Transcript Exploration biologique en hépatologie pédiatrique
Exploration biologique en hépatologie pédiatrique
Dr R.BELBOUAB
Service de pédiatrie, EPH Hassan BADI , El Harrach (Ex Belfort) Faculté de médecine d’Alger.
Bejaia , 25 mai 2012.
sommaire
Signes fonctionnels d’atteinte hépatique.
Signes physiques d’atteinte hépatique.
Exploration biologique de 1é intention.
Regroupement en syndromes biologiques.
Quelques cas cliniques.
Signes fonctionnels d’atteinte hépatique
Le foie est un organe qui s’exprime peu:
asthénie, hépatalgie…
Le DC au stade de complications
Le foie est un organe qui s’exprime peu:
asthénie, hépatalgie…
Le DC au stade de complications
Un autre signe fonctionnel doit faire penser à une maladie hépatique:
?
Le foie est un organe qui s’exprime peu:
asthénie, hépatalgie…
Le DC au stade de complications
Un autre signe fonctionnel doit faire penser à une maladie hépatique: Prurit
prurit sans ictère = choléstase anictérique .
Signes physiques d’atteinte hépatique
Ictère: (bon SP= amène à la consultation!!!)
choléstase ( hépatocyte, obstruction des voies biliaires)
urines foncés et selles décolorées
Hépatomégalie:
-flèche hépatique, distance en cm en sous costal droit.
- consistance, bord inférieur.
Splénomégalie:
- distance en cm en sous costal gauche.
Complications:
HTP (VO, CVC, ascite..),rachitisme ,xanthomes.
Bilan biologique de 1
é
intention.
Tests explorant : - la fonction biliaire - la cytolyse - les fonctions de synthèse
le taux de bilirubine
La bilirubine normale présente dans le plasma: - la bilirubine NC liée à l’albumine - capté par l’ hépatocyte :conjuguée et éliminée dans la bile.
Hyperbilirubinémie : deux mécanismes - Non conjuguée: hémolyse /déficit de la glucuroconjugaison .
-
Conjuguée
: trouble de l’excrétion biliaire ou
choléstase.
A noter que: …
le taux de bilirubine
A noter que: au cours d’une choléstase l’augmentation de la BC s’accompagne svt d’une augmentation de la BNC (30%)
la présence de BC dans la sang est
toujours pathologique
.
Normes: NRS – enfant – adulte : BT< 10mg/l BNC<7mg/l
le taux des phosphatases alcalines
c’est un groupe d’enzymes ubiquitaire: microvillosités des canalicules biliaires , pôle sinusoïdal des hépatocytes , ostéoblastes entérocytes ,placenta… 90% de leur activité circulante: os et foie
Donc une augmentation des PAL:
- os : si elle est isolée.
- foie :
choléstase
si associe à BC, GGT..
- foie + os: hépatopathie compliquée de rachitisme (augmentation importante)
le taux des phosphatases alcalines ( U/L)
0 à 2 mois 120- 300 2 à 6 mois 100 -360 6 mois à 3 ans 130 -300 Enfant 3 à 15 ans 120 -390 Adulte Femme 35-105 Homme 40-130
le taux de la gamma glutamyltransférase
c’est une glycoprotéine ubiquitaire: intestin, rein, pancréas…… mais surtout l’épithélium Biliaire = spécificité du foie+ + son activité n’est pas influencée par le métabolisme osseux.
une augmentation des GGT: la plupart des maladies choléstatiques.
un taux très élevé
: obstruction biliaires , Alagille , PFIC 3 .
un taux
normal ou bas
associé à une choléstase: PFIC 1,2 et déficit de synthèse des AB.
le taux de la gamma glutamyltransférase
0 à 2 mois < 230 u/l 2 à 4 mois < 100 u/l 4 à 7 mois < 45 u/l Nourrisson > 7 mois – Enfant : < 25 u/l Adultes Femme < 40 u/l Homme < 60u/l
le taux des acides biliaires
synthétisés par l’hépatocyte à partir du cholestérol et éliminés dans la bile.
ils sont augmentés chez les patients ayant des maladies choléstatiques
sauf
en cas de
déficit de synthèse des AB Normes: enfants < 10 umol/l
le taux des lipides plasmatiques
Choléstase : souvent une hyperlipidémie prédominant sur les lipoprotéines et le cholestérol et modérément TGC.
Mécanisme: - augmentation de la synthèse.
