Transcript скачать

Лихорадки неясного
генеза в детском возрасте
Лихорадка является одним из
наиболее частых проявлений как
инфекционных, так и
неинфекционных заболеваний. В то
же время лихорадочный синдром в
диагностическом плане достаточно
часто является загадочной и
интригующей проблемой.
Историческая справка
Термин «лихорадка» возник в глубокой
древности, так как разнообразные
заболевания , сопровождающиеся жаром,
в то время обозначались как
«лихорадка», т.е. «лихорадка» и
лихорадочная болезнь совпадали. Это
дошло и до наших дней – «ревматическая
лихорадка», «лихорадка Ку» и др.
Лихорадки по своей продолжительности и
характеру могут варьироваться от
кратковременной болезни до
жизнеугрожающих состояний. В первом случае
лихорадку, особенно на фоне острых
респираторных инфекций (ОРИ), следует
рассматривать как неспецифическую
защитно-приспособительную реакцию
организма в ответ на действие патогенных
агентов, в основном инфекционных, и
выражающуюся в перестройке процессов
терморегуляции, приводящей к
повышению температуры тела и
стимуляции естественной реактивности.
В тех случаях, когда повышение
температуры тела не связано с
терморегуляторными процессами,
как это имеет место при
перегревании, некоторых
метаболических нарушениях,
следует использовать термин –
«гипертермия».
Суточные колебания температуры у
0
здоровых детей составляют 0,5 – 1,0 С с
повышением в вечернее время. Согласно
указаниям В.К. Таточенко нормальные
колебания температуры при её
измерении в подмышечной впадине
0
составляют 36,5 – 37,5 С, максимальная
ректальная температура достигает в
0
среднем 37,5 С.
Критерии лихорадки:
0
Ректальная температура ≥ 38,0 С
0
Оральная температура - ≥ 37,6 С
Температура в подмышечной
0
впадине - ≥ 37,4 С
0
Тимпанальная - ≥ 37,6 С
Патогенез лихорадки
Механизм регуляции температуры тела
достаточно сложный. Постоянство
температуры регулируется нейронами,
располагающимися в передней области
гипоталамуса, обеспечивающих равновесие
между процессами теплопродукции и
теплоотдачи. Это равновесие нарушается при
лихорадке, так как центр терморегуляции
устанавливается на поддержание более
высокой, чем в норме, температуры тела.
Патогенез лихорадки
Перестройка терморегуляции происходит под
воздействием пирогенов как инфекционного,
так и эндогенного происхождения. В результате
чего происходит активация системы
моноцитов/макрофагов, которые
вырабатывают противовоспалительные
цитокины: интерлейкины ИЛ1, ИЛ2, ФНО.
Патогенез лихорадки
Пирогенны
Нейроны передней области гипоталамуса
Нарушение процессов теплопродукции и
теплоотдачи
Активация системы моноцитов/макрофагов
Выработка противовоспалительных цитокинов
(ИЛ1, ИЛ2, ФНО)
Усиление продукции простагландина Е2
Активация теплопродукции и подавление
теплоотдачи
ЛИХОРАДКА
Увеличение расхода энергии, воды, потребления
кислорода
В клинике различают «розовую» и
«белую» лихорадки:
 «розовая» лихорадка указывает на соответствие
процессов теплопродукции и теплоотдачи. Кожа при
этом розовая, теплая, влажная на ощупь. Обычно такая
лихорадка опасности для ребенка не представляет.
 При «белой» лихорадке кожные покровы бледные,
синюшные или с мраморным рисунком, часто
появляется «гусиная кожа», акроцианоз, холодные
конечности, т.е. во всех случаях имеет место
расстройства микроциркуляторного русла.
По степени повышения температуры
выделяют следующие виды лихорадок:
0
 аперексия - менее 36,0 С ;
0
 нормальная - 36,0 – 37,0 С;
0
 субфебрильная - 37,1 – 38,0 С;
0
 умеренно фебрильная - 38,1 – 39,0 С;
0
 высоко фебрильная – 39,1 – 41,0 С;
0
 гиперпирексическая – более 41,0 С
Типы температурной кривой:
 Постоянная (континуа) – суточные
0
колебания температуры не превышают 1,0 С;
 Послабляющая (ремитирующая) – суточные
колебания в пределах 1,0 – 2,0 0С без её
нормализации в течение суток;
 Перемежающая (интермитирующая) –
кратковременные подъемы температуры до
умеренно фебрильных цифр в сочетании с
правильно чередующимися периодами нормы;
 Неправильная (атипичная или
извращенная) – нарушение суточного ритма с
более высоким подъемом в утренние часы;
 Изнуряющая (гектическая) – это высоко
фебрильная температура с быстрым падением
до нормальных цифр, сопровождающаяся
профузными потами;
 Возвратная (рекуренс) – чередование высоко
лихорадочных приступов и безлихорадочных
периодов до нескольких дней.
