Transcript скачать

Слайд №1
«Эмпирическая антибиотикотерапия.
Основные принципы выбора препарата»
Л.А.ХАРЧЕНКО
г.КИЕВ
Украинский центр интенсивной терапии сепсиса www.sepsis.com.ua
Определение
Слайд №2
(по рекомендациям ECSIM - 2004)
 Сепсис – это системный воспалительный ответ на
инфекцию
Не существует простых физиологических или лабораторных
параметров, универсального определения сепсиса.
Начало инфекции, как можно раньше диагностировать,
хирургическое дренирование и антибактериальная терапия
наиболее эффективны.
Украинский центр интенсивной терапии сепсиса www.sepsis.com.ua
Основополагающие
принципы лечения сепсиса
•
•
•
Слайд №3
С. Антибиотикотерапия
В/в а/б терапия должна начинаться в течении первого
часа с момента распознавания тяжелого сепсиса после
забора микробиологического материала
Начало а/б терапии 1 или 2-мя препаратами
действующим на предполагаемый источник
Назначая антибиотики необходимо помнить о 4-х
основных группах микроорганизмов:
Грам (+)
Грамм (-)
Анаэробы
Метициллин резистентная флора
Украинский центр интенсивной терапии сепсиса www.sepsis.com.ua
Слайд №4
Рациональная антибиотикотерапия
1. Бактериоскопия
(Грам (+), Грам (-) кокки, палочки,
отсутствие флоры)
2. Бактериальный посев
с определением чувствительности к
антибактериальным препаратам
Украинский центр интенсивной терапии сепсиса www.sepsis.com.ua
Слайд №5
Методы определения
микробиологической чувствительности
− Диск диффузионный
− Е- тест
− Микробиологические автоматы
Украинский центр интенсивной терапии сепсиса www.sepsis.com.ua
Экспресс метод определения
микробиологической чувствительности. 24ч.
Украинский центр интенсивной терапии сепсиса www.sepsis.com.ua
Etest – уникальная противомикробная
градиентная технология
•
•
«Etest» представляет собой пластиковую
пластину, содержащую 15 референтных
разведений МИК антибиотика. Предварительно
рассчитанный градиент обеспечивает точное
определение противомикробной активности,
направленной как против требовательных, так и
против нетребовательных микроорганизмов.
Полоска размещается на поверхности чашки с
засеянным агаром. Под стрипом формируется
стабильный и постоянный противомикробный
градиент. После инкубации наблюдается эллипс
ингибирования, который пересекает полоску в
точке соответствующей значению МИК в μg/mL.
Помимо определения МИК к широкому спектру
антибиотиков компанией biodisk разработаны
пластины для подтверждения наличия
ферментов ESBL, MBL, MRSA.
Слайд №7
Автоматический анализатор VITEK® 2 compact для
проведения идентификации и определения
чувствительности микроорганизмов.
• Идентификация Гр-, Гр+, дрожжей,
анаэробов и определение
чувствительности (МИК) в течение
3-10 часов
• Выявление внутригоспитальных
штаммов (MRSA, ESBL, VRE)
• Прогнозирование
чувствительности к антибиотикам,
отсутствующим в карточках
• Терапевтическая интерпретация
результатов с помощью экспертной
системы Advanced Expert System
(AES™)
ТОВ «ДіаВерітас» Тел.: (044) 408-68-50, 408-68-90
Полностью автоматизированные системы BacT/ALERT
3D для быстрого обнаружения бактериемии и фунгемии
в крови и других стерильных жидкостях организма
• Внесение образца производится у
постели пациента
• Небьющийся пластиковый флакон
с образцом вносится напрямую в
прибор
• Специальные флаконы для
пациентов, проходящих курс
антибиотикотерапии
• Обнаружение анаэробных и
аэробных микроорганизмов
происходит в течение 24 часов
ТОВ «ДіаВерітас» Тел.: (044) 408-68-50, 408-68-90
Слайд №10
Слайд №11
Синонимы антибиотиков
Цефтриаксон
(28 генериков )
Азаран
Ифицеф
Лендацин
Мегион
Офрамакс
Биаотраксон
Лифаксон
Стерицеф
Тороцеф
* Практическое руководство по антимикробиотико- химиотерапии под руководством Л.С.Страчунского, 2007г.
Слайд №12
NB!
Назначая
антибиотики
отмечать
только
химическое название при необходимости в
скобках отмечать торговое название.