- défaut d’élimination biliaire?
cette augmentation est très élevée:
syndrome d’Alagille
le taux des transaminases (ALAT/SGPT et ASAT/SGOT)
Normalement présentes (renouvellement cellulaire) 30 à 45 ui/l selon les labo Enzymes ubiquitaires : foie, muscles, cœur, GR…. = peu spécifiques
Dans les maladies hépatiques
:
signe de souffrance hépatocytaire
- proportionnelle à l’importance destruction hépatocytaire - accompagne la choléstase -
ALAT/ASAT > 1
Dans le maladies musculaires ,hémolyse ,cirrhose évoluée :
ASAT/ALAT > 1
+ CPK élevées
Le foie est responsable de la synthèse de nombreux protéines: 1- Albumine, ceruleoplasmine, α1 anti-trypsine… 2- mais surtout: de toutes les protéines de la coagulation facteur : 1, 2, 5, 7, 9, 10 et 11 / vit K (choléstase) cinétique de baisse / IHC :
7 ,10 ,2 puis 5.
La mesure de la masse fonctionnelle hépatique : dosage 1- l’albumine 2- Le TP 3- le facteur 5.
Albumine sérique
Normes: 35 à 50 g/l.
Deux inconvénients: - elle manque de spécificité: - dénutrition.
- entéropathie exsudative .
- hémodilution ( œdèmes, ascite).
- sa demi vie est longue: 21 jours reste
normale
en cas d’IHC aigué.
Etude de l’hémostase Le Temps de quick (s) ou taux de prothrombine (%)
- IHC : non corrigé par vit K inj
Facteur 5:
- Défaut d’absorption vit K (choléstase): corrigé vit K inj - normes: 70 à 100%.
- reflet spécifique et sensible de
la sévérité d’une IHC
: - demi vie assez courte = 24h - synthèse uniquement hépatique.
- synthèse indépendant du taux vit K .
- dernier à baisser.
TP Etude de l’hémostase F 1 N N
N ou
F 2,7,10 malgré vit K
N ou
< > F 5 N N DC Vit K IHC début IHC consommation
Electrophorèse des protéines
Hypo albuminémie.
Absence du pic antitrypsine.
Hypergammaglobulinémie polyclonale: -
Cirrhose : inflammation portale et lobulaire.
- Hépatite auto-immune:
- prédomine sur les Ig G.
- souvent très importante (en moyen 2,5 N)
Alpha- Foetoprotéine
Une augmentation modérée:
Affection hépatique bénigne.
Une augmentation importante:
- Après une
cytolyse massive
(régénération lors Hépatite).
- En période néonatale:
Tyrosinémie
et
Hépatoblastome.
- Enfant:
Hépatocarcinome
et
Tumeurs germinales.
Regroupement en syndromes
Exploration biologique d’une maladie hépatique Trois syndromes biologiques
Choléstase
(bili ,GGt, PAL avec cytolyse modérée)
Cytolyse
( transaminases)
Insuffisance hépatocellulaire
(TP,F5,Albumine) Enquête étiologique en fonction de l’âge.
Exploration biologique d’une maladie hépatique
b
la choléstase
Exploration biologique d’une maladie hépatique Choléstase du Nné Causes des choléstases du Nné VB extra hépatiques Lithiase biliaire Perforation des voies biliaires Kyste du cholédoque Sténose congénitale VB intra et extra hépatiques 5% 47% Atrésie des voies biliaires ATRESIE DES VOIES BILIAIRES Cholangite sclérosante VB intra hépatiques Syndrome d’Alagille Mucoviscidose Maladie de l’hépatocyte PFIC Déficit en A1 antitrypsine Cholestase bénigne transitoire Infection (E . Coli, virus) Maladie métaboliques 45% 2% 15% 14%
1%
33% 10% 10% 10% 2% 1%
oui
Exploration biologique d’une maladie hépatique en cas de décoloration complète et permanente des selles
Echographie: dilatation des VB ?
Non -Lithiase.
-Kyste du cholédoque.
-Autres… Signes évocateurs - SD polysplénie.
- Absence de VB.
- Kyste hilaire du foie.
-
Atrésie des VB
Cholangite sclérosante Absence de signes
Enquête brève
-Déficit α1 antitr -Mucoviscidose -Alagille
Se méfier: - CMV+ - ECBU+
Laparotomie + cholangio per-op
Exploration biologique d’une maladie hépatique
en cas de décoloration partielle des selles
oui PCH spécifique Choléstase intra-hépatique: écho + examens simples: identifiée? Non Biopsie hépatique -
Signes d’obstacle sur les VB
.
