GastroÖSOPHAGEALE REFLUXERKRANKUNG
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Transcript GastroÖSOPHAGEALE REFLUXERKRANKUNG
Carl M. Oneta, Winterthur
GLIEDERUNG DES VORTRAGES
Definition und Einteilung
Ösophageale Syndrome
Symptomatologie und Komplikationen
Pathophysiologie
Diagnostik
Therapie
Extraösophageale Syndrome
DEFINITION
(MONTREAL CONSENSUS CONFERENCE 2006)
„Reflux wird dann als Krankheit bezeichnet, wenn das Zurückfliessen von
Mageninhalt einen Zustand mit unangenehmen Symptomen u/o Komplikationen
verursacht.“
EINTEILUNG VON REFLUXSYMPTOMEN
(MONTREAL CONSENSUS CONFERENCE 2006)
Refluxkrankheit:
führt zu Beschwerden u/o Komplikationen
Ösophageale
Syndrome
Syndrome mit
Symptomen
Typisches
Refluxsyndrom
Reflux mit
Thoraxschmerz
Syndrome mit
Läsionen
Ösophagitis
Striktur
Barrett-Syndrom
Adenokarzinom
Extraösophageale
Syndrome
Etablierte
Assoziationen
Husten
Laryngitis
Asthma
Zahnschäden
Mögliche
Assoziationen
Sinusitis
Pharyngitis
Pulm. Fibrose
Otitis media
SYMPTOME
Typische Symptome: Sodbrennen, saures Aufstossen und Regurgitation
Chronische Übelkeit
Oberbauchschmerzen
Thoraxschmerzen
(Extraösophageale Manifestationen)
ALARMSYMPTOME
Dysphagie
Odynophagie
Hämatemesis
Gewichtsabnahme
Anämie (Eisenmangel)
Rasches Handeln
EINTEILUNG VON REFLUXSYMPTOMEN
(MONTREAL CONSENSUS CONFERENCE 2006)
Refluxkrankheit:
führt zu Beschwerden u/o Komplikationen
Ösophageale
Syndrome
Syndrome mit
Symptomen
Typisches
Refluxsyndrom
Reflux mit
Thoraxschmerz
Syndrome mit
Läsionen
Ösophagitis
Striktur
Barrett-Syndrom
Adenokarzinom
Extraösophageale
Syndrome
Etablierte
Assoziationen
Husten
Laryngitis
Asthma
Zahnschäden
Mögliche
Assoziationen
Sinusitis
Pharyngitis
Pulm. Fibrose
Otitis media
LÄSIONEN RESP. KOMPLIKATIONEN
Striktur
Selten geworden
Karzinom ausschliessen
Barrett-Syndrom
Intestinale Metaplasie
Risiko bei schwerer Refluxösophagitis
nach 7 Jahren von 6%!
Präkanzerose – Bedeutung ws. überschätzt
Adenokarzinom
In den letzten 10 Jahren zugenommen
Bei Diagnose: 50% metastasierend
PATHOPHYSIOLOGIE DER GERD
Motilitätsstörung (Säurehypersekretion = Ausnahme (z.B. Gastrinom)
Hauptursache = transiente Erschlaffung des
unteren Ösophagussphinkters
Nebenursachen:
Ineffektive Motilität in dist. Ösophagus (schlechte
Säureclearance)
Hiatushernie
Viszerale Hypersensitivität
BMI
PATHOPHYSIOLOGIE DER GERD (BMI)
Jakobson BC et al. NEJM 2006;354:2340-8.
bei Frauen
durch Anstieg des
intraabdominalen
Druckes
DIAGNOSTISCHE MÖGLICHKEITEN
Anamnese
PPI-Test
Ösogastroduodenoskopie m/o Histologie
pH-Metrie des Ösophagus
kombinierte pH-Metrie/Impedanzmessung des
Ösophagus
GENAUIGKEIT DER DIAGNOST. MÖGLICHKEITEN Dent J et al: Gut 2010;59:714-721.
Vgl. der diagnost. Genauigkeit (n = 308)
spez. Fragebogen
Hausarzt
Gastroenterologe
PPI-Test (2 Wochen)
Sens. / Spez.
62 % / 67 %
63 % / 63 %
67 % / 70 %
54 % / 65 %
Diagnose mittels Endoskopie/pH-Metrie
GENAUIGKEIT DER DIAGNOST. MÖGLICHKEITEN Dent J et al: Gut 2010;59:714-721.