Имипенем (тиенам)
Имипенем (ластинем)
Ципрофлоксацин (в Украине 64 генерика)
Меропенем (меронем)
Меропенем (мепенам)
Меропенем (панлактам)
Слайд №13
Применение антибиотиков
1. Профилактическое
2. Эмпирическое (основанное на опыте)
или предположительная терапия (основанная на
примерно определенных штаммах для данной
клиники)
3. Рациональная антибиотикотерапия
Украинский центр интенсивной терапии сепсиса www.sepsis.com.ua
Слайд №14
«Союз» клинициста и бактериолога
Недооценка данных микробиологических
исследований и проблемы резистентности в
целом
Отсутствие взаимодействия лечащего врача и
микробиолога
Украинский центр интенсивной терапии сепсиса www.sepsis.com.ua
Слайд №15
Микробиологический мониторинг
Цель: изучить особенности клинических
штаммов, вегетирующих у больных в отделениях
больницы, преимущественно хирургического
профиля для выбора оптимальных схем
эмпирической антимикробной терапии на
основании эпидемиологического мониторинга
уровня антибиотикорезистентности
микроорганизмов, циркулирующих в стационаре.
Украинский центр интенсивной терапии сепсиса www.sepsis.com.ua
Слайд №16
SMART: Worldwide Reach 2009
147 Sitesa
Switzerland (1)
Estonia (1)
Lithuania (1)
Canada (9)
Latvia (1)
Greece (2)
Turkey (3)
France (4)
USA (23)
Mexico (4)
Guatemala (1)
India (9)
Panama (1)
Colombia (4)
Israel (2)
Jordan (2)
South Africa (3)
Venezuela (3)
Australia (3)
Puerto Rico (2)
aThe
Chile (2)
Korea (1)
China (6)
Taiwan (7)
Vietnam (2)
Thailand (2)
Italy (4)
Dom. Rep. (1)
Ecuador (2)
Peru (2)
Romania (2)
United Kingdom (3)
Argentina (3)
total number of study sites and centers participating in SMART is for 2009 only.
Number of study sites is subject to change.
Philippines (2)
Malaysia (2)
Indonesia (2)
Singapore (2)
Слайд №18
Слайд №19
Хмельницкая обл. б-ца 2009г.
Слайд №20
Таблиця зустрічаємості Гр. + мікроорганізмів та їх
чутливість до антибіотиків у хірургічних
відділеннях ХОЛ
Слайд №21
Хмельницкая обл. б-ца 2009г.
Слайд №22
Таблиця зустрічаємості Гр. – мікроорганізмів та їх
чутливість до антибіотиків у хірургічних
відділеннях ХОЛ
Слайд №23
«Микробиологический мониторинг резистентности микроорганизмов»
ПРЕПАРАТЫ СРАВНЕНИЯ:
Имипенем
Меронем
Цефепим
Цефтазидим
Цефтриаксон
Цефоперазон
Цефотаксим
Амикацин
Гентамицин
Ципрофлоксацин
Левофлоксацин
Моксифлоксацин
Ванкомицин
Тейкопланин
Линезолид
Оксацилин
Клиндомицин
Флюконазол
Нистатин
Луцьк
Львів
Чернігів
Рівне
Житомир
Хмельницький
ІваноТернопіль
Франків
ськ
Вінниця
Ужгород
Чернівці
Суми
Київ
Харків
Полтава
Луганськ
Черкаси
Кіровоград
Дніпропетровськ
Донецьк
Миколаїв
Запоріжжя
Одеса
Херсон
Сімферополь
Севастополь
Чувствительность микроорганизмов
к карбопенемам
в Житомирской обл. б-це n=48; ан. =71.
Украинский центр интенсивной терапии сепсиса www.sepsis.com.ua
Чувствительность микроорганизмов
к карбопенемам в Днепропетровской обл. б-це
им. Мечникова n=50; ан.=78
Украинский центр интенсивной терапии сепсиса www.sepsis.com.ua
Чувствительность микроорганизмов
к аминогликозидам
в Житомирской обл. б-це n=48; ан.=71.
Украинский центр интенсивной терапии сепсиса www.sepsis.com.ua
Чувствительность микроорганизмов
к аминогликозидам в Днепропетровской обл. б-це
им. Мечникова n=50; ан.=78
Украинский центр интенсивной терапии сепсиса www.sepsis.com.ua
Перед выбором стратегии применения
антибиотиков.
Слайд №28
 Изучите эпидемиологические особенности и
наиболее распространенные механизмы
резистентности в стационаре.
 Для снижения распространения резистентных
возбудителей и генов используйте оптимальные меры
инфекционного контроля. И особенно МЫТЬЕ РУК.
