Transcript скачать
относится к гинекологическим наиболее частым заболеваниям.
Частота – 1-6%. Повторно внематочная беременность – 1-12,6%, причем иногда внематочная беременность наступает в третий раз, в частности, в одном из неиссеченных концов маточной трубы.
Внематочная беременность в правой трубе встречается чаще. Это объясняется анатомической близостью к аппендиксу.
Ι. Часто встречающиеся формы.
Часто (98,5%) – трубная локализация беременности.
Беременность в ампулярном отделе маточной трубы (43%).
Беременность в истмическом отделе маточной трубы (53,8%).
Беременность в интерстициальном отделе маточной трубы (2,8%).
1. Яичниковая (0,1-0,2%) а. интрафолликулярная б. овариальная или эпиоофориальная.
2. В зачаточном роге матке (0,19%).
3. Брюшная или брюшинная (0,4%) а. первичная б. вторичная.
В добавочном роге маточной трубы. Многоплодная беременность, при которой одно плодное яйцо развивается в полости матки, а другое -– в трубе или рудиментарном роге.
Двусторонняя внематочная беременность Межсвязочная беременность.
трубно-брюшная
трубно-яичниковая
фимбриальная
Причины, нарушающие нормальное осуществление механизма транспорта яйцеклетки, могут приводить к возникновению внематочной беременности
: воспалительные заболевания ЖПО.
Оперативные вмешательства на других органах малого таза.
Опухоли и опухолевидные образования органов малого таза, изменяющие анатомические соотношения в малом тазу.
Отклонения в нормальном положении матки.
Недоразвитие полового аппарата (инфантилизм).
Внутриматочные вмешательства (пертубация, внутриматочные вливания йода).
Атрофические состояния полового аппарата при длительной лактации.
Эндокринные расстройства и, в первую очередь, дисфункция яичников.
Психосексуальные факторы (боязнь наступления беременности, coitus interruptus).
Повышенная функциональная активность трофобласта.
Нарушенная миграция яйцеклетки.
Имплантация плодного яйца вне матки (в трубе, яичнике, брюшной полости) в результате проявления нидационных особенностей оплодотворенного яйца (овуляционная теория), или задержка оплодотворенного яйца в процессе передвижения его к матке (воспалительные изменения в трубе, недоразвитие полового аппарата, отклонение его от нормального положения матки) – миграционная теория.
Ворсины трофобласта внедряются в стенку маточной трубы, слизистая разрушается и яйцо постепенно внедряется в толщу трубы, непосредственно соприкасаясь с мышечным слоем. Кровь из сосудов трубы, разрушенной трофобластом, поступает в межворсинчатое пространство. Брюшное отверстие трубы закрывается вследствие склеивания фимбрий фибрином. Труба растягивается плодным яйцом, которое растет, принимает веретенообразную форму. Гипертрофия стенок трубы не может обеспечить дальнейшего развития зародыша, в результате – беременность прерывается (на 6-8 неделе беременности).
При развитии плодного яйца в ампулярной или фимбриальной части трубы наблюдается нарушение трубной беременности по типу трубного аборта. Плодное яйцо отделяется от своего ложа, возникает кровотечение в отверстие трубы (abortus tubaria).
Сокращаясь, мышцы трубы выталкивают плодное яйцо в брюшную полость, где происходит его рассасывание. Кровотечение незначительное и наступает постепенно. В результате образуется hemothoma peritubaria, иногда кровь стекает в прямокишечно-маточное углубление и образуется hemothoma retrouterina (описанная В.И. Снегиревым).
Кровь может скапливаться в пузырно-маточном пространстве hemotoma anteuterina.
При развитии плодного яйца в истмической части трубы происходит прерывание беременности по типу разрыва трубы (graviditas tubaria rupta), которое сопровождается сильным внутрибрюшным кровотечением.
Одновременно с развитием яйца в трубе происходят и сопутствующие изменения в матке: она увеличивается гипертрофируется
3 варианта
.
Прогрессирующая.
Прерывающаяся по типу трубного аборта.
Прерывающаяся по типу разрыва трубы.
трудно поддается диагностике, т.к. заболевание протекает почти бессимптомно. Решающая роль – динамическое наблюдение, при котором отмечается постепенный рост одностороннего опухолевидного образования в придатках, тогда как величина матки не соответствует сроку беременности, сроку аменореи. Переходит в 2 или 3.
приступообразные боли внизу живота, чаще на стороне беременности.
Кровянистые выделения из половых путей, иногда выделяется децидуальная ткань.