- Signes spécifiques.
oui
Atrésie des VB
Non Surveillance 2é PBH Absence de recoloration des selles Recoloration franche
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b
la choléstase de l’enfant
Exploration biologique d’une maladie hépatique
b
la choléstase de l’enfant Causes Extrahépatiques: - Kyste du cholédoque.
- lithiase de la VBP.
- Tumeurs maligne des VB.
Causes intrahépatiques: - Causes de cholestase du Nrs.
- Hépatite A choléstatique.
- Médicaments.
Cause Extra et Intrahépatique: - Cholangite Sclérosante.
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b
Cytolyse de l’enfant Augmentation importante des transaminases > 10N Nné – NRS - Causes virales:
- < 1mois: virus du groupe herpès HSV,entérovirus,adénovirus,CMV … - > 1mois: virus B,C, HHV6..
- Causes métaboliques:
- Intolérance héréditaire au fructose - déficit en OCT
- Hépatite à cellule géantes + AHA - Foie de choc (ischémie hépatique) Enfants Causes virales:
-hépatite virale A - hépatite virale B,C,D,E.
- hérpes virus: CMV,EBV….
Causes métabolique:
- hépatite Autoimmune.
- maladie de wilson - déficit en OTC - ischémie hépatique
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b
Cytolyse de l’enfant Augmentation modérée des transaminases < 10N
• • • • • • Hépatite virale chronique : B,C,D… Hépatite auto-immune.
Maladie de Wilson.
Maladie choléstatique chronique.
Maladie cœliaque.
Glycogénoses.
• Si augmentation isolée: - origine musculaire.
- obésité ,diabète.
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b
Insuffisance hépatique aigué Nné – NRS - Causes métabolitiques: TRT ++
- Galactosémie.
- Fructosémie.
- Tyrosénémie. - Anomalie cycle de l’urée.
- anomalie d’oxydation des AG.
- Cytopathie mitochondriale.
- Hémochromatose périnatale - Hépatites virales - Hépatite auto-immune - Autres: foie de choc, leucémie… Enfants - Causes virales:
- virus A…
- hépatite Autoimmune.
- hépatite toxique.
- maladies métabolique
- maladie de wilson - déficit en OTC - Anomalie oxydation des AG.
- Autres: leucémie….
Cas clinique 1
Amine , né en juillet 2009, réside au Isser.
4é/F4 ,mariage non consanguin.
Pas d’ATCD Personnel ni familial: pas de maladie hépatique.
Né à terme PN de 2,8 Kg 6mois: prurit persistant sans lésions évidentes devenant féroce. plusieurs consultations: dermatose , eczéma , gale….
Avril 2012: - subictère selles décolorés et urines foncés - HPM:7cm SPM 3cm - lésions cutanées de grattage - croissance: normale
Cas clinique 1 Bilan:
BT/BC: 42/28 mg/l PAL: 768 ui/l ALAT/ASAT: 4Nl /3NL Choléstérol: 1,55 g/l TP: 80%
Echographie
: - hépatomégalie homogène ,splénomégalie modérée.
Cas clinique 1
c’est un tableau de
choléstase
ayant débute dans le jeune âge Bilirubine Totale et conjugué N ou
+
PAL Transaminases GGT élevée
GGT normale
Choléstase extrahépatique
Acides biliaires sériques
Choléstase Intrahépatique Choléstase EH et IH Bas ou N Elevés
Déficit de Synthèse des AB PFIC 1,2
.
Cas clinique 1 Bilan:
BT/BC: 42/28 mg/l PAL: 768 ui/l ALAT/ASAT: 4Nl /3NL Choléstérol: 1,55 g/l TP: 80%
Echographie
: - hépatomégalie homogène ,splénomégalie modérée.
GGT : 23 et 12 UI/L Acides biliaires: 245umol/l (N< 10umol/l) probablement une PFIC : PBH en cours.
Cas clinique 2 Asma , née : 17 avril 2011 , Blida.
- Pas d’ATCD familiaux : 5é F5 , pas de notion de consanguinité.
- Naissance à 29 SA , PN 1,3kg , Apgar bon.
- Hospitalisée en Néonatalogie: - D R spontanément résolutive.