Украинский центр интенсивной терапии сепсиса www.sepsis.com.ua
История карбапенемов
• Имипенем 1987
• Меропенем 1996
• Эртапенем 2001
• Дорипенем (2007)
Классификация цефалоспориновых
антибиотиков
Поколения цефалоспоринов:
Активность:
грам (+) грам (-)
Первое (Ц-І)
Цефазолин
++
+
Второе (Ц-ІІ)
Цефокситин
++
+
Третье (Ц-IIІ) Гр. А
Цефотаксим
++
+
Цефтриаксон
++
+
Цефтазидим
+
++
Цефоперазон
+
++
Цефепим
++
++
(Ц-IIІ) Гр. Б
Четвертое (Ц-IV)
Слайд №31
Примерная «стандартная»
антибиотикотерапия инфекций
•
•
•
•
•
Цефтриаксон
Цефоперазон
Ципрофлоксацин
Метранидозол
Меропенем
а если при дренированном очаге нет эффекта
через 72 часа?
5 самых распространенных
нозокомиальных возбудителей в
ОРИТ (%) в Европе¹
Преобладающие штаммы (%)
35
30
30
25
29
40%
MSSA
19
20
17
13
15
10
5
60%
MRSA
0
S aureus
P aeruginosa
CoNS
Fungi
E coli
Нозокомиальная инфекция
CoNS- коагулазо-негативный стафилококк; MSSA- метициллин- чувствительный стафилококк
1
Vincent JL. Intensive Care Med. 2000;26:S5.
Слайд №32
Слайд №33
Контроль MRSA
• Контролирующие мероприятия для профилактики
инфекций широкого спектра1,2
– Скрининг пациентов высокого риска
– Технические приемы изоляции
– Выделение когорты культурально-позитивных
пациентов
– Мероприятия по деколонизации
– Завершение пост-экспозиции
– Микробиологические исследования
• Большинство инфекций передается через руки
медицинского персонала3,4
– Придается особая важность мытью рук и
применение антисептики
1 Boyce
JM. J Hosp Infect. 2001;48(suppl A):S9-S14, 2 Arnold MS, et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 2002;23:69-76, 3 Bolyard EA, et al.
Infect Control Hosp Epidemiol. 1998;19:410-63, 4 Pittet D, et al. Lancet. 2000;356:1307-12.
Линезолид
ПЕРВЫЙ ОКСАЗОЛИДИНОН
АНТИБИОТИК НОВОГО
КЛАССА
Бренды или генерики ?
• Ни в одной стране мира нет достаточных
средств на здравоохранение.
• Одним из главных способов снижения
стоимости лечения есть применение
генериков.
• В рамках датируемой медицины во всем
мире генерикам отдается предпочтение
перед брендовыми.
Л.С. Страчунский с соавт.2007 г.
Генерики
Генерик (термин) нельзя заменить термином
эквивалентный препарат.
Существует 3 вида эквивалентности:
 Фармацевтическая
–
содержит
аналогичные активные инградиенты с брендом.
 Биологическая
–
одинаковая
биодоступность, биоэквивелентность.
 Терапевтическая
–
это
проведение
клинических исследований.
Слайд №37
Химические и торговые
названия карбопенемов
Назначая
антибиотики
отмечать
только
химическое название при необходимости в
скобках отмечать торговое название.
Имипенем (тиенам)
Имипенем (ластинем)
Меропенем (меронем)
Меропенем (мепенам)
Меропенем (панлактам)
Гепацеф/комби
®
• Первый парентеральный антибиотик для
лечения тяжелых инфекций, сочетающий
мощность цефалоспорина III поколения с
ингибиторами  - лактамаз
• Обладает доказанными
фармакоэкономическими
преимуществами при абдоминальных
инфекциях
Слайд №39
Линезолид (линезолидин)
Первый в новом классе
• Первый оксазолидон, утвержденный для клинического
использования1
• Линезолид® показан для лечения следующих инфекций которые
обусловленные грам положительными микроорганизмами2:
– Внебольничная пневмония;
– Нозокомиальная пневмония;
– Инфекции кожи и мягких тканей;
– Энтерококковые инфекции различных локализаций, включая
вызванные резистентными к ванкомицину штаммами Enterococcus
faecalis и faecium.
• Рекомендованная длительность лечения Линезолидом от 10 до 14
суток; максимальная длительность лечения составляет 28 суток;
безопасность и эффективность лечения Линезолидом более 28 дней не
установлена
• Комбинированная терапия может применяться если необходимо
соответствующее лечение грам негативных патогенов
«AuRuM» Arterium Resistance Monitoring
«AuRuM» – мониторирование in vitro чувствительности
аэробных и факультативных анаэробных
микроорганизмов, высеваемых у пациентов с тяжелым
течением инфекционного процесса в отделениях
реанимации и интенсивной терапии, в отделениях гнойносептичесской хирургии и хирургических отделениях
общего профиля.
 С середины 2009 по середину 2011 года в исследовании
приняли участие 15 центров в 11 городах Украины.
 Научно-методическое руководство проектом проводилось
Украинским медицинским центром интенсивной терапии
сепсиса.