Головокружение или кратковременные обмороки (выброс из трубы небольших количеств крови в брюшную полость).
Р.V. несколько увеличенная, мягковатой консистенции матка, одностороннее опухолевидное образование в области придатков, болезненное при исследовании, ограниченное в подвижности. Пастозность и болезненность заднего свода.
В отдельных случаях кровь в маточно-прямокишечном пространстве инкапсулируется и пальпируется как плотное, умеренно болезненное образование (заматочная гематома).
Диагноз подтверждается пункцией – темная жидкая кровь с мелкими кровянистыми сгустками.
кратковременная потеря острая боль в животе сознания общая слабость, гиподинамия пульс частый, АД понижено живот умеренно вздут, мягкий резкая болезненность и положительный и положительный симптом Щеткина- Блюмберга появляется френикус- симптом при перкуссии притупление звука в отлогих местах при осмотре шафрановый оттенок кожи на ладонях и стопах (симптом Кушталова) матка несколько увеличена, смещена к лону, подвижна, как бы плавает (с-м Соловьева) задний свод выпячивает, резко болезненный «крик Дугласа» при смещении шейки резкая болезненность (с-м Банки) Столь яркая клиническая картина обычно не требует дополнительных методов исследования. Лишь в отдельных случаях прибегают к диагностической пункции заднего свода.
Тщательное изучение анамнеза больной.
Осмотр и специальное гинекологическое исследование.
Биологические и серологические пробы на беременность (Уровень бета-субъединицы хорионического гонадотропина в моче (ХГ) тест на беременность При нормальном течении беременности в первые 2—3 нед содержание бета-субъединицы ХГ удваивается каждые 1,2—1,5 сут, а с 3-й по 6-ю неделю — каждые 2 сут. При внематочной беременности уровень бета-субъединицы ХГ растет медленнее (очевидно, из-за ограниченных возможностей развития трофобласта). Если дата зачатия неизвестна, а диагноз сомнителен, уровень бета субъединицы ХГ определяют повторно с интервалом 48 ч. В 85% случаев внематочной беременности концентрация бета субъединицы ХГ увеличивается меньше чем в 2 раза.
Гистологическое изучение соскоба слизистой оболочки матки.
Эндоскопические методы исследования (кульдоскопия, лапароскопия).
УЗИ (особенно трансвагинальное).
Реография органов малого таза.
Пункция заднего свода.
Наличие приступообразных болей с локализацией их справа внизу живота, появление рвоты и напряжение мышц живота при пальпации правой подвздошной области заставляет дифференцировать внематочную беременность с аппендицитом.
Внематочная беременность
1.Признаки беременности.
1.Отсутствуют.
Аппендицит
2.Наличие кровянистых выделений.
7.При пункции кровь.
2.Нет.
3.Боли острые, сопровождаются тошнотой, рвотой, обморочным состоянием.
3.Боли нарастают постепенно, тошнота и рвота более выражены.
4.Дефанс мышц, как правило отсутствуют.
4.Выраженные Ровзинга и др.
симптомы Щеткина-Блюмберга, 5.Картина внутреннего кровотечения (бледность, синюшность губ, ногтей).
5.Нет.
6.Матка и придатки увеличены.
6.Нет.
7.Пункция отрицательная или гной.
8.Децидуальная оболочка отторгается из полости матки.
8.Не отходит.
9.Анализ крови: снижен гемоглобин и эритроциты.
9.Увеличение СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг влево.
–
при ректальном исследовании у больных острым аппендицитом отмечается болезненность в области прямокишечно маточного углубления, смещение матки безболезненно. При внематочной беременности – наоборот.
Внематочная беременность
1. Матка мягкая, несколько увеличенная.
Воспалительный процес с
1.Матка плотная.
2.Признаки беременности есть.
2.Нет.
3.Боли резкие, схваткообразные с иррадиацией.
4.Температура в норме, пульс не соответствует температуре.
3.Боли обычно постоянные, ощущаются в области воспалительного участка.
4.Температура температуре.
повышена, пульс соответствует 5.Мажущиеся выделения, децидуальной ткани.
иногда обрывки 5.Выделения более яркие, возможны гноевидные.
6.Опухоль часто определяется с одной стороны, возможно тестоватая.
6.Чаще двустороннее увеличение придатков.
7.Пункция – кровь.
7.Отрицательная или серозная.
8.Проба Персианинова (аутогемотерапия + в/в 10% 10,0 хлористого кальция) не улучшает состояния.
8.Улучшает.
9.Проба Сольского (короткая новокаино пенициллиновая блокада) не улучшает состояния.
