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Bildgebende Diagnostik bei
mediastinalen Tumoren
Thomas Lehnert
Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie,
derKatholisches
J.W. Goethe-Universität,
Frankfurt am Main
Klinik für Radiologie &Klinikum
Nuklearmedizin,
Klinikum Mainz
Radiologische Aufgabenstellung
Tumorösen Mediastinalerkrankungen
- Mediastinalerkrankung bei entsprechendem klinischen
Verdacht nachzuweisen.
- topographische Ausdehnung zu beschreiben.
- Qualität der pathologischen Veränderungen (Flüssigkeiten, Fett- bzw.
solides Weichteilgewebe, Nekrosen, Verkalkungen) zuzuordnen.
- Dignität und die Differentialdiagnose einzugrenzen.
- pulmonale, pleurale, hiläre, ossäre, extrathorakale Begleitbefunde
zu erheben.
- die Therapie zu kontrollieren.
- Komplikationen frühzeitig zu erfassen.
Klinik für Radiologie & Nuklearmedizin, Katholisches Klinikum Mainz
Mediastinale Tumoren
Radiologische Diagnoseverfahren
Typische effektive Dosen
[mSv]
Anzahl an
Thoraxaufnahmen
Zeitraum der natürlichen
Strahlenexposition
Thorax (p.a.-Aufnahme)
0,02
1
3 Tage
Brustwirbelsäule
0,7
35
4 Monate
Barium-Bolus
1,5
75
8 Monate
8
400
3,6 Jahre
Schilddrüsenszintigraphie
(75 MBq Tc-99m)
0,9
45
5 Monate
PET
(370 MBq F-18-FDG)
7,2
360
3,3 Jahre
-
-
-
Diagnoseverfahren
CT-Thorax
MRT
Dosis
Klinik für Radiologie & Nuklearmedizin, Katholisches Klinikum Mainz
Kompartimente des Mediastinums
vorderes Mediastinum
Umfasst den Raum zwischen Sternumrückseite
und vorderer Begrenzung des Herzens und der
großen Gefäße.
mittleres Mediastinum
Umfasst den Raum zwischen vorderer
Begrenzung des Herzens sowie der großen
Gefäße (excl. Aorta desc.) und dem Vorderrand
der Wirbelsäule).
hinteres Mediastinum
Umfasst den Raum zwischen dem Vorderrand
der Wirbelsäule und Thoraxhinterwand und der
Aorta descendens.
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Mediastinale Tumoren
Lokalisation der Mediastinaltumoren
vorderes
Mediastinum
mittleres
Mediastinum
Thymom
„3T“
Teratom
Thyroidea (bzw. Struma)
Lymphom
Lymphknotenmetastasen
Paragangliome
Pleurapericardcysten
Lymphknotenvergrößerung
Lymphknotenmetastasen
Aortenaneurysma
Ösophagus-Karzinom
Megaösophagus (Achalasie)
Ösophagusdivertikel
Hiatushernie
bronchogene Zyste
Pericardzyste
Paragangliome
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hinteres
Mediastinum
Neurogene Tumoren:
Schwannome
Neurofibrome
Ganglioneurome
Neuroblastome
Paragangliome
Aortenaneurysma
Aortendissektion
paravertebrale RF
gastroenterale Zysten
Mediastinale Tumoren
Primäre und sekundäre mediastinale Raumforderungen
nach Anayanwu 1991
Primäre
Mediastinaltumoren
neurogene Tumoren
Keimzelltumoren
Thymome
maligne Lymphome
endokrine Tumoren
- Struma
- Nebenschilddrüsenadenom
- Karzinoid
Sekundäre
Mediastinaltumoren
Metastasen
Ösophagustumoren
intrathorakale Strumen
Hiatushernie, Morgagni-Hernie
anteriore Meningozelen
Pankreaspseudozysten
zystische Tumoren
- bronchogene Zyste, enterogene Zyste
- Thymuszyste, Perikardzyste
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Mediastinale Tumoren
Häufigkeit mediastinaler Primärtumoren
nach Hofmann u. Otto 1991
Tumoren
n
%
Maligne Lymphome
382
20,1
Thymogene Tumoren
321
16,9
Schilddrüsentumoren
297
15,7
Mediastinale Zysten
229
11,3
Neurogene Tumoren
167
8,8
Teratome/Keimzelltumoren
145
7,7
Sonstige maligne Tumoren
141
7,4
Sonstige tumorähnliche Läsionen
113
5,9
Sonstige benigne Tumoren
98
5,2
1893
100
Summe
Klinik für Radiologie & Nuklearmedizin, Katholisches Klinikum Mainz
Verdacht auf mediastinalen Tumor
Primärdiagnostik
Thoraxübersichtsaufnahme (2E)
ohne Befund, weiterer Tumorausschluss
pathologischer Befund, weiterführende
Diagnostik
Computertomographie (CT)
histologische Klärung,
bei perkutaner Punktierbarkeit
Analyse spezieller morphologischer
und funktioneller Aspekte
- TEE (transösophageale Endosonogr.)
