Transcript sepsisregionaalonderwijs

Pathofysiologie van Sepsis
M.Muller
Internist-Intensivist
Ikazia Ziekenhuis
Voorkomen sepsis in Nederland
Sepsis
Ernstige sepsis
Septische shock
Aantal
gevallen/jaar
± 10.000
± 9000
± 4000
Percentage ZH
opnames
0,66 %
0,61%
0,28%
Percentage ICU
opnames
14%
11%
5%
V Gestel, et al. Prevalence and incidence of severe sepsis in Dutch ICU’s. Crit
Care 2004:8; R153-162
Casus
 74 jarige dame
 Voorgeschiedenis:
 Hypertensie, DM, COPD, m. Crohn, THP/TKP
 Medicatie:
 Burinex 2 mg, metformine 2 dd 500 mg, Plavix 75 mg, Renitec 2 dd 20
mg, PCM 4 dd 1000 mg, Salofalk 4 dd 1000 mg, Seroxat 20 mg,
simvastatine 40 mg, Pariet 20 mg, combivent
 Afdeling:
 Opgenomen met buikklachten/diarree, analyse gaande
 Tijdens opname:


Dyspneu, longembolie
Doorgeschoten INR
Vervolg casus
 Geroepen op afdeling (SIT oproep)
 Buikpijn, niet lekker
 RR 105/60, P 116, vlekken op het lichaam
 Actie: lab, vulling, overplaatsing IC
 Op IC
 Reanimatie, intubatie/kort massage/adrenaline
Definities Sepsis
 Infectie
 Inflammatie reactie op invasie van micro-organisme of
toxinen.
 Sepsis
 De systemische respons op infectie; bewezen of verdacht van
infectie en 2 van de 4 SIRS criteria aanwezig.
 Ernstige sepsis
 Sepsis met tekenen van orgaan falen.
Systemische Inflammatoire Response Syndroom
Temperatuur > 38oC or <
36oC
Hart frequentie > 90
slagen/min
Adem frequentie > 20
/min or PaCO2 < 32 mm
Hg
L > 12,000/mm3, <
4000/mm3, or > 10%
staven
ACCP/SCCM Consensus Statement Chest. 1992;16441655.
Aanvullend lab casus
Hb
5.8 mmol/l
Fosfaat
4.04 mmol/l
Leucocyten
7.8 mmol/l
Kreatinine
292 umol/l
Trombocyten
238
Albumine
19 mmol/l
INR
12.7
Bilirubine
7 mmol/l
APTT
82 sec
ASAT
2880 mmol/l
Glucose
5.3 mmol/l
ALAT
1498 mmol/l
Kalium
5.5 mmol/l
LD
5664 mmol/l
Chloor
92
CK
93 mmol/l
Magnesium
1.14 mmol/l
Trop T
0.08
Verder aanvullend onderzoek
Ph
7.02
PCO2
23 mmHg
BE
-24
HCO3-
6
PO2
255 mmHg
SaO2
99 %
Lactaat
19
CRP
286
X-thorax:
Goede tube positie
Geen overvulling/
infiltraten/
pneumothorax
Vraag
 Lactaat stijging is altijd een uiting van een slechte
circulatie.
 JA
NEE
?
Lactaat acidose
 Verhoogde lactaat productie
 Verminderd zuurstof aanbod

Shock, cardiac arrest, acute pulmonary edema, CO toxiciteit
 Verhoogde produktie lactaat
 Epilepsie, extreme sportbeoefening, severe astma, hypothermic shivering
 Verminderd zuurstof verbruik
 Cyanide intoxicatie, mitochondiale dysfunctie (zidovudinem, stavudine)
 Verlaagd metabolisme lactaat
 Hypoperfusion, acidose, alcoholisme, leverziekte
 Onbekend mechanisme
 Maligniteit, DM (metformine), AIDS, hypoglycemie, idiopathisch
Conclusie
 Anemie
 Nierinsufficientie
 Leverenzymstoornissen
 Tekenen van inflammatie
 Metabole acidose
 Gestoorde stolling
 Hoog lactaat
Een opeenstapeling van factoren
leidend tot een ramp/sepsis!
Oorzaken sepsis