9.Улучшает.
Интрафолликулярная – беременность развивается в середине фолликула.
Овариальная – яйцеклетка прививается на поверхности яичника. Беременность прерывается рано, сопровождается теми же симптомами, что и прерывание трубной беременности.
Диагноз уточняется во время операции.
Тактика – резекция яичника в месте разрыва с последующим гистологическим исследованием иссеченной ткани.
Первое описание беременности в рудиментарном роге в отечественной литературе появилось в 18 веке, до этого времени ученые не допускали возможности развития таковой. Мускулатура зачаточного рога матки обычно слабо выражена, в ней отмечается преобладание соединительной ткани со слабо развитыми сосудами, слизистая неполноценна и не подвержена менструальному отторжению.
Беременность в зачаточном роге возникает в результате наружной миграции оплодотворенной яйцеклетки.
По своему клиническому течению беременность в рудиментарном роге прерывается по типу наружного разрыва плодовместилища, клиническая картина в этом случае напоминает разрыв матки во время беременности, сопровождаясь явлениями внутреннего кровотечения и шока.
Тактика – срочно лапаротомия.
Производится удаление беременного рога матки с тщательным ушиванием стенки матки.
Первичная - плодное яйцо при трубной беременности развивается не в сторону брюшной полости, а в сторону широкой связки, листки которой при этом расслаиваются.
Вторичная – разрывается стенка маточной трубы, плодное яйцо попадает в пространство между листками широкой связки, прикрепляется там и продолжает развиваться.
Клиника низкорасположенная, неподвижная, мягковатая «флюктуирующая» опухоль, выпячивающая боковой свод при разрыве – клиника внутреннего кровотечения.
Тактика – удаление плодовместилища с соответствующей маточной трубой и перитонизация листками широкой связки.
Первичная – привитие оплодотворенной яйцеклетки на брюшине, сальнике и других органах.
Вторичная - формируется как исход трубной, если плодное яйцо целиком изгоняется из трубы и вторично прививается в брюшной полости.
Клиника протекает как трубная и заканчивается разрывом капсулы плодовместилища с обильным внутренним кровотечением, шоком.
Окончательный диагноз ставится во время операции.
Описаны случаи доношенной беременности (материнская и детская летальность при этом высокая).
Лапаротомия.
Остановка кровотечения – наложить зажимы на мезосальпинкс и маточный угол трубы.
Лечение шока и выполнение кровопотери – реинфузия крови. Вычерпывают кровь, ту которая изливается из края раны, процеживают через 6-8 слоев марли, смоченной 4% раствором цитрата натрия (10 мл на 200 мл крови). От момента разрыва до чревосечения должно пройти не более 12 часов.
Ведение послеоперационного периода.
Реабилитация репродуктивной функции.
трубное «кесарево сечение» на трубе с последующей стоматопластикой (Персианинов, Мандельштам).
Удаление пораженной части трубы с плодным яйцом и сшивание трубы конец в конец или в угол матки (Александров М.С. и Шинкарева Л.Ф.).
Резекция ампулярного отдела с последующей стоматопластикой.
возраст до 35 лет не должно быть обширного разрыва, кровотечения, некроза, нодозного сальпингита отсутствие значительной кровопотери.
При наличии прогрессирующей внематочной беременности небольшого срока успешно применяется метотрексат.
Метотрексат является антагонистом фолиевой
кислоты. Он блокирует метаболизм тканей, обладающих высоким уровнем обмена, к числу которых относится и трофобласт. Осложнением применения метотрексата является острое массивное кровотечение из места локализации беременности через 1-2 недели после отмены препарата.
гидроперитонеум (100-150 мл 0,25% новокаина, реополиглюкин, полиглюкин) Проводят мероприятия, направленные на восстановление проходимости трубы. Проводят санаторно-курортное лечение. Имеются сведения, что у женщин, перенесших трубную беременность, часто неполноценна и вторая труба. Это является поводом для проведения противовоспалительной терапии в послеоперационном периоде. При невозможности зачатия ребёнка естественным путём возможно ЭКО.
Это патологическое кровотечение в ткань яичника и кровотечение из него в брюшную полость (1-3%).
Этиология и патогенез.
Физиологические особенности яичника, обуславливающие повышенную ранимость его: 1.Физиологическое кровенаполнение и повышенная проницаемость сосудов, возникающие в различные периоды менструального цикла.
2.Циклично протекающие морфологические изменения в яичнике. Физиологические «ранения» яичника – кровоизлияние в течение менструального цикла в фолликул и желтое тело.
