Transcript скачать
Эндометриоз К.мед.н., доцент КОРНИЕЦ Н.Г. Эндометриоз Эндометриоз – заболевание, характеризующееся присутствием эктопического эндометрия в сочетании с признаками клеточной активности в местах поражения, и разрастание его, приводящее к образованию спаек и/или нарушение физиологических процессов Аnderbert A., 1992 Оригинальный рисунок Карла Рокитанского, изображающий эндометриоз, опубликованный в Венском медицинском журнале, 1860 г. Распространенность эндометриоза Эндометриоз занимает 3-е место в структуре гинекологических заболеваний. В.Н.Демидов, А.И.Гус, 1996 Распространенность эндометриоза В общей популяции У женщин с бесплодием 38% (30-50%) 7-10% У женщин в перименопаузе 50% Адамян Л.В., 2002 г. У женщин с хроническими тазовыми болями 7187% Эндометриоз увеличение частоты заболевания улучшение диагностики наличие семейных форм эндометриоза при первой степени родства риск развития эндометриоза увеличивается в 10 раз Адамян Л.В., 2002 г. Эндометриоз Зависимость от расовой принадлежности не доказана ОДНАКО: у японских женщин выявлен более высокий риск развития эндометриоза по сравнению с женщинами белой рассы. В СВОЮ ОЧЕРЕДЬ: у европейских женщин эндометриоз возникает чаще, чем у темнокожих пациенток. Адамян Л.В., 2002 г. Эндометриоз: факторы риска наследственная предрасположенность гиперэстрогения раннее менархе аборты отказ от грудного вскармливания пороки развития (нарушение оттока менструальной крови) снижение иммунитета экологические (диоксин) вредные привычки (алкоголь, кофеин) Сметник В.П., 2006 г. Эндометриоз: факторы препятствующие развитию дефицит эстрогенов физические упражнения отсутствие ожирения курение уменьшение стрессов применение гормональных контрацептивов Сметник В.П., 2006 г. Эндометриоз: макроскопически Эндометриоз: микроскопически эпителий и цитогенная строма, идентичные эндометрию; эпителий однослойный, цилиндрический; гетеротопии в предменструальном периоде становятся извитыми; секреторная деятельность гетеротопий незначительна (отсутствует); цитогенная строма выражена в различной степени, она внедряется между тканями пораженного органа, прокладывая путь для железистых элементов. Эндометриоз: макроскопически и микроскопически Эндометриоз: теории возникновения Эмбрионального происхождения: эндометриоидные гетеротопии возникают из остатков мюллеровых протоков. Метапластическая теория: источник эпителиального компонента гетеротопий – мезотелий брюшины, подвергающийся метаплазии. Имплантационная теория: имплантация на брюшину и органы таза элементов эндометрия, попадающих через маточные трубы во время менструации. Сметник В.П., 2006 г. Эндометриоз: механизмы патогенеза 1. Подавление иммунносупрессии, способствующей отторжению чужеродной ткани. 2. Новообразование сосудов в очагах эндометриоза. 3. Уменьшение апоптоза. 4. Наличие гена предрасположенности к эндометриозу. 5. Повышенная клеточная адгезия в очагах эндометриоза. Сметник В.П., 2006 г. Эндометриоз: классификация НАРУЖНЫЙ ЭНДОМЕТРИОЗ. 1. Внутрибрюшинный – поражает брюшину, покрывающую матку, трубы, позадиматочное пространство, мочевой пузырь, поверхность яичников, и проникает в их ткань, разрушая её и образуя кистозные полости, наполненные кровью. 2. Внебрюшинный – поражает влагалище, наружные половые органы, влагалищную часть шейки матки и ретроцервикальную область Сметник В.П., 2006 г. Эндометриоз: классификация ВНУТРЕННИЙ ЭНДОМЕТРИОЗ – внедрение эндометриоидных элементов в толщу миометрия. Диффузная форма – гетеротопии проникают на различную глубину вплоть до брюшины, покрывающей матку. Узловатая форма - характерно образование полостей, наполненных кровью, в толще миометрия с гиперплазией и гипертрофией окружающих их мышечных волокон. Сметник В.П., 2006 г Эндометриоз: классификация ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНЫЙ ЭНДОМЕТРИОЗ – поражает: мочевой пузырь, кишечник, операционные рубцы на передней брюшной стенке, почки, легкие, конъюнктиву глаза, бронхи, гортань и т.