- Ösophagusbreischluck
- Tracheazielaufnahme
- Fistulographie
CT-gesteuerte Punktion
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Verdacht auf mediastinalen Tumor
Verlaufsdiagnostik
bei Erstdiagnostik pathologischer Befund
auf der Thoraxübersichtsaufnahme
bei Erstdiagnostik kein pathologischer
Befund auf der Thoraxübersichtsaufnahme,
möglicher Befundwechsel therapierelevant
Thoraxübersichtsaufnahme (2E)
ohne Befund,
weiterer Tumorausschluss
Computertomographie (CT)
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Thymom
pa-Aufnahme
laterale Aufnahme
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Ösophagus-Karzinom
pa-Aufnahme
laterale Aufnahme
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Neurinom
pa-Aufnahme
laterale Aufnahme
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Mediastinale Tumoren
Indikationen zur CT-Diagnostik
- zur topographischen Zuordnung, Ausdehnungsbestimmung und
morphologischen Beschreibung projektionsradiographisch
nachgewiesener Mediastinalprozesse.
- zur Suche nach kleineren, projektionsradiographisch nicht sichtbaren
mediastinalen Raumforderungen bei entsprechendem klinischen
Verdacht und therapeutischer Relevanz.
- zum TNM-Staging.
- zur Beurteilung des Therapieverlaufs.
- zur Dokumentation von Komplikationen.
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Mediastinale Tumoren
Indikationen zur MRT-Diagnostik
- Fragestellungen für das hintere Mediastinum.
- Charakterisierung fettreicher Strukturen / proteinhaltige Zysten (z.B.
bronchogene Zyste):
- T2: hohe Signalgebung
- post KM: fehlende Signalanhebung
- Lymphom/Bronchialtumoren zur Differenzierung von Rezidivtumoren
und Fibrosen:
- Fibrose: signalarm in T1- und T2-gewichteten Sequenzen,
post KM in den ersten Minuten kein Signalanstieg
- aktiver Tumor: hohe Signalintensität in T2
- bei Kindern und Schwangeren (Strahlenschutz).
- Patienten mit Allergien gg. jodhaltiges KM.
