Transcript скачать
Российский Государственный Медицинский Университет СНК кафедры общей хирургии лечебного факультета
Современный хирургический гемостаз с использованием механических и физических воздействий
Докладчик: студентка IV курса Барганджия А.Б.
Способы временной остановки кровотечения в хирургии
1.
2.
3.
4.
5.
Наложение жгута Пальцевое прижатие сосуда Тампонада раны Наложение зажима на кровоточащий сосуд Временное шунтирование
Способы окончательной остановки кровотечения
Механические методы
Перевязка сосуда а)перевязка сосуда в ране б)перевязка сосуда на протяжении Прошивание сосуда Закручивание, раздавливание сосудов Тампонада раны, давящая повязка Эмболизация сосудов Сосудистый шов и реконструкция сосудов Специальные методы борьбы с кровотечениями
Физические методы
Электрокоагуляция Аргоноплазменная коагуляция (АПК) Лазерная фотокоагуляция Термовоздействие. Криовоздействие Радиоволновое воздействие Ультразвуковая коагуляция Заваривание сосудов
Химические методы Биологические методы
Физические методы окончательной остановки кровотечений
Электрокоагуляция
это воздействие на ткани переменного тока высокой частоты (500 кГц – 2 МГц), который приводит к выделению большого количества тепла, но не оказывает влияния на эндогенные электрические потенциалы человека.
Максимальная мощность тока
пациента.
Повышение температуры :
– это участок соприкосновения электрода с тканями -до 40С - значительные тканевые повреждения отсутствуют -до 49С - обратимые изменения Больше 49С –необратимая деструкция тканей -При медленном коагуляции. нагревании тканей до 70С в результате испарения интра- и экстрацеллюлярной жидкости достигается эффект Быстрое повышение температуры до 100С переходу жидкости в газ и т.н. «взрыву» клетки – т.е. достигается режущий эффект. приводит к быстрому
Разрез 1 Разрез без коагуляции.
Разрез 2 Разрез с 50% коагуляции.
Разрез 3 Разрез Power-Blend 1 с усиленной коагуляцей.
Разрез 4 Разрез Power-Blend 6 с очень сильным эффектом коагуляции. Коаг. 1 Soft коагуляция Коаг. 2 Standard Force 1 коагуляция.
Коаг. 3 Hi-Force коагуляция для TUR.
Коаг. 4 Спрей коагуляция.
Резание- используется переменный ток низкого напряжения в непрерывном режиме
Монополярная
Зона коагуляционного некроза распространяется на значительную глубину, при этом точно контролировать глубину поражения нельзя. - Бесконтактная (фульгурация)
Биполярная
Ограниченная зона некроза (например, только слизистая оболочка полого органа) - Контактная (десиккация)
Монополярная электрокоагуляция
Преимущества: Относительно небольшая стоимость Недостатки: Ограничение сосудами 2 мм или меньше Гибкость применения в тканях Обширный хирургический опыт использования Искрение, прилипание, нагар Технические ограничения Боковое термическое повреждение Существующие инструменты создают малое давление, и не деформируют коллаген сосудистой стенки Не оптимально для пинцетов с большой площадью контакта Дымообразование уменьшает визуализацию в эндохирургии
Биполярная электрокоагуляция
Преимущества: Относительно небольшая стоимость Уменьшение риска альтернативных электроповреждений Недостатки: Ограничение сосудами менее чем 2 мм - на более крупных сосудах прочность коагулята непредсказуема Часто требуются множественные аппликации Обширный хирургический опыт Боковое распространение тепла Не требуется нейтрального электрода Форма инструмента зависит от характеристик мощности генератора Относительная медлительность
Механическое резание Поверхностная коагуляция Резание с биполярной коагуляцией Предварительная коагуляция Точечная коагуляция
Термовоздействие. Криовоздействие.
Криовоздействие - использование с целью гемостаза местного охлаждения тканей с помощью холодовых агентов (хлорэтил, эфир, фреон) Термовоздействие- механизм гемостатического эффекта высокой температуры — коагуляция белка сосудистой стенки, ускорение свертывания крови. (в настоящее время может выполняться термокоагуляция сосудов диаметром до 7 мм при пиковом давлении до 950 мм рт. ст.)