- Infection néonatale : ATB ,arrêts fréquents de l’alimentation.
- A j15 de vie : ictère avec des selles partiellement décolorées et urines foncés
Bilan: 1mois et demi
BT/BC: 139/120 mg/l PAL: 543ui/L GGT: 7NL ALAT/ASAT: 2NL TP: 75% Echographie: hépatomégalie homogène reste NL (vésicule…..)
Cas clinique 2 Asma , née : 17 avril 2011 , Blida.
Tableau de choléstase à début néonatal à GGT élevée sans dilatation des VB.
- Vit K - Observation pluriquotidienne des selles - AVB?
- En parallèle: Alagille Mucoviscidose Déficit en alpha- antitrypsine infection Fœto-maternelle.
choléstase néonatale bénigne (contexte)
pas de recoloration franche des selles : 1mois et 3 semaines PBH: pas de signes d’obstacle Recoloration nette des selles + évolution à 1an = Choléstase néonatale bénigne
Cas clinique 3 MANAR
, âgée de 12 mois, issue d’un mariage consanguin, originaire d’EL-OUED, admise pour exploration d une hépatomégalie.
- deux décès dans la fratrie : - Une sœur hospitalisée depuis la période néonatale pour vomissements à l hôpital d’ El Oued , décédée par hémorragie à l’âge de 45 j avec un TP bas .
- Un frère décède dans le même tableau à l âge de 02mois.
- 10 mois: une distension abdominale (une hépatomégalie ).
- Examen : - eutrophique - Ictère conjonctival - Hépatomégalie ferme , splénomégalie, pas de syndrome hémorragique, bon examen neurologique.
Cas clinique 3
Synthèse hépatique : Taux d’albumine : 52g/l TP 40% avec facteur V 35% Bilan de cytolyse : TGO: 72 U/L (légèrement élevées) TGP: 27 U/L Bilan de choléstase : Bilirubine conjuguée : 12 mg/l Gamma GT : 66U/L (2 fois la Nle pour l’âge) Phosphate alcalines très augmentées 1437 U/L (3 fois la Nle pour l’âge)
NFS
Hb : 8,3 g /dl (VGM : 86,3 fl, CCMH : 30,9 %) une thrombopénie : 62000/mm 3.
GB : 7200/mm 3 (PN : 2700 ; L : 3700/mm 3 ) Echographie: hépatomégalie hétérogène, splénomégalie.
Cas clinique 3
c’est un tableau
d’une insuffisance hépatocellulaire
d’allure familiale avec : - légère choléstase et cytolyse - atteinte pp osseuse - thrombopénie
Maladie métabolique
Alpha foetoproteine > 1000 U/ml la tyrosine plasmatique :72 mg/l N[10-30] succinyl acétone urinaire : 88 umol/l
Tyrosinémie
Cas clinique 4 Enfant de 4 ans vu pour asthénie on découvre une cytolyse : ASAT: 3500ui/l ALAT: 600ui/l le reste du bilan foie: - pas de choléstase - pas d’IHC - échographie abdominale: foie NL
Cas clinique 4 Enfant de 4 ans vu pour asthénie on découvre une cytolyse : ASAT: 3500ui/l ALAT: 600ui/l le reste du bilan foie: - pas de choléstase - pas d’IHC - échographie abdominale: foie NL CPK: 6600ui/l Asthénie à l’effort hypertrophie des mollets Myopathie
Cas clinique 5
fille 07 ans sans ATCD pathologique consulte: Asthénie ,ictère.
Bilan:
- BT/BC: 60/40mg/l - ALAT 19N et ASAT: 17N - TP 56% - NFS, plaquettes: NL - Sérologies virales: A,B,C - et CMV EBV: + ( IgG VCA)
hépatite aigue virale EBV ?
Cas clinique 5
Evolution: 6 mois après - persistance de la cytolyse entre 9 et 20 Nl - TP entre 50 et 60%.
Consultation: - pas d’ictére - hépatomégalie.
- bilan plus complet:
Cas clinique 5
Evolution: 6 mois après - persistance de la cytolyse entre 9 et 20 Nl - TP entre 50 et 60%.
Consultation: - pas d’ ictère - hépatomégalie.
- bilan plus complet: - hypergammaglobulinémie:34g/l - Ac anti LKM1 et AC anti cytosol hépatique: + - PBH: hépatite chronique active avec fibrose extensive.
Hépatite auto-immune de type 2