Weites Spektrum von Symptomen:
GENAUIGKEIT DER DIAGNOST. MÖGLICHKEITEN Peng S et al: Am J Gastroenterol 2010;105:1947-52.
469 Pat
(100%)
alle endoskopiert
Typ. Symptome
180 Pat
(38.4%%)
≈ 40%
Endosk. Befunde
154 Pat
(32.8%)
Eros. Ösophagitis
18 Pat
(3.8%)
Barrett-Syndrom
24 Pat
(5.1%)
Pept. Ulkus
≈ 10%
1. Befunde nur in 40% der Fälle
2. in 10% der Fälle relevante andere Befunde
4 Pat
(0.9%)
Carzinom
OPTIMALE DIAGNOSTIK DER GERD ?
Kontrovers
Symptom-basierende Diagnostik:
○ Limitierter prädiktiver Aussagewert
○ Relevante andere Diagnosen können verpasst
werden
○ PPI-Test sehr ungenau
Endoskopie:
○ Invasiv, kostspielig
○ Relevante Befunde in (nur) ca. 40 %
OPTIMALE DIAGNOSTIK DER GERD ?
Test
Sensitivität
Spezifität
Symptomen-Quest.
70 – 75 %
63 – 78 %
PPI-Test
66 – 86 %
44 – 66 %
Gastroskopie
30 – 50 %
90 – 100 %
77 – 100 %
85 – 100 %
pH-Metrie
„Goldstandard“
Lacy et al. Am J Med 2010;123:583.
RICHTLINIEN FÜR DIAGNOSTIK DER GERD
z.B.: Katz PO et al (Am College of GE): Am J Gastroenterol 2013
Typ. Symptome und niedriges Risiko für Komplikationen:
PPI-Versuch (= empirische Therapie) empfohlen
Alter <45 – 50j., Symptome von geringer Dauer, Normalgewicht, Frauen
Typ. Symptome und hohes Risiko für Komplikationen:
Endoskopie
Alter >45 – 50j., Symptome > 5-10 Jahre,
Adipositas, Männer
Thoraxschmerz-Syndrom:
zuerst adäquate Diagnostik (Herz, Endoskopie)
Alarmsymptome:
Endoskopie
ZUSAMMENFASSUNG 1
GERD = Motilitätsstörung! BMI = wichtiger
pathophysiologischer Parameter
Konsequenz für Therapie
Diagnostik ist ungenau ! (Richtlinien)
Weites Spektrum von Symptomen
PPI-Versuch unsensitiv und sehr unspezifisch, aber bei typischer
Klinik und fehlenden Alarmzeichen gerechtfertigt
Bei Nicht-Ansprechen, Alarmzeichen, atypischen Beschwerden
oder Patienten mit hohem Risiko für Komplikationen:
Endoskopie
THERAPIE DER GERD
Lebensstiländerungen
Empirische Therapie (ohne Gastroskopie)
Therapie nach Gastroskopie
THERAPIE: LEBENSSTILÄNDERUNG
Jacobson BC et al: NEJM 2006;354:2340-8.
Gewichtsreduktion: sehr effektiv!
THERAPIE: LEBENSSTILÄNDERUNG
Meiden säurehaltiger und –fördernder
Lebensmittel
Späte Mahlzeiten meiden
Nikotin stoppen
Alkohol reduzieren
Bett am Kopfende hochstellen
siehe Merkblatt auf www.oneta.ch
THERAPIE: EMPIRISCHE THERAPIE
Indikation:
Kleines Risiko für Komplikationen ohne AS:
Grosses Risiko für Komplikationen* ohne AS:
ja
jein
EKG, Gastroskopie, Ultraschall
Thoraxschmerz-Syndrom
nein
Alarmsymptome:
nein
* Alter > 45 - 50 Jahre, Symptome > 5-10 Jahre, Adipositas, Männer
THERAPIE: EMPIRISCHE THERAPIE
Dauer 2 - 4 Wo, ev. in doppelter Dosierung
PPI wirksamer als H2-Rezeptor-AG
PPI unter einander bez. Wirksamkeit vergleichbar
Falls kein Ansprechen: Endoskopie
(Diagnostik unter PPI ev. erschwert!)