 Организовано и проведено при поддержке лидера в
производстве и продвижении антибактериальных
препаратов в Украине – Корпорации Артериум.
Украинский центр интенсивной
терапии сепсиса
www.sepsis.com.ua
Рабочая группа исследования АуРуМ
15 центров в 11 городах Украины.
(Артериум резистентность мониторинг)
Город
Клиническая база
Ответственный врач-исследователь
ГКБ№21 г. Донецк хирургическое Вороной А. Л. зав.отд.
Донецк
отделение №3
ЦГКБ№16 г. Донецк хирургическое Кондратенко П.Г. д.м.н. зав. каф. хирургии
ДОННМУ им. М. Горького, Койчев Е. А.
Донецк
отделение №1
асс. каф. Хирургии ДОННМУ
ГКМБ №3 г. Луганск
Сацута С. В. вр. орд. доц. каф.
Луганск
анестезиологии
ОКБ им. Мечникова
Мосинцев Н.Ф. зав. Отд
Днепропетровск
Городская клиническая больница №2 Котов А.В., ассистент кафедры хирургии
ФПО ДМА
Кривой Рог
Городская клиническая больница №17 Брек Орест Петрович, зав.отд
Харьков
Харьковская областная клиническая Лобойко К. Н., зав. отд
Харьков
больница ( КУОЗ "ОКБ-ЦЭМП и
Городская клиническая больница №3, Шаповал С.Д., д.м.н., руководитель центра
Запорожье
гнойно-септический центр
Симферополь
КРБ им. Семашко
Глотов М.А.
Одесса
ГКБ №9
Вансович В.Л.
Одесса
ГКБ №10
Белинов М.Ю.
Львов
ГКБСМП
Герич И.Д.
Львовская областная клиническая Иванкив Т.М.
Львов
больница
Тернопольская городская
Дзюбановский И.Я. , Дзюбановский О.И.,
Тернополь
клиничесская больница №2
Задорожний В.С., Филимонов А.А.
Украинский центр интенсивного
Харченко Л.А.
Киев
лечения сепсиса
Ответственный врач-лаборант
Федина Т.П.
Донцова Н. Д.
Авершина А.И.
Степанский Д.А.
Савченко Т.И.
Кадыгроб Н.И.
Туракевич С.В.
Гинзбург Р.М.
Рябчикова Г.Д.
Полывьяная Э.Э.
Полывьяная Э.Э.
Франчук О.К.
Акимова А.М.
Плотыца Н.Л.
Волошина А.В.
Количество штаммов, выделенных у больных n=789
Менингит 6
Инфекции
мочевыделительной системы 15
Гнойные
инфекции грудной
полости 6
Инфекции кожи и
мягких тканей; 43
Инфекции
органов малого
таза; 5
Остеомиелит; 4
Пневмония; 80
Инфекции печени
и желчевыводящих путей 95
Интраабдоминаль
ные инфекции;
388
Сепсис; 147
РЕЗУЛЬТАТЫ МОНИТОРИНГА
АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТИ
Г+ 41%
(n=322)
(УКРАИНА 2009-2011)
MSSA+
epidermidis+
haemolyticus+
saprophyticus
25%
Streptococcus spp.
6%
MRSA
5%
Escherichia coli
23%
Enterobacter spp.
9%
Enterococcus spp.
4%
Другие Г "+"
1%
Acinetobacter spp.
2%
Pseudomonas
aeruginosa
11%
Другие Г "-"
2%
Всего выделено 789 штамов
Klebsiella spp.
9%
Proteus spp.
3%
Г- 59%
(n=467)
Всего по Украине
N=789
Чуствител
ьные
N
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Изучаемый антибиотик
Меропенем
Цефоперазон/сульб
Цефепим
Амикацин
Цефоперазон
Цефтазидим
Левофлоксацин
Ципрофлоксацин
Амоксициллин/клав
Цефтриаксон
штаммы
677
644
495
479
478
462
449
412
379
360
Всего
%
чуствител
ьных
штамов
штамов
789
789
789
789
789
789
789
789
789
789
86%
82%
63%
61%
61%
59%
57%
52%
48%
46%
Слайд №46
Выводы
Начало
инфекции,
как
можно
раньше
диагностировать, хирургическое дренирование и
антибактериальная терапия наиболее эффективны.
 Микробиологический паспорт отделений
Монотерапия:
Карбопенемы (меропенем-мепенам)
Комбинации:
 Цефалоспорины ( цефоперазон-гепацеф/комби)
 Аминогликозиды (амикацин- амицил )
Фторхинолоны (левофлоксацин-флоксиум)
Помнить!
Метициллин резистент. флоре (ванкомицин линезолид)