Видимость просветов бронхов в кортикальных
отделах
КТ - картина
Бронхоэктазы локализуются в центре легочных
полей.
Исключение составляют ателектатические
бронхоэктазы, при которых безвоздушная доля
смещена и прилежит к средостению.
КТ - картина
Форма
цилиндрических
бронхоэктазов
в
продольном
сечении
представляет
две
параллельные
линии,
между
которыми располагается полоска
воздуха, в поперечном сечении –
форма кольцевидная.
КТ - картина
Мешотчатые бронхоэктазы имеют
вид
тонкостенных
полостей.
Измененные бронхи м.б. заполнены
воздухом или содержат жидкость.
Видимость расширенных бронхов
вдоль
костальной
или
медиастинальной плевры.
Косвенные КТ
признаки
Утолщение или неровность стенок бронхов
Неравномерная воздушность легочной ткани в
зоне БЭ в виде:
-участков мозаичной плотности при
инспираторной КТ
- зон клапанного вздутия (при
экспираторной КТ
Косвенные КТ
признаки
При заполнении
расширенных
бронхов
жидкостью
видны
трубчатые или веретенообразные
структуры с четкими, выпуклыми
контурами
мягкотканой
или
жидкостной плотности в проекции
соответствующих бронхов.
Цилиндрические
бронхоэктазы
В центральной части верхней доли правого легкого
отчетливо видны расширенные просветы бронхов, с
утолщенными стенками, рядом с которыми располагаются
нормального диаметра артериальные сосуды.
Мешотчатые и
веретенообразные
бронхоэктазы
Бронхоэктазы
Бронхоэктазы
Цилиндрические
бронхоэктазы
КТ. Бронхоэктазы в 6-м сегменте нижней доли левого
легкого в сочетании с буллезным вздутием легочной
ткани.
Бронхоэктатическая болезнь
Бронхоэктатическая болезнь
Мешковидное расширение и сближение концевых отделов бронхов
базальных сегментов н/доли левого легкого
Мешотчатые
бронхоэктазы
Смешанные
бронхоэктазы
Бронхоэктазы
Посттуберкулезный пневмосклероз
верхней доли правого легкого
Цилиндрические бронхоэктазы при ХОБЛ
(обструктивный компонент)
инспираторная КТ
экспираторная КТ
Мешотчатые бронхоэктазы
с выраженной одышкой
(возраст 26 лет)
инспираторная КТ
экспираторная КТ
Истинные
бронхиальные кисты
верхней доли слева
Информативность
бронхографии
в
бронхоэктазов равна.
КТ
и
диагностике
Чувствительность КТ в выявлении
бронхоэктазов составляет 93-98%.
Преимущества КТ
Более точное выявление расширения
мелких
внутридольковых
бронхов
(бронхиолоэктазы).
Более
объективная
оценка
распространенности
и
локализации
бронхоэктазов.
Отсутствие
необходимости
контрастирования бронхиального дерева.
Особенности
проведения методики
Применение высокоразрешающей КТ.
СКТ при величине коллимации 3 мм,
шаге
спирали
1,5
и
интервале
реконструкции 2 мм.
Использовать наклон гентри на 20 гр.
краниально для детальной оценки
цилиндрических бронхоэктазов.
Диф. диагностика
Мелкие кисты при гистиоцитозе и
пневмоцистной пневмонии.
Полости распада в опухолевых
узлах при бронхиолоальвеолярном
раке и гематогенных метастазах.
Кистозная гипоплазия.
Кистозная гипоплазия
легкого
(поликистоз, кистозная болезнь легких,
врожденная БЭБ и др.)
Порок развития легкого или его части,
обусловленный
антенатальным
недоразвитием
легочной
паренхимы,
сосудов,
бронхов
дистальнее
субсегментарных бронхов.
Кистозная гипоплазия
нижней доли левого
легкого
Гипоплазия нижней
доли левого легкого
Гипоплазия
левого легкого