Nochmals: Cave zum PPI-Test (Metaanalyse):
Sensitivität:
Spezifität:
≅ 78 %
≅ 54 %
THERAPIE DER GERD
Lebensstiländerungen
Empirische Therapie (ohne Gastroskopie)
Therapie nach Gastroskopie
THERAPIE NACH GASTROSKOPIE
≈ 40
%
Refluxösophagitis
≈ 60
%
Normale Endoskopie
24-h-pH-Metrie
pathologische
24-h-pH-Metrie
Erosive
Ösophagitis
Nicht-erosive
Refluxkrankheit
(NERD)
normale
24-h-pH-Metrie
Positive
Symptomassoziation
Negative
Symptomassoziation
Hypersensitiver
Ösophagus
Funktionelle
Dyspepsie
THERAPIE NACH GASTROSKOPIE
Erosive Ösophagitis:
Leicht:
4 Wo PPI 1 x tägl.
Schwer: 8 Wo PPI 1 x tägl. (6 Wo PPI 2 x tägl.)
90% zufrieden
THERAPIE NACH GASTROSKOPIE
Rezidivierende Symptome mit gutem
Ansprechen auf PPI:
Leichte Symptome:
Schwere Symptome:
PPI-Bedarfsbehandlung oder Antazidum
PPI-Dauertherapie oder Fundoplicatio
Anerkannte Indikationen für Fundoplicatio:
Patienten mit grosser Hiatushernie
Trotz adäquater Säuresuppression symptomatische Patienten, bei
denen nicht-sauerer Reflux dokumentiert ist (Impendanz) und die
über typische/atypische Symptome klagen
Patienten mit gutem Ansprechen auf PPI, aber medikamentöse
Dauertherapie ablehnen
THERAPIE NACH GASTROSKOPIE
Rezidivierende Symptome mit schlechtem
Ansprechen auf PPI:
Compliance, z.B. korrekte Einnahme 30‘ vor Essen ?
ev. doppelte Dosierung
Nächtlicher „break-through“: H2-Hemmer abends
Konsequente Behandlung der Risikofaktoren
○ Übergewicht
○ Ernährung
○ Nikotin
Nochmalige Endoskopie:
○ Persistente (schwere) Ösophagitis:
Andere Ursache (zB. M. Crohn, ...) ?, genügende Säurehemmung ?,
Motilität ?
○ Normale Endoskopie
24-h-pH-Impedanz-Manometrie: nicht-sauerer Volumenreflux ?
Fundoplicatio diskutieren
THERAPIE NACH GASTROSKOPIE
≈ 40
%
Refluxösophagitis
≈ 60
%
Normale Endoskopie
24-h-pH-Metrie
50%
50%
pathologische
24-h-pH-Metrie
normale
24-h-pH-Metrie
1/3
Erosive
Ösophagitis
Nicht-erosive
Refluxkrankheit
(NERD)
2/3
Positive
Symptomassoziation
Negative
Symptomassoziation
Hypersensitiver
Ösophagus
Funktionelle
Dyspepsie
THERAPIE NACH GASTROSKOPIE
Endoskopie normal:
Initialtherapie: PPI für 4 Wo, ev. doppelte Dosis für insgesamt 8 Wo
Wenn kein Ansprechen: weitere Diagnostik mittels 24-h-pH-(Impedanz-
)Manometrie mit folgenden Fragen:
1. pathologischer Reflux ? ja: NERD
nein:
2. Symptomassoziation ? ja: Hypersensitiver Ösophagus
nein: funktionelle Dyspepsie
Weitere Therapie:
bei Säurereflux:
Optimierung PPI-Therapie
ev. H2-Blocker nachts
bei schwach saurem Reflux:
SSRI, Baclofen (Sirdalud)
bei Volumenreflux:
Baclofen
ohne Säurereflux:
trizykl. AD oder SSRI
OP ?
VERLAUF DER GERD ÜBER 5 JAHRE
Malfertheiner P et al. Aliment Pharmacol Ther 2012;35:154-64 (ProGERD-Studie).
5 Jahre
6215 Patienten mit ERD + NERD 2721 Patienten
>60%
90%
25%
Barrett-Syndrom:
6%
12%
20%
RF: Mä, C2, -itis
ENTSCHEID LANGZEIT-PPI VS. CHIRURGIE
Effizienz der Fundoplicatio?
Akut- und Langzeitkomplikationen
Langzeit-Therapieversagen
Sicherheit der Langzeit-PPI-Therapie ?
Verträglichkeit
Langzeitnebenwirkungen
PPI-THERAPIE VS. FUNDOPLICATIO
Galmiche J-P et al. JAMA 2011;305:1969-77: LOTUS-STUDIE.