Pneumonie

Acute abdominale infectie

UWI

Meningitis

Huid/weke delen infectie

Wondinfectie

Endocarditis

Lijninfectie
Invloed sepsis op orgaansystemen
Orgaan
Effecten
Bloedbaan
Vaatverwijding, vaatlekkage, bloeddruk
daling, tachycardie
Pulmonaal
Vaatlekkage, gestoorde O2 opname,
tachypnoe, kortademig
Nieren
Afname urineproduktie
Darmen
Diarree, ileus
Lever
Levercelverval, stollingsstoornissen
Centraal zenuwstelsel
Bewustzijnsdaling, coma
Orgaan falen gedefinieerd
volgens VMS
Orgaan
Definitie van falen
Cardiovasculair
SBP < 90 mmHg, MAP < 65 mmHg of SBP met > 40 mmHg
gedaald.
Respiratoir
Bilaterale longinfiltraten met oxygenatie index (PaO2/FiO2) <
300
Renaal
Creatinine > 176 umol/l of oligurie (diurese < 0.5 ml/kg/uur)
Hematologisch
Trombopenie ( < 100 x 109/l) of verlengde stolling (INR > 1.5 of
aPTT > 60 sec)
Metabool
Verhoogd lactaat ( > 4 mmol/l)
Heaptogeen
Bilirubine > 34 mmol/l
Zenuwstelsel
Plotselinge achteruitgang in mentale status of bewustzijn
Pathogenesis of Septic Shock
Cellular Dysfunction
Membrane
receptor
Nucleus
Membrane
channel
Mitochondria
Vasculature
Lysosome
Actin/Myosin
Organs
- Vasodilation
- Vasoconstriction
- Leukocyte aggregation
- Endothelial cell dysfunction
- Dysfunction
- Metabolic abnormalities
Myocardium
- Depression
- Dilatation
Shock
Refractory Hypotension
Multiple Organ Dysfunction
Death
Recovery
Sepsis
Gastheer
Samenspel
Pathogeen
Pathogeen
 Veroorzakende micro organismen
 Virulentie factoren
 Bacteriele toxinen
 Samenwerking tussen micro organismen
 Pathogeen geassocieerde moleculaire patronen (PAMP)
Vraag
 Gram negatieve bacterieen zijn verreweg het vaakst de
oorzaak van een sepsis.
 JA
Nee
?
Veroorzakende microorganisme
 Gram positieve bacteriën
 Staphylococcus Aureus
 Streptococcus pneumoniae
 Gram negatieve bacteriën
 E coli
 Klebsiella
 Pseudomonas
 Anaeroben
 Schimmels
Pathogeen geassocieerde
moleculaire patroon (PAMP)
 Gram – bacterie
 Lipopolysaccharide (LPS)
 Gram + bacterie
 Peptidoglycaan
 LipoteichoÏnezuur
 Schimmels
 Zymosan
Wiersinga W.J., van der Poll T. NTvG 2010;154;A1130
Gastheer
 Toll like receptoren (TLR)
 Stolling
 Immuunsuppressie
 Metabole veranderingen
 Glucose
 SteroÏden
Wiersinga W.J., van der Poll T. NTvG 2010;154;A1130
Coagulation in Sepsis
Endothelium
COAGULATION CASCADE
Tissue Factor
IL-6
IL-1
TNF
Bacterial, viral,
fungal or parasitic
infection/endotoxin
PAI-1
Factor VIIIa
Factor Va
Suppressed
fibrinolysis
Monocyte
TAFI
THROMBIN
Fibrin clot
Bacterial, viral,
fungal or parasitic
infection/endotoxin
Tissue Factor
Fibrin
Neutrophil
IL-6
Inflammatory Response
to Infection
Thrombotic Response
to Infection
Fibrinolytic Response
to Infection
Bernard GR, et al. New Engl J Med, 2001;344:699-709.
Stolling tijdens sepsis
 Activatie stollingcascade tijdens sepsis.
 Procoagulante status draagt in belangrijke mate bij aan de
mortaliteit.
 Grote rol voor tissue factor.
 Tijdens ernstige sepsis is de activiteit van
stollingsremmers onderdrukt.
 TFPI(tissue factor pathway inhibitor), antitrombine, proteÏne
C-systeem
 Uit onderzoek tot nu alleen voordeel gevonden van het
geven van geactiveerd Prot C (Xigris)
Diffuse Intravasale stolling
 Verlenging APTT, PT
 Verlaagde trombocyten, antitrombine, antiplasmine
 Verhoogde D-dimeer
 Verlaagd of normaal fibrinogeen
Immuunsuppressie
 Na intiele pro-inflammatoire fase van sepsis, vaak
kenmerken van immuunsuppressie.
 Verminderd vermogen van leukocyten om proinflammatoire
cytokines vrij te maken.
 Dit is gerelateerd aan verhoogd risico op nosocomiale
infecties en late mortaliteit.
Nieuw onderzoek
Pathogenesis of Septic Shock
Cellular Dysfunction
Membrane
receptor
Nucleus
Membrane
channel
Mitochondria
Vasculature
Lysosome
Actin/Myosin
Organs
- Vasodilation
- Vasoconstriction
- Leukocyte aggregation
- Endothelial cell dysfunction
- Dysfunction
- Metabolic abnormalities
Myocardium
- Depression
- Dilatation
Shock
Refractory Hypotension
Multiple Organ Dysfunction
Death
Recovery
Nitric Oxide in the Vasculature
L-Arg
O2
Platelets
cGMP
cNOS
GTP
L-citrulline
cGMP
GC
Blood
.
NO
Endothelium
GC
GTP
Smooth
Muscle
Nitric Oxide in Sepsis
Endotoxin
Cytokines
L-Arg
iNOS
O2
Platelets
iNOS
cNOS
GTP
cGMP
GC
Blood
NO
L-citrulline
cGMP
GC
NO
Endothelium
GTP
Smooth
Muscle
Hemodynamiek ten tijde van
sepsis
 Koude shock
 Warme shock
 Hypotensie
 Hypotensie
 Tachycardie
 Tachycardie
 Tachypneu
 Tachypneu
 Koude slecht geperfundeerde
 Warme, goed geperfundeerde
extremitieiten
 Bleke huid
extremiteiten
 Rode, vochtige huid
Oorzaken hypovolemie bij sepsis
 Veneuze pooling (vasodilatatie)
 3e ruimte verlies (capillair lek vaatwand)
 Verhoogd insensibel loss
 Verlaagde orale intake
 Dus hoeksteen behandeling:
 Vullen, maar vooral focus controle en antibiotica!!
Invoeren sepsis bundel VMS
Afloop casus
 Vulling, antibiotica, noradrenaline
 CT abdomen: vochtcollectie rondom darm, verdenking
geperforeerde diverticulitis
 OK: hemicolectomie links
 Terug op IC, verder met sepsis bundels
 Na langdurig trajekt herstel van de patient.
Vragen?
[email protected]