д. Сметник В.П., 2006 г. Основные симптомы длительное, нередко прогрессирующее течение; дисменорея и альгоменорея; болевой синдром часто не связанный с циклом: при овуляции во время или после оргазма тазовые боли в спине и нижних конечностях ректальная боль некоторое увеличение размеров пораженного органа накануне и во время менструации; диспареуния; бесплодие. Геморрагический синдром меноррагия гематурия ректальные кровотечения кровотечения другого характера во время менструации (легочное и др.) Эндометриоидные кровотечения происходят не одновременно с менструацией Диспептический синдром тошнота и рвота, ассоциированные с менструальным циклом метеоризм чередующиеся запоры и диарея Специальные методы исследования УЗИ органов малого таза кольпоскопия гистероскопия гистеросальпингография компьютерная томография и/или МРТ биомолекулярные и генетические маркеры: СА125 - информативен только при глубоких формах эндометриоза Специальные методы исследования: УЗИ ОМТ ячеистое строение эндометрия с точечными и мелкокистозными структурами; граница эндометрия и мышечного слоя неровная, извилистая; толщина стенок матки неодинакова (задняя толще); шаровидная форма матки; при наличии узловатой формы: неоднородность строения, отсутствие капсулы. Специальные методы исследования: кольпоскопия выполняется накануне менструации; сине-багровая окраска очагов; увеличение размера гетеротопий; выделение из очагов геморрагического содержимого. Специальные методы исследования: гистероскопия Выполняется на 5-6 день менструального цикла или после диагностического выскабливания. Определяется внутренняя поверхность матки, устья маточных труб, эндометриоидные ходы, открывающиеся в полость матки (имеют вид точечных отверстий на фоне бледно- розовой слизистой оболочки). Специальные методы исследования: гистеросальпингография выполняется не позднее 5 – 7 дня менструального цикла. Диагностические критерии: контрастное вещество располагается за пределами контура полости матки (тени гетеротопий имеют вид канальцев, лакун, дивертикулов) при распространенном процессе – увеличение размеров матки Специальные методы исследования: СА 125 Показатель эффективности лечения: повышение уровня СА-125 после его снижения в результате лечения указывает на рецидив эндометриоза Сметник В.П., 2006 г. Золотой стандарт диагностики эндометриоза – диагностическая лапароскопия Диагностика 1 этап сбор анамнеза общее обследование бактериальное исследование материала из влагалища, цервикального канала и уретры цитологическое исследование мазка кольпоскопия бимануальное ректовагинальное исследование Запорожан В.Н., 1997 Диагностика 2 этап УЗИ органов малого таза гормональное обследование определение онкомаркеров гистероскопия цистоскопия ректороманоскопия рентгеноскопия поясничного отдела позвоночника компьютерная томография/МРТ Запорожан В.Н., 1997 Диагностика 3 этап лапароскопия гистологическое исследование Запорожан В.Н., 1997 Аденомиоз - внутренний эндометриоз Наличие эктопических эндометриальных желез и стромы в миометрии Аденомиоз возникает у более чем 60 % женщин в возрасте 40-50 лет Адамян Л.В., 2002 г. Наружный эндометриоз и аденомиоз в последние годы рассматривают как два самостоятельных заболевания. Это связано с тем, что аденомиоз развивается из базального слоя эндометрия, тогда как наружный эндометриоз - продукт распространения клеток функционального слоя эндометрия за пределы их нормальной локализации. Особенности генеза наружного эндометриоза и аденомиоза, в свою очередь, обусловливают различные методы диагностики, профилактики и лечения этих заболеваний. ЦЕЛИ В ЛЕЧЕНИИ ЭНДОМЕТРИОЗА 1. Восстановление фертильности (терапия бесплодия). 2. Ограничение прогрессирования заболевания и облегчение симптомов (боли, нарушение цикла). Сметник В.