Факторы, способствующие нарушению целостности или проницаемости сосудов, усилению кровенаполнения половых органов: - эндогенные - экзогенные
травма поднятие тяжести бурный coitus верховая езда клизма влагалищное исследование и т.д.
неправильное положение матки, спаечные процессы, опухолевидные образования, механически сдавливающие сосуды нарушающие кровоток в яичнике.
заболевания крови (гипопластическая анемия, тромбопенический геморрагический диатез) эндокринные расстройства.
может развиваться в любой день цикла, однако большинство авторов указывают на «критические» дни менструального цикла в которые наиболее часто происходит А.Я.: чаще 21 24й, 11-16й.
В первую неделю после menses А.Я. развивается крайне редко. Это объясняется тем, что в средние дни менструального цикла наблюдается овуляция, при которой и в норме бывает небольшое кровоизлияние в лопнувший граафов фолликул, а перед менструацией и в норме бывает кровоизлияние в ткань желтого тела.
Чаще А.Я. правого: a. ovarica dextra – от аорты a. Ovarica sinistra – от почечной артерии близость к аппендиксу.
(Мартина).
Кровотечение из Лопнувшего фолликула.
Желтого тела.
Гематомы желтого тела.
Паренхиматозное кровотечение.
Малиновский.
Паренхиматозное кровотечение в фолликул или в желтое тело.
Интерстициальное (диффузное) кровотечение в межуточную ткань.
Яичник (его белочная оболочка) не рвется, а кровоточащее отверстие в нем образуется на месте бывшего овуляционного отверстия, не сразу, а постепенно. Кровь, достигнув места наименьшего сопротивления, разрушает новообразованную ткань на месте овуляционного отверстия и изливается в брюшную полость.
Гематома кистозной полости, расположенная вблизи от поверхности яичника, может лопнуть, разорвав белочную оболочку.
Корковый и мозговой слои, имеющие рыхлую строму, пропитываясь кровью увеличиваются в объеме. Белочная оболочка, лишенная эластических элементов и сосудов и не склонная к растяжению, рвется под давлением, образуя щель.
Размеры отверстия от точечных до размеров длины яичника (от 0,5 до 2,5 см)
Характерно острое начало заболевания, внезапное развитие приступа. Большинство авторов указывают, что клиника апоплексии не имеет определенной картины и развивается под видом других острых заболеваний брюшной полости, главным образом внематочной беременности и аппендицита.
Различают 2 основные клинические формы А.Я.: Болевая или псевдоаппендикулярная. Характерен болевой синдром.
Анемическая – ведущий симптом – внутреннее кровотечение.
Смешанная.
1 группа – больные с легкой формой апоплексии.
приступ болей кратковременный
незначительная тошнота
отсутствие признаков шока
умеренная или легкая болезненность при пальпации в н/отделах живота
отсутствие или незначительная выраженность перитонеальных явлений.
сильная длительная боль
шок 1 степени
тошнота, иногда рвота
перитонеальные явления выражены нерезко
постоянная, резкая боль в н/отделах живота
шок 2, 3 ст
коллапс
снижение температуры тела
тошнота, рвота
выраженные перитонеальные явления
френикус – симптом
анемия
те же методы, что и при внематочной беременности.
Температурный феномен Яковлевой
–при яичниковых кровоизлияниях температура в прямой кишке не выше, чем в подмышечной впадине, при аппендиците выше.
Апоплексия яичника
1.Признаки отсутствуют.
беременности 2.Заболевание возникает в середине межменструального периода, перед menses, редко после menses.
Острый аппенд ицит
1.То же.
2.Независимо менструального цикла.
от
Внематочная беременно сть
1.Имеются.
2.Прерывание беременности чаще наступает на 4-6 неделе, в течении которых менструация обычно задержана.
3.Остроразвивающаяся разлитая боль в н/части живота, часто с иррадиацией в задний проход, поясницу, ногу, НПО, френикус-симптом редко.
3.Внезапная сильная боль в подложечной области или возле пупка, локализующаяся затем в правой подвздошной области.
3.Внезапная острая, часто схваткообразная боль в паху с иррадиацией в задний проход.
4.Часто тошнота, иногда рвота.
4.Как правило тошнота и рвота.
4.Тошнота и рвота редко.
5.Цвет кожных покровов и температура тела большей частью нормальные, пульс нормальный или учащен.
5.Иногда гиперемия лица, температура повышена, пульс соответствует температуре.
6.Болезненность разлитая по всей части живота или с одной стороны.