Studiendesign:
626 studienwürdige Patienten
(typ. Klinik, Ösophagitis bei Endoskopie, Reflux bei 24-h-pH-Metrie)
Run-in Periode (40mg Esomep/Tag)
554 randomisierte Patienten (= Responder)
288 random. für FP
248 davon mittels FP op.
266 random. für Esomep
266 erhielten Esomep
180 über 5 Jahre
68 mit vorzeit. Beendigung
192 über 5 Jahre
72 mit vorzeit. Beendigung
288 analysiert
ITT
266 analysiert
PPI-THERAPIE VS. FUNDOPLICATIO
Galmiche J-P et al. JAMA 2011;305:1969-77: LOTUS-STUDIE.
Resultate: Dauer bis Therapieversagen
Fundoplicatio ist gleich gut wie PPI-Behandlung
PPI-THERAPIE VS. FUNDOPLICATIO
Galmiche J-P et al. JAMA 2011;305:1969-77: LOTUS-STUDIE.
Resultate: Symptome während Studie
Sodbrennen
s. Aufstossen
Dysphagie
Epig. Schm.
Flatulenz
Blähungen
FP
Esomep
KURZZEIT-RESULTATE NACH FUNDOPLICATIO Niebisch S et al. J Am Coll Surg 2012;215:61-9.
Frühere Studien:
postoperative Morbidität nach FP:
Letalität:
3 – 21%
0.2 – 0.5%
Aktuelle retrospektive Auswertung einer grossen
Datenbank in USA (7531 FP):
35%
< 50j.
47%
50 – 69j.
17%
> 69j.
Postoperative Morbidität:
30-Tage-Letalität (< 70j.):
3.8%
0.19% (0.05%)
Chirurgie hat Fortschritte gemacht, auch in nicht spez. Zentren
LANGZEIT-RESULTATE NACH FUNDOPLICATIO Engstöm C et al. Br J of Surg 2012;99:1415-21.
ca. 10% Reoperationen (von total 2261 Patienten):
hohe Satisfaktion:
PPI: NEBENWIRKUNGEN
Häufige NW (bis 10% der Patienten):
Kopfschmerzen
Diarrhoe
Obstipation
Bauchschmerzen
Seltene NW:
Akute interstitielle Nephritis
Hyponatriämie, Hypomagnesiämie
Pankreatitis
Stevens-Johnson-Syndrom
Interaktionen über Zytochrom P450-Enzyme
i.d.R. nicht relevant
Pantoprazol scheint keine Interaktionen zu haben
PPI: LANGZEIT-SICHERHEIT: Osteoporose ?
Targownik LE et al. Gastroenterology 2010;138:896-904.
„Cross-sectional study“: Vergleich von Patienten mit
etablierter Osteoporose (T-Score) mit Kontrollen mit
normaler Knochendichte
Hüfte:
LWS:
n = 2193, C = 5527
n = 3956, C = 10257
„Longitudinal study“: Vergleich einer Veränderung
der Knochendichte bei PPI-Einnehmern vs. NichtPPI-Einnehmern
Hüfte und LWS: n = 2549
PPI: LANGZEIT-SICHERHEIT: Osteoporose ?
Targownik LE et al. Gastroenterology 2010;138:896-904.
PPI: LANGZEIT-SICHERHEIT: Osteoporose ?
Targownik LE et al. Gastroenterology 2010;138:896-904.
Risiko für Osteoporose unter Langzeit-PPI
ws. nicht erhöht, aber Studien mit
möglichem Zusammenhang von PPI und
erhöhter Frakturrate.
Aktuelle Empfehlung: PPI bei korrekter
Indikation nicht stoppen!
PPI: LANGZEIT-SICHERHEIT: Osteoporose ?
Empfehlungen von Frau Bischof-Ferrari (JK SGG 2013):
1. PPI bei korrekter Indikation nicht stoppen!
2. Minimale Dosierung
3. Prophylaxe:
• genügende Calziumeinnahme mit Ernährung
• Optimaler Vitamin-D-Haushalt
• Vitamin D-Spiegel > 50nmol/l, bei Risikopatienten > 75nmol/l
• 800 IE/Tag ab 60. Altersjahr
• Bei deutlich erhöhtem Osteoporose-Risiko: bis 2000 IE/Tag
• Bewegung
4. Osteodensitometrie sinnvoll (aber noch nicht von KK in dieser Indikation
akzeptiert)
PPI: LANGZEIT-SICHERHEIT ?