В 1968 году впервые
А.В.Dechovinz, H.Z. Maffet ввели
понятие:
«Лихорадка неясного генеза – это
лихорадка продолжительностью более 2х недель, в течение которых невозможно
установить диагноз, даже при
обследовании ребенка в условиях
стационара».
Брязгунов Н.А.: «Лихорадкой неясного
генеза считается, если у больного
ребенка в течении по меньшей мере 3-х
недель сохраняется температура не ниже
38,3 0С, а причина не установлена дольше
1 недели в условиях стационара или 3-х в
условиях поликлиники, несмотря на
всестороннее диагностическое
обследование».
Руководство по медицине
(Р. Беркоу, Э.Дж. Флетчер):
«Лихорадка неясного генеза – это
повышение кожной и ректальной
0
температуры более 38,5 С по
крайней мере четырежды за период
не менее 2-х недель при
неустановленной причине».
Более чем у 50 % больных с ЛНГ
причиной является инфекционный
фактор, причем у половины из них в
роли возбудителя выступают
вирусы. В 85% случаев ЛНГ не
связана с редкими заболеваниями, и
причина ее может быть легко
установлена.
Причины неинфекционных
лихорадок многообразны:
 Центрального генеза (гипоксия, перинатальная





энцефалопатия, опухоли мозга);
Эндокринного генеза (гипертиреоз,
гипоталамический синдром, несахарный диабет);
Лекарственного генеза;
Психогенного генеза (неврозы, психические
расстройства);
Рефлекторного генеза (болевой синдром);
Резорбционного генеза (травматический шок,
гемолиз).
Диагностика
Первоначальные действия могут быть
сведены к суточному мониторингу
кожной и ректальной температуры с
целью определения типа температурной
кривой, проведения теста с
антипиретиком для предварительной,
хотя бы относительной,
дифференциации инфекционного и
неинфекционного генеза лихорадки.
Первым этапом верификации ЛНГ
является исключение или подтверждение
инфекционных заболеваний, таких как:
 генерализованная бактериальная
инфекция;
 системные вирусные заболевания;
 генерализованная кишечная инфекция;
 туберкулезная инфекция;
 грибковая инфекция;
 паразитарная инфекция и др.
Наиболее информативными
критериями лихорадок
бактериального генеза наряду с
определением возбудителя
9
являются лейкоцитоз > 15·10 ,
СРБ >70 мг/л, прокальцитонин
> 2 нг/л.
В круг дифференцируемых
заболеваний инфекционного
генеза следует включить и такие,
как болезнь кошачьих царапин,
болезнь Лайма, недостаточно
освещенных в доступной
литературе.
Последнее десятилетие
ознаменовалось тем, что у детей с
ЛНГ увеличилось количество
больных с ревматическими
заболеваниями,
онкогематологической патологией,
лекарственной лихорадкой.
Лихорадка как первичный симптом
наблюдается примерно у 80% больных
диффузными заболеваниями
соединительной ткани, такими как
ювенильный ревматоидный артрит,
системный васкулит, СКВ, склеродермия,
дерматомиозит. На их долю в группе ЛНГ
приходится до 20 %.
Наиболее частыми клиническими
проявлениями в этой группе больных могут
быть:
 Артралгии и полиартриты;
 Абдоминальные боли;
 Сыпи разнообразного характера;
 Лимфаденопатии и гепатомегалия;
 Полисерозиты;
 Миопатии.
У 75% детей этой группы наиболее
информативными лабораторными
показателями являются:
Повышенная СОЭ
Диспротеинемия
Положительный СРБ
Иммунологические исследования с
определением ревматологических тестов,
спектра различных аутоантител.
В третью группу (до 15 %) ЛНГ входят
онкогематологические заболевания.
В детском возрасте отмечается 5
основных локализаций процесса:
кроветворные органы, ЦНС, глаза,
органы и ткани забрюшинного
пространства, костная система.
Достаточно часто длительные лихорадки
при скудности клинической
симптоматики могут быть и
лекарственного происхождения,
вызванные различными лекарственными
препаратами: антимикробные,
противовоспалительные,
антинеопластические. Особенностью
лихорадочного синдрома в этих случаях
является отсутствие у большинства
больных кожных сыпей, аллергических
реакций и эозинофилии.