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Mediastinale Tumoren
Gegenüberstellung der radiologischen Verfahren
Röntgen
CT
MRT
PET-CT
Erfassbarkeit: < 2 cm
+
+++
++
+++
Erfassbarkeit: > 2 cm
++
+++
+++
+++
Ortsauflösung
+++
+++
++
+++
Beurteilung Verkalkung
+++
+++
+
+++
Bewegungsartefakte
+++
++
+
++
Verfügbarkeit
+++
++(+)
++
+
Kosten
+++
++
+
+
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Mediastinale Tumoren
Neurogene Tumoren
MRT-Spezifisches
T1w: gegenüber Muskulatur leicht hyperintens
T2w: gegenüber Muskulatur hyperintens
post KM: kräftiges Enhancement
benigne Tumoren: - eher klein
- scharf begrenzt
- homogen
maligne Tumoren: - bei Diagnose zumeist > 6 cm
- unscharf begrenzt
- inhomogen
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Neurinom
MRT
T1 FLASH
MRT
T2 HASTE
Klinik für Radiologie & Nuklearmedizin, Katholisches Klinikum Mainz
MRT
T1 FS mit KM
Mediastinale Tumoren
Extragonadale Keimzelltumoren
Epidemiologie/Pathogenese
-
20-40 Jahre
90% im vorderen Mediastinum
>80% sind benigne (Teratom)
unter den malignen Tumoren am häufigsten
Seminome (30-40%)
- seltenere maligne Tumoren:
embryonales Karzinom (10%)
malignes Teratom (10%)
Chorionkarzinom (5%)
- häufig (bis zu 40%) histologische Mischformen
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Mediastinale Tumoren
Extragonadale Keimzelltumoren
MRT-Spezifisches
Benignes Teratom: - Gewebe aller 3 Keimblätter
- fetthaltige Anteile
- Zysten
- Weichteilgewebe und Verkalkungen
- glatt und scharf begrenzt
Malignes Teratom: - oft nur Weichteilgewebe
- verdrängend/infiltrierend
Seminom: - homogene Binnenstruktur
- ohne Fett, Zysten oder Verkalkungen
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Teratom
makroskopisch
benignes Teratom
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Teratom
MRT
T1 FLASH
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MRT
T1 FS mit KM
Morbus Hodgkin-Lymphom
pa-Aufnahme
laterale Aufnahme
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Morbus Hodgkin-Lymphom
CT
Ausgangsuntersuchung
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CT
CT-gesteuerte Punktion
Morbus Hodgkin-Lymphom
PET-CT
nach 1 Woche
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PET-CT
nach 12 Wochen
Morbus Hodgkin-Lymphom
pa-Aufnahme
nach 13 Wochen
laterale Aufnahme
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nach 13 Wochen
Thymus-Karzinom
CT
Z.n. zweimaliger OP und Radiatio
CT
Z.n. zweimaliger OP und Radiatio
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Thymus-Karzinom
PET-CT
98 MBq Ga-68-DOTATOC
PET-CT
98 MBq Ga-68-DOTATOC
Bio- oder Radiopeptidtherapie möglich!
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Ösophagus-Karzinom
CT
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PET-CT
290 MBq Fluordeoxyglucose
Ösophagus-Karzinom
PET-CT
29ß MBq Fluordeoxyglucose
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Ösophagus-Karzinom
CT
nach 9 Monaten
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PET-CT
239 MBq F-18 FDG
Ösophagus-Karzinom
Durchleuchtung
mit Gastrografin
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Ösophagus-Karzinom
CT
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PET-CT
290 MBq Fluordeoxyglucose
Zentrales NSCLC
MRT
T1 FS mit KM
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MRT
T1 FS mit KM
Diagnostik mediastinaler Tumoren
Zusammenfassung
- Übersichtsaufnahmen bilden wegen der robusten Untersuchungstechnik, der niedrigen Strahlenexposition und der Kostengünstigkeit
die Basis der Mediastinaldiagnostik.
- Während Tumoren ab 2 cm Durchmesser zuverlässig erkannt werden,
entgehen kleinere Tumoren überlagerungsbedingt dem Nachweis.
- Wegen ihrer diagnostischen Genauigkeit, der breiten Geräteverfügbarkeit und der günstigen Kosten-Nutzen-Relation ist die CT die
Schichtbildmethode der Wahl zur Klärung unklarer projektionsradiographischer Befunde, zum TNM-Staging und zur Suche nach
mediastinalen Raumforderungen von unter 2 cm Durchmesser.
Klinik für Radiologie & Nuklearmedizin, Katholisches Klinikum Mainz
Diagnostik mediastinaler Tumoren
Zusammenfassung
- Bei Fragen, die das hintere Mediastinum, Kinder, Schwangere und
Patienten mit Allergien gegen iodhaltige KM betreffen, sollte eine
MRT durchgeführt werden.
- Bei günstiger Lage im vorderen oder hinteren Mediastinum bietet sich
eine perkutane CT-gesteuerte Biopsie, ggf. endosonographisch
durchgeführte Biopsie zur histologischen Diagnosesicherung an.
- Zur Analyse spezieller morphologischer und funktioneller
Aspekte sollten weitere Diagnoseverfahren (TEE, Ösophagusbreischluck, Tracheazielaufnahme, Fistulographie, PET-CT) herangezogen werden.
Klinik für Radiologie & Nuklearmedizin, Katholisches Klinikum Mainz