Yang Y-X & Metz DC: Gastroenterology 2010;139115-1127.
Pneumonien
Risiko v.a. bei „community-aquired pneumonia“ erhöht
(Giulioni C et al, 2012)
Bei nosokomialer Pneumonie nicht sicher bewiesen
C. difficile-Kolitis (Risiko erhöht)
Infekte deutlich vermehrt bei PPI-Langzeiteinnahme, v.a. auch
häufiger Rezidive (dran denken z.B. bei Bewohnern von
Altersheimen)
Reisediarrhoe
Shigellen können bei erhöhtem Magen-pH überleben,
Salmonellen nicht
Vitamine, Spurenelemente
Möglich, dran denken
PPI: LANGZEIT-SICHERHEIT: Karzinome ?
Yang Y-X & Metz DC: Gastroenterology 2010;139115-1127.
Kolorektales Karzinom: nein
Pankrreaskarzinom: keine Daten
Magenkarzinom/Oesophaguskarzinom:
Assoziation vorhanden, aber unklar ob erhöhtes Risiko durch
Medikamente verursacht oder durch zugrunde liegende
Krankheit (Garcia Rodriguez LA et al. Gut 2006;55:1538-44.)
Helicobacter-Infekt bisher nicht assoziiert mit erhöhtem
Risiko für Magenkarzinom (Klinkenberg-Knol EC et al. Gastroenterterology 2000;118:661-669.)
THERAPIE DER KOMPLIKATIONEN
STRIKTUR:
Bougierung und hochdosierte PPI
BARRETT-ÖSOPHAGUS
Nikotin stopp (v.a. Risiko für Adenokarzinom erhöht)
ohne Symptome: keine Therapie
mit Symptomen: PPI
keine/leichte Dysplasie: Kontrolle
schwere Dysplasie/intraepith. Neoplasie: Mukosketomie und RFA
Barrett-Karzinom: Operation, CT, RT
ADENOKARZINOM
ZUSAMMENFASSUNG 2
Therapie:
Gewichtsabnahme
PPI-Behandlung (= sicher, auch in Langzeittherapie)
Fundoplicatio erzielt vergleichbare Resultate wie Langzeit-PPI-
Therapie
Fundoplicatio durch erfahrenen Chirurgen, gut vor allem bei
guten PPI-Respondern
Fundoplicatio bei morbider Adipositas: Magenbypass >>>
Fundoplicatio
KONTROLLEN ?
Unkomplizierte Refluxerkrankung:
nein
Barrett ohne Dysplasien:
Barrett mit low grade Dyplasien: nach 1 – 2 J
Barrett mit high grade Dysplasien:
nach 3 – 5 J
Therapie
EINTEILUNG VON REFLUXSYMPTOMEN
(MONTREAL CONSENSUS CONFERENCE 2006)
Refluxkrankheit:
führt zu Beschwerden u/o Komplikationen
Ösophageale
Syndrome
Syndrome
mit Symptomen
Typisches
Refluxsyndrom
Reflux mit
Thoraxschmerz
Syndrome
mit Läsionen
Ösophagitis
Striktur
Barrett-Syndrom
Adenokarzinom
Extraösophageale
Syndrome
Etablierte
Assoziationen
Husten
Laryngitis
Asthma
Zahnschäden
Mögliche
Assoziationen
Sinusitis
Pharyngitis
Pulm. Fibrose
Otitis media
THERAPIE VON EXTRAÖSO. MANIFEST.
Prinzipiell: hohe Dosis und lange therapieren
(mind. 2 – 3 Mo): „wait and see“
CHRONISCHER HUSTEN (Chang AB, 2011; Nicholas J, 2011):
○ Kein Effekt von PPI, wenn keine Refluxsymptome
POSTNASAL DRIP-SYNDROM (Vaezi MF, 2010):
○ Guter Effekt von PPI, wenn keine Sinusitis oder Allergie
ASTHMA (Chan WW, 2011):
○ Kein Effekt von PPI, wenn keine Refluxsymptome
CHRONISCHE LARYNGITIS (Kin JH, 2013):
○ Fraglicher Zusammenhang
ZAHNEROSIONEN (Wilder-Smith CH, 2009): guter Effekt von PPI
DANKE FÜR DIE AUFMERKSAMKEIT
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