Терморегулирование протекания тока между поверхностями захвата: равномерная термокоагуляция , в т. ч. тканей неоднородной структуры Равномерная коагуляция сосудов по всей поверхности захвата при минимальном латеральном повреждении ткани.
Преимущества:
Термовоздействие
- Гомогенная термокоагуляция сосудов D до 7 мм.
- Пиковое давление до 950 мм рт. ст.
- Отсутствие карбонизации тканей - Минимальное воздействие в латеральных направлениях - Быстрая и безопасная коагуляция и диссекция - Исключение образования аэрозолей - Минимальное дымообразование - Хороший обзор операционного поля
Радиоволновое воздействие
В основе действия - эффект преобразования электрического тока в радиоволны определенных диапазонов с выходной частотой 3,8 МГц.
4 рабочих режима:
Фильтрованная волна-
и 10% - коагуляция) чистый разрез (90% - разрез
Полностью выпрямленная волна
и
частично выпрямленная волна-
одновременный разрез и коагуляция (соответственно 50% и 50%).
Фульгурация
- поверхностное прижигание осуществляется искрой переменного тока.
Техника радиохирургии полностью исключает ожог пациента!
.
Лазерная фотокоагуляция
это бесконтактный способ коагуляции тканей путем воздействия оптического когерентного излучения, характеризующегося высокой направленностью и большой плотностью энергии.
Наиболее эффективен при капиллярно диффузных и паренхиматозных кровотечениях
Лазерная фотокоагуляция
Преимущества:
Точная диссекция ткани Минимальное распространение тепла Длины световых волн с тканевой селективностью
Недостатки:
Высокая стоимость аппарата (50 100.000 долл.) и расходных материалов Необходимость обучения и сертификации Технические ограничения Дымообразование ограничивает визуализацию при эндохирургии Риск повреждения отдаленных тканей Необходимость защиты глаз Снижение коагулирующего эффекта при обильном кровотечении
Ультразвуковая коагуляция
Принцип действия - трансформация электрической энергии, поступающей из генератора, в механическую, благодаря пьезокерамическим элементам в рукояти элемента.
Высокочастотные механические колебания передаются на лезвие насадки с частотой 55500 колебаний в секунду. 3 типа воздействия на ткани: диссекция коагуляция кавитация Коагулирующий эффект основан на местном воздействии энергии в течение продолжительного периода, что приводит к денатурации протеинов. При этом максимальная температура может доходить до 100 ° С.
Ультразвуковая коагуляция
Преимущества: Недостатки:
Уменьшение распространения тепла Многообразие применения Минимальное дымообразование Исключение обгорания тканей Исключение прохождения тока через пациента Не требуется нейтральный электрод Высокая стоимость аппарата (15 30.000 долл.) и расходных материалов Ограничение сосудами 2-3 мм или меньше - низкая прочность на более крупных сосудах Пользовательские (технические) ограничения Относительная медленность работы
Аргоноплазменная коагуляция (АПК)
- метод монополярной высокочастотной хирургии, в котором энергия тока высокой частоты передается на ткань бесконтактным способом с помощью электропроводящего газа - аргона (аргоновая плазма).