П., 2006 г. ЛЕЧЕНИЕ ЭНДОМЕТРИОЗА В РЕПРОДУКТИВНОМ ВОЗРАСТЕ Приказ МЗ Украины №582 от 15.12.2003 Консервативная терапия Гормональная терапия Монофазные КОК (А): жанин 42+ 7, 63+ 7 клайра 6- 9- 12 мес. Гестагенные препараты (А): прогестерон микронизированный (утрожестан), 200-300 мг/сут в 2 приёма с 5 по 26 день МЦ 6- 9 мес. дидрогестерон (дуфастон) 10 мг х 1 - 3 р/сут С 5 по 25 день МЦ 6- 9 мес. медроксипрогестерона ацетат депо (Депо-Провера) 50 мг 1 раз/нед. 6 месяцев Производные андрогенов (А): • даназол (дановал, данол, даноген) 600-800 мг/сут с 5 по 26 день МЦ 3-6 мес. • гестринон по 2,5 мг 2 р/нед 6 мес Антиэстрогенные препараты (С): тамоксифен (нолвадекс) 20-40 мг/сут 6-9 мес. торемифен (фаристон) 10-20 мг х 2-3 раз/сут 6-9 мес. аГнРГ(А): трипторелин (диферелин, декапептил) 3,75 мг п/к 1 раз в 28 дней 3-6 мес. гозерелина ацетат (золадекс) 3,6 мг п/к 1 раз в 28 дней 3-6 мес. Консенсус относительно лечения синдрома хронических тазовых болей и эндометриоза Терапия первого выбора монофазные КОК + нестероидная противовоспалительная терапия если лечение неэффективно Вторая линия терапии хирургическое лечение (лапароскопическое или лапаротомическое) Gambone J., Mittman B. et al., Fertil.Steril.,2002 КОК с диеногестом: сравнительная эффективность при эндометриозе 2 мг диеногеста, принимаемого в течение 24 недель, высокоэффективны в лечении эндометриоза при сравнении с традиционным терапевтическим режимом даназола или агонистов ГнРГ, диеногест имеет явные преимущества, поскольку значительно лучше переносится и при приёме диеногест-содержащих препаратов отмечается меньше побочных эффектов С.Moore, G.Kohler, Muller, 1999 Женщины (%) Динамика клинических симптомов эндометриоза до и после терапии диеногестом 100 80 60 40 20 0 Дисменорея Предменструальные боли До лечения С.Moore, G.Kohler, Muller, 1999 Диспареуния Диффузные тазовые боли После 24 недель лечения Клайра: двойной механизм действия при эндометриозе Подавление овуляции Отсутствие эстрогенной стимуляции эндометрия Подавление очагов эндометриоза Эффективная доза диеногеста Применение ЛНГ-ВМС с терапевтической целью при эндометриозе распространенность эндометриоза - до 10 % женщин высокий показатель возвращения симптоматики после первичной терапии (45% через 5 лет) (Teirney and Prentice; Reviews in Gynaecological Practice 2002, 2:91-8) пациентки хотят избежать повторного хирургического вмешательства, но при этом не потерять способность к деторождению Исследования показали преимущества применения ЛНГ-ВМС (Fedele et al. Fertil Steril 2001;3:485-8; Vercellini et al. Fertil Steril999;68:426-9) Мирена и концентрация ЛНГ в тканях • Концентрация левоноргестрела в эндометрии и миометрии во много раз выше, чем в случае перорального приема левоноргестрела Nilson et al Clin. Endocrinol. 17, 529, 1982 Эффекты Мирены на эндометрий ЛНГ-ВМС снижает пролиферацию эндометрия и повышает апоптоз в железах и строме эндометрия Это ассоциируется с повышенной экспрессией антигена Fas и сниженной экспрессией протеина Maruo et al 16, 2103, 2001 Bcl-2 в эндометрии. Уменьшение продукции инсулиноподобного фактора роста I (IGF - I, стимулятор пролиферации) и увеличение синтеза IGF- связывающего протеина (IGFBP) в эндометрии Hamptom et al Human Reprod. 20, 2653, 2005 Принцип действия Мирены на эндометриоз и боль, связанную с эндометриозом Выделение ЛНГ непосредственно в полость матки индуцирует антипролиферативные эффекты в очагах эндометриоза. Проф. Адольф Е. Шиндлер Институт медицинских исследований и образования Эссен, Германия Мирена и облегчение боли, связанной с эндометриозом 34 женщинам с лапароскопически подтвержденной легкой и умеренной формой эндометриоза ввели ЛНГ-ВМС и наблюдали в течение трех лет. Оценка боли через 12 месяцев Начало 12 мес. Значение Визуальная аналоговая шкала (VAS) 7,7 ± 1,3 3,5 ± 1,8 p < 0,001 25,0 ± 13,8 14,0 ± 9,4 p < 0,002 Шкала вербальной оценки (VRS) Кровопотери снизились от 204 мл до 60 мл через 12 мес. (p < 0,001) Самые типичные побочные эффекты: нерегулярные выделения 14,7% (Lockhat et al Human Reprod. 