Transcript Trasferimento locali Farmacia Vitillo

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Palombara Sabina lì 20.07.2016
Prot. n. 605 Al Dirigente
U.O.S. Affari Generali
Dr. Sergio Filippi
Fax: 0774.317711
p.c. Sindaco del Comune di
Guidonia Montecelio
P. zza Matteotti 00012 Guidonia Montecelio (RM) Oggetto: Trasferimento locali Farmacia Vitillo
In riferimento alla domanda di trasferimento dei locali della farmacia dr. Antonio Vitillo, in allegato,
prot. 603 del 20.07.2016, presentata dal Titolare della Farmacia in parola, pervenuta a questa U.O.C.
Farmaceutica Territoriale in pari data, si chiede ai sensi della Legge n. 475 del 2 aprile 1968, art 1 comma
5, che la domanda di trasferimento dei locali della farmacia dr. Antonio Vitillo sita nel Comune di Guidonia
Montecelio, sia esposta per quindici giorni consecutivi all' albo dell'ASL Roma 5 a partire dal 20.07.20 16.
Si prega di far pervenire allo scrivente eventuali comunicazioni in merito.
Distinti saluti
Il l)efponsabile
U.O.C. Farm~ceutica Territoriale
Dr.~ontarani
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UOC Farmaceutica Territoriale
e-mail: fa rm aceut icaterritaria/[email protected]
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U.O .C. Farmaceutica Territoriale
Pia zzale Salvo D' Acquisto
00018 Palombara Sabina (Roma)
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Oggetto: Richiesta vi sita ispettiva per apertura farmaci a in altri locali nell' ambito della propria sed e
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Il sottoscritto
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disposto dalla normativa v igente in materi a,
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La visita ispettiva per apertura farmacia in altri locali, nell' ambito della propria sede farmaceutica, ubicati in
via
PA SOLLO
f16,00
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Asi Roma 5
UOC Farmace utica Territorial e
Via Acquaregna 1/ 15
Piaz.le Sa lvo D'Acquisto
00019 Tivoli
t el +39.077 4.317711
p.iva 0473347 1009
www.a sl romaS. it
Tel 0774. 6545457 - fa x: 0774.634756
Dr. G. Monta rani t el: 0774/6545655
00018 Palombara Sabina RM
farmace uticaterritoriale@aslroma q. it
A tal fine allega la seguente documentazione:
1. autoriz zazione del Sindaco al trasferimento dei locali
2. Perizia tecnica asseverata da giuramento ai sensi di legge, atta a comprovare che i locali prescelti
sia no ubicati nella sede prevista dalla pianta Organica (non necessaria se sede unica) e distano 200
metri dalla più vicina farmacia, con misurazione da soglia a sog li a per la via pedonale più breve;
3. Dichiarazione a firma del Sindaco o dell'Ufficio tecnico del Comune, relativa a:
•
n. abitanti residenti nel Comune
•
n. abitanti afferenti la sede farmaceutica prevista dalla pianta organica;
4. Planimetria dei locali prescelti datata e firmata in originale da tecnico abilitato, in scala 1:100, con
indicati i rapporti aereo-illuminanti, le sezioni e le destinazioni d'uso;
5. Dichiarazione del Tecnico abilitato di conformità del progetto al Regolamento locale di igi ene;
6. Dichiarazione redatta da un tecnico abilitato di conformità alla normativa vigente in materia di
accessibilità e di superamento delle barriere architettoniche o eventuale deroga del Comune;
7. Certificati di conformità degli impianti termici ed elettrici, rilasciati dal Tecnico abilitato, in
conformità alla normativa vigente (L. n. 46/90 e D.L. vo n. 626/95 e success ive modifiche); (barrare
di seguito in caso di consegna durante la visita ispettiva preventiva effettuata dalla Commissione di
Vigilanza)
O
8. Certificato di agibilità o richiesta inoltrata al Comune; (barrare di seguito in caso di consegna
durante la visita ispettiva preventiva effettuata dalla Commissione di Vigilanza)
O
9. Rela zione tecnica dell'impianto di condizionamento (ove presente)
10. Marca da bollo € 16,00 per il rilascio di copia conforme legale della determina di Autorizzazione al
trasferimento definitivo/provvisorio della farmacia.
Si impegna inoltre, al fine di consentire a codesto Servizio l'espletamento dell'istruttoria necessaria al
rilascio dell'autorizzazione, a trasmettere il modello n. 1 di comunica zione fine lavori.
(luogo) (data)
IL TITOLARE/DIRETIORE RESPONSABILE
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(firma)