Свойства:
Монополярный принцип Бесконтактность Расстояние от ткани 2-10 мм максимальная глубина коагуляции 3 мм Образование аргонового облака Разнонаправленность струи (в осевом, боковом и радиальном направлениях, «за угол») Коагуляция тканей за счет их нагрева «Сродство» аргоновой плазмы к крови Равномерная, автоматически ограничиваемая коагуляция по глубине и по плоскости
АПК
Циркулярный зонд и дистальный конец Принцип действия
Аргоноплазменная коагуляция (АПК)
Преимущества: максимальная глубина коагуляции 3 мм разнонаправленность струи отсутствие дыма "сродство" аргоновой плазмы к крови меньшее закисление тканей (способствует скорейшему заживлению) бесконтактность мобильность простота освоения Недостатки: невозможность остановить кровотечение из крупной артерии отсутствие технической возможности точного воздействия на сосуд
Заваривающая технология
Высокочастотный переменный ток (470 кГц) напряжением макс 120 В, силой 4А и мощностью макс. 150 Вт Ток подается циклами (пакетами),но при этом бранши инструмента механически сдавливают ткани Циклы подачи электротока чередуются с паузами до момента белковой денатурации и коллагенизации Процесс занимает около 5 сек
Особенности сосудистой пломбы
Внутренние слои сосудистых стенок заплавлены Измененный коллаген имеет консистенцию пластмассы Различимая, прозрачная зона пломбирования Прочность не зависит от проксимального тромба Прочность более чем в три раза превосходит нормальное систолическое давление Данные свойства ткани остаются неизменными и в последующем
Заваривающая технология
Преимущества:
- Надежные результаты - высокая прочность на сосудах до 7 мм - Эффективность на больших прядях тканей без изоляции сосудов - Минимальное распространение тепла - Малое налипание и нагар - Малое время электролигирования - Уменьшение времени операции - Уменьшение риска альтернативных электротравм - Не требуется нейтрального электрода
На сосуд/прядь ткани прикладывается давление Измерение изначального электросопротивления ткани и выбор параметров энергии Подача пульсирующей энергии с постоянной обратной связью Сигнал о том, что тканевой ответ закончен останавливает цикл
Российский Государственный Медицинский Университет СНК кафедры общей хирургии лечебного факультета
Применение химических и биологических факторов с гемостатической целью в хирургии
Докладчик: староста СНК Лобастов К.В.
Требования к местным гемостатическим средствам
Быстрота достижения гемостатического эффекта (до 120 сек) Высокие адгезивные свойства Отсутствие раздражающего и токсического действия на местные ткани и организм в целом Отсутствие влияния на системный гемостаз Удобство применения Белозерская Г.Г.
Применяются местные гемостатические средства при капиллярно-диффузных и паренхиматозных кровотечениях, обусловленных операционными или травматическими повреждениями органов и тканей.
Осуществлять гемостаз в случае повреждения крупных сосудов без механического/физического воздействия невозможно!
Химические методы гемостаза
Перекись водорода Сосудосуживающие средства Ингибиторы фибринолиза Капрофер Феракрил Карбазохром Воск
Химические методы гемостаза
Желатиновые губки (Геласпон, Спонгостан)
представляют собой вспененный, специально обработанный желатин, впитывают кровь в месте повреждения (в 45 раз больше собственной массы), в порах губки удерживаются, повреждаются и активируются тромбоциты с высвобождением факторов свертывания и активацией коагуляции обладают тампонирующим эффектом, полностью рассасываются в течение 4 недель.
Химические методы гемостаза
Препараты регенерированной целлюлозы (Серджисел):
низкий pH материала (2,5-3,0), вызывающий денатурацию белков крови, что приводят к быстрому формированию тромба широкий спектр антимикробной активности полностью рассасывается в течение 1-2 недель обладает хорошими адгезивными свойствами выпускается в виде марли, такни, многослойного материала
Химические методы гемостаза
Пленкообразующие полимеры
аэрозоли на основе полиметакрилатов (гастрозоль, статизол, лифузоль) медицинские клеи на основе цианакрилатов (МК-6,7,8, сульфакрилат) • • • Применяются для: Остановки кровотечений Герметизации швов Соединения тканей
Сульфакрилат
наиболее совершенный синтетический клей Достоинства: Недостатки: Высокое сродство к живым тканям Высокое бактерицидное и кровоостанавливающее действие Высокая прочность и эластичность Гидрофобность: необходимость тщательного высушивания тканей перед нанесением, ненадежность фиксации, необходимость повторного нанесения Экзотермический эффект Токсичность Неудобство применения Стоимость
Биологические методы гемостаза Препараты Коллагена Препараты фибрина Комбинированные препараты
Препараты коллагена
Коллаген:
Главный белок соединительно-тканного матрикса Вызывает адгезию и активацию тромбоцитов Вызывает активацию коагуляционного гемостаза по внутреннему пути Стимулирует репаративные процессы
Губка гемостатическая коллагеновая
Обладает высокой пористостью Способна поглощать до 3000-4000% жидкости Способна вызывать активацию тромбоцитов и коагуляционного гемостаза Обладает антисептическим действием (фурациллин и борная кислота) Стимулирует регенерацию тканей Полностью рассасывается
Слабый гемостатический эффект
Тромбокол
Представляет собой биокомпозицию коллагена с высококонцентрированной тромбоцитарной массой и антибактериальными средствами Обладает высокой абсорбционной способностью Обладает хорошими адгезионными свойствами Обладает максимальным гемостатическим эффектом среди всех препаратов коллагена
Препараты фибрина
Финальный этап каскада коагуляции
Тромбин (IIa) Фибриноген ионы Са Фибрин-мономер Растворимый фибрин-полимер (фибрин S) XIII XIIIa Нерастворимый фибрин(фибрин I)
Фибриновый клей (ФК)
Основные компоненты: Фибриноген Тромбин Ионы кальция Дополнительные компоненты: Фибринстабилизирующий фактор (XIII) Фибронектин Ингибиторы протеаз Берипласт: Фибриноген 65-115 мг + XIII 40 80 ЕД Апротинин 1000 ЕИК Тромбин 400-600 ЕД Р-р кальция хлорида 1 мл (40 ммоль/л) Тиссукол: Фибриноген 70-110 мг + Фибронектин 2-9 мг + Плазминоген 40-120 мкг + XIII 10-50 ЕД Апротинин 3000 ЕИК Тромбин 4/500 ЕД Р-р кальция хлорида 1 мл (40 ммоль/л)
Методы получения ФК
Получение высокоочищенного фибриногена:
Криопрецепитация Осаждение нейтральными солями Осаждение этанолом Осаждение полиэтиленгликолем
Использование стандартного криопрецепитата
(фибриноген, фибронектин, фибринстабилизирующий фактор, фактор фон Виллебранда, антигемофильный глобулин)
Возможно использовать аутоплазму больного или карантинизированную плазму одного донора для получения фибринового клея
Применение ФК
Показания: диффузно-капиллярные и паренхиматозные кровотечения герметизация операционных швов склеивание тканей при травматическом повреждении и оперативных вмешательствах Противопоказания: повышенная чувствительность к компонентам препарата
Применение ФК
герметизация анастомозов пищеварительного тракта гемо- и холестаз при ранениях и операциях на печени и селезенке, остановка кровотечения из ложа желчного пузыря после холецистэктомии герметизация билиобилиарных анастомозов герметизация ран легкого и культи бронха остановка и профилактика ЖКК герметизация пористых сосудистых протезов герметизация сосудистого шва формирование микрососудистых анастомозов реконструктивные операции на маточных трубах закрытие наружных свищей (пломбировка) фиксация кожных лоскутов другие области хирургии
Способы применения ФК
Аппликация или (реже) инъекция в ткани Одновременное или последовательное нанесение Смешивание до нанесения или непосредственно на тканях Использование катетеров, распылителей, аппликационных и инъекционных игл Использование системы «Duploject» Использование растворов тромбина разной активности в зависимости от цели аппликации
Интрапаренхиматозное введение
предпочтительно при глубоких объемных повреждениях (особенно повреждениях печени с кровотечением из сосудов крупнее синусоидальных) ; необходимо исключить любую (даже теоретическую) опасность эмболии легких; фибрин укрепляется в ране за счет расширения полимера; фибрин оказывает тампонирующий эффект; фибрин просачивается и «запечатывает» окружающую паренхиму, которая потенциально может кровоточить;
Достоинства и недостатки ФК
Достоинства: Недостатки:
быстрый и надежный гемостаз, отсутствие повреждающего действия на ткани, стимуляция репаративных процессов и ускорение заживления ран, сокращение продолжительности операции, максимальная физиологичность, снижение риска стенозирования анастомозов необходимость предварительного осушения тканей, невысокая адгезионная способность, сложность применения, сложность изготовления (высокая стоимость), возможность передачи гематогенных инфекций (прежде всего гепатита В, С и ВИЧ-инфекции), возможность развития аллергических реакций
Комбинированный препарат ТахоКомб
представляет собой готовую к применению стерильную коллагеновую пластину, покрытую с одной стороны фибриногеном, тромбином, апротинином и рибофлавином
ТахоКомб
Все преимущества фибринового клея Высокая адгезионная способность, хорошая адаптация к любой поверхности Механическая защита раны Простота применения Полное рассасывание в течение 4-6 недель
Применение ТахоКомб
Операции и травматические повреждения печени Травмы селезенки Операции и травматические повреждения поджелудочной железы Герметизация анастомозов пищеварительного тракта Закрытие перфоративного отверстия Остановка ЖКК