20, 789, 2005) Лечение эндометриоза нижних отделов брюшной полости с помощью Мирены значительное (p<0,05) улучшение симптоматики у 68 % значительное (p< 0,05) улучшение показателя AFS на 30,8 % Lockhat et al Human Reprod.19, 179, 2004 Мирена как контрацептивное средство у женщин с симптоматическим эндометриозом снижение ежемесячных кровопотерь (p<0,001) уменьшение боли (p<0,001) Мирена эффективна в качестве контрацептивного средства и средства для уменьшения боли, связанной с эндометриозом Это приемлемый вариант длительного (5 лет) лечения Lockhat et al Human Reprod. 20, 789, 2005 Мирена и аденомиоз ЛНГ-ВМС применялась как вариант лечения меноррагии, ассоциированной с аденомиозом. введение ЛНГ-ВМС приводит к снижения пролиферации эндометрия и повышению апоптоза клеток желез и стромы эндометрия. это вызывает атрофические изменения эндометрия и ведет к уменьшению меноррагии. Мирена существенно и безопасно облегчает меноррагию, ассоциированную с аденомиозом. Laoag-Fernandes et al Human Reprod. 18, 694, 2003 Fedele et al Fert. Steril. 68, 426, 1997 Мирена и аденомиоз У 42 пациенток с диагнозом аденомиоз матки через три месяца применения Мирены наблюдалось: существенное снижение объема менструальных кровопотерь до 27 ± 11% от исходного (до лечения) (p<0,05) объем матки существенно уменьшился от 143 ± 33 см3 до 115 ± 22 см3 (p<0,05) полное или существенное облегчение дисменореи У 20 пациенток с анемией уровень гемоглобина восстановился до 124 ± (p<0,05) Shammig et al Clin.J.Obstet. Gynecol. 40, 536, 2005 Мирена и аденомиоз матки ситуация с аденомиозом матки, меноррагией, а также болью существенно улучшается на фоне применения ЛНГ-ВМС «Мирена» назначение этой терапии у части больных позволяет избежать оперативного вмешательства Выводы Мирена - это эффективный и безопасный метод лечения аденомиоза матки Рандомизированное исследование Мирены и агониста ГнРГ для лечения хронической боли (ХТБ) в области малого таза у женщин с эндометриозом Мирена n= 39, агонист ГнРГ = 43 ХТБ значительно снизилась с первого по шестой месяц терапии одинаково в обеих группах (p>0,999). у женщин с заболеванием стадий II - IV наблюдалось более быстрое улучшение показателя боли по шкале VAS, чем у женщин со стадией I - II (p< 0,002). преимущество ЛНГ-ВМС состоит в том, что она не провоцирует гипоэстрогенизм и требует только одной медицинской манипуляции в пять лет. Поэтому ЛНГ-ВМС может стать терапией выбора для лечения ХТБ, ассоциируемой с эндометриозом, у женщин, которые не желают беременеть. Petta et al Human Reprod. 20, 1993, 2005 Мирена и ректовагинальный эндометриоз В рамках исследования 11 женщин с ректовагинальным эндометриозом, которые применяли ЛНГ-ВМС в течение 12 месяцев, значительно улучшилась ситуация с дисменореей, болью в области малого таза и тяжелой диспареунией, а очаги эндометриоза значительно уменьшились в размерах. Мирена уменьшает размер очагов эндометриоза/аденомиоза на ректовагинальной перегородке Fedele et al Fert. Steril. 75, 485, 2001 Fedele et al Fert. Steril. 86, 426, 1997 Fong, Singh Contraception 60, 173, 1999 Мирена и эндометриоз сигмовидной кишки (отчет о клиническом случае) после постановки диагноза эндометриоза сигмовидной кишки (циклическое ухудшение дисменореи, глубокая диспареуния и дисхезия в течение года) была введена ЛНГ-ВМС через 1 месяц наблюдалось резкое улучшение состояния в данном случае точная трансвагинальная УЗИ-диагностика, подтвержденная радиологическими диагностическими исследованиями кишечника, позволили проводить консервативное лечение, базирующееся на введении ЛНГ-ВМС, избежав таким образом сложного хирургического вмешательства Leone et al Ultrasound Obstet. Gynecol. 26, 376, 2005 СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ КТО У НАС ТУТ ЁЩЕ С ЭНДОМЕТРИОЗОМ ?