Во всех случаях уточнение причины ЛНГ
должно опираться на широкий круг
заболеваний, характеризующихся
фебрильным ответом. С этой целью
необходимо провести исключение
следующих заболеваний:
 бактериальная инфекция
 всю группу системных вирусных
заболеваний
 генерализованная кишечная инфекция
 туберкулезная инфекция
 грибковая инфекция
 паразитарные заболевания
 болезнь кошачьих царапин
 болезнь Лайма
 ревматические заболевания
 онкогематологический процесс
 лекарственная лихорадка
 синдром Мюнхгаузена
Учитывая многообразие возможных причин ЛНГ у
детей, необходимо придерживаться следующих
действий:
 Подробный семейный анамнез
 Сведения о профилактических прививках,




результатах реакции Манту и Диаскин-теста
История настоящего заболевания
Предшествующие настоящему заболевания ОРИ,
травмы, вакцинации, оперативные вмешательства,
укус клеща, кошачьи царапины и др.
Учет места жительства и эпидемиологическое
окружение
Наличие в семье животных
 Оценка общего состояния пациента
 Оценка типов температурной кривой
 Оценка многообразия жалоб ребенка и его
родителей
 Оценка данных объективного физикального
осмотра
 Оценка системных проявлений
заболевания(лимфаденопатия, полисерозит,
гепатоспленомегалия, наличие и характер сыпи)
 Оценка динамики клинических проявлений
заболевания.
После уточнения анамнестических и общеклинических
данных необходимо проведение лабораторных и
инструментальных исследований, характер и объем
которых зависит от высказанной диагностической
гипотезы:
 Термометрия кожная и ректальная в течение 3-5 дней
 Тест с антипиретиками
 ОАК, острофазные реакции, печеночные пробы,
«толстая» капля, амилаза, содержание гаптоглобина,
прокальцитониновый тест, бак. обследование и др.
 ОАМ, проба по Нечипоренко и Зимницкому, ОАМ с
провокацией, бак. обследование, бактериальное число
и др.
 Спинномозговая жидкость
 Туберкулиновые пробы и их динамика
 Рентгенограмма грудной клетки и придаточных





пазух носа
Кал на яйца глистов и простейших
Весь комплекс вирусологических, серологических
и иммунологических исследований
ЭКГ, УЗИ сердца и брюшной полости
По показаниям проведение сцинтиграфии, КТ,
МРТ и др.
По показаниям консилиум с участием
специалистов различного профиля:
инфекционист, кардиолог, гепатолог, окулист,
аллерголог, иммунолога, гематолог, онколог и др.
Алгоритм дифференциальной диагностики
ЛНГ (Н.К. Кузьмина и соавторы, 2009)
Лихорадка инфекционного генеза
Исключение бактериальной инфекции (микробиологическое
исследование крови, мочи, синовиальной жидкости, посев из
носоглотки)
Сепсис, инфекционный эндокардит, средний отит,
инфекция мочевого тракта, остеомиелит, гнойный
артрит, абсцесс брюшной полости, болезнь
кошачьих царапин, болезнь Лайма, паразитарная
инвазия.
Исключение вирусных инфекций (вирусологическое и
серологическое обследование на широкий спектр вирусов)
Вирусная ифекция Эбштейна-Барра, цитомегаловирсная,
парвовирусная, гепатит
Исключение кишечной инфекции( бак. обследование- посев
биоматериала, серологические реакции)
Сальмонелез, дизентерия, тифы и др.
Исключение грибковой и паразитарной инвазии( биомикроскопия)
Гельминтозы, малярия, токсоплазмоз
Исключение туберкулеза( реакция Манту или
Диаскин тест, динамика туберкулиновых проб,
рентгенологическое исследование)
Туберкулез( легочной и внелегочной
локализации)
Лихорадка неинфекционного генеза
Исключение ревматических заболеваний
(иммунологическое исследование)
Ревматические заболевания (синдром
Вислера-Фанкони, системная форма ЮРА,
болезнь Кавасаки, СКВ, системные васкулиты,
периодическая болезнь и др.)
Исключение онкологической патологии( КТ, МРТ,
поиск онкомаркеров)
Опухолевый процесс любой
локализации
Исключение лекарственной лихорадки(
антибиотики, НПВП, противоопухолевые
препараты, вакцины и др.)
Лихорадка лекарственного
происхождения
Синдром Мюнхгаузена. Примерно у 10-15 %
детей с ЛНГ установить причину не удается
Использование алгоритма позволяет
исключить многие заболевания и
сформулировать диагностическую
гипотезу, которая позволит в
большинстве случаев поставить
окончательный диагноз и обеспечить
адекватную терапию. Однако где-то у 15%
детей с ЛНГ установить причину
лихорадки, а следовательно поставить
диагноз не удается.
Благодарю за внимание!