Перитонеальные явления отсутствуют выражены.
или слабо 6.резкая болезненность в местная правой подвздошной Щеткина-Блюмберга, Ситковского, правой при дыхании.
области.
Сильное напряжение мышц живота. Резко выражен с-м Ровзинга.
Часто метеоризм и щажение половины живота
5.Большей бледность, частью температура тела нормальна или повышена, пульс учащен, слабого наполнения.
6.Значительная внутреннем или умеренная при пальпации в паховой области.
болезненность При большом кровотечении разлитая болезненность живота. Умеренно выражены перитонеальные явления.
Притупление перкуторного звука и щажение живота при дыхании в тяжелых случаях.
7.Клин.анализ норме.
крови в 7.Лейкоциты до 30 тыс, сдвиг влево, СОЭ повышена.
7.Незначительное ускорение СОЭ, часто анемия.
8.При исследовании влагалищном своды болезненные, шейки болезненно. Матка не увеличена, смещение плотная, увеличенные неравномерной консистенции часто придатки, кровянистые выделения из половых путей.
8.Внутренние органы без особенностей.
При половые ректальном исследовании болезненность прямокишечно-маточного углубления.
дна 8.Цианоз слизистой влагалища.
болезненны, задний свод часто нависает.
боль при смещении шейки матки. Матка мягковатая, незначительно увеличена, умеренно Своды Резкая болезненна.
Увеличенные, болезненные, резко мягковатой консистенции, колбасовидные придатки.
Темные кровянистые выделения.
9.При пункции – светлая кровь, серозно-кровянистая жидкость.
9.Отрицательная или гной.
9.Темная сгустками.
кровь со
1 группа больных.
больных при удовлетворительном состоянии – имеется тенденция к самоизлечению. Должна быть уверенная диагностика и правильная оценка состояния Эту группу возможно лечить консервативно.
постельный режим возвышенное положение холод на низ живота гемостатическая терапия обезболивание.
После исчезновения острых явлений – проводится рассасывающая терапия. При ухудшении состояния – чревосечение.
2 и 3 группы больных подлежат оперативному лечению. Объем – резекция яичника.
Перекрут ножки опухоли яичника часто наблюдается при подвижных опухолях, которые имеют длинную ножку и небольшие размеры. Встречается в любом возрасте.
перерастяжение и дряблость передней брюшной стенки быстрое изменение топографических взаимоотношений в брюшной полости при следующих обстоятельствах: беременности, родах, послеродовом периоде, внезапном изменении брюшного давления при сильном физическом напряжении.
При перекручивании ножки опухоли вначале сдавливаются тонкостенные вены, наблюдается стаз крови в них, при сохранении артериального кровообращения. При этом происходит венозный застой, опухоль увеличивается в размерах, происходит кровоизлияние в капсулу опухоли с последующим некрозом стенки опухоли, разрыв, кровотечение в брюшную полость и явления перитонита.
наличие в анамнезе опухоли боль внизу живота с резким характером, иррадиирует в ногу, поясницу, тошнота, рвота живот вздут, задержка газов, стула повышение температуры бледность, тахикардия (+) симптомы раздражения брюшины Р.V.- шаровидная опухоль, тугоэластичная, малоподвижная, быстро увеличивается. Если опухоль небольшая, то в одном из сводов находят ее перекрученную ножку.
Операция – лапароскопия, лапаротомия.
Вход в брюшину с большой осторожностью, потому что опухоль или кишка могут быть припаяны к париетальной брюшине.
Проводить пункцию опухоли с целью ее уменьшения не следует, т.к. содержимое опухоли может быть уже инфицированным.
Раскручивать ножку опухоли не следует, т.к. возможна эмболия при отрыве частей тромба.
На ножку опухоли выше перекрута накладываются зажимы и между ними ножка пересекается и опухоль удаляется.
растянутая воронко-тазовая, собственная связки яичника, задний листок широкой связки яичника. В ножке опухоли проходят сосуды, питающие опухоль (яичниковая артерия и ее анастомоз с маточной), лимфатические сосуды и нервы.
образование, которое приходится пересекать во время удаления опухоли. В хирургическую ножку входит также и труба. Иногда сальник.
В настоящее время стараются сохранить трубу и удаляют ее только при явных морфологических изменениях. Необходимо производить тщательную перитонизацию ножки кисты с целью предупреждения п/о сращений. Обязателен осмотр придатков противоположной стороны и аппендикса.
Чаще перекручиванию подвергаются и дермоидные кисты, т.к. они имеют длинную ножку и обладают большой подвижностью.