Transcript SLE발표

일시: 2015. 10. 07
발표자: 박수민
Description
a. Chronic, progressive, systemic inflammatory disease that
can cause major organs and systems to fail
b. Connective tissue and fibrin deposits collect in blood vessels on col
lagen fibers and on organs.
c. The deposits lead to necrosis and inflammation in blood vessels,
lymph nodes, gastrointestinal tract, and pleura.
d. No cure for the disease is known.
Description
다양한 자가항원에 대한 자가항체가 존재하여 피부, 신장, 신경계, 폐, 심장, 조혈기관과
근육, 관절을 침범하여 염증 반응과 조직 손상을 초래하는 전신 자가면역질환
“루푸스”라는 말의 어원은 라틴어로 늑대라는 뜻으로 환자의
피부가 늑대에 물린 것처럼 보인다고 해서 붙여졌음.
type
1) 전신 장기를 침범하는 전신형
2) 피부에만 국한되는 피부형
3) 항고혈압제 또는 부정맥 치료제 등 약제 사용 후 발생하는 약제 유발형
: 하이드랄라진(고혈압 치료제)과 프로카인아마이드(부정맥 치료제) 등의 약을 복용한
사람들은 루푸스와 관련된 항체를 만들어 낸다. 그 중에서 4%만이 확실한 약물 유발성
루푸스로 발전한다고 함.
epidemiology
-우리나라 유병율은 백인과 비슷 (0.05~0.1%)
-90%가 여성
(결혼을 앞둔 20대 여성에게 많이 발생하며, 남성에게는 비교적 드문 질환)
- 15-44세에 발병 (50% 가량이 15~20세에 첫 증상 경험)
Causes
The cause of SLE is unknown, but it is believed to be a defect in
immunological mechanisms, with a genetic origin.
-> 감수성 유전자와 환경적 요인의 작용으로 비정상적인 면역반응이 나타나 병이 발생
(T 림프구와 B림프구의 과도한 반응과 과민반응, 항원 및 항체 반응의 조절 이상 등)
->병적인 자가항체는 다양한 자가항원에 대한 항체이며
이들 자가항체의 생성을 자극하는 항원은 선천 면역계를 자극할 수 있는
사멸 세포(nucleosome, Ro, La, RNP, phopspholipid),
박테리아의 CpGDNA, 바이러스의 RNA, 활성화된 세포의 세포막 등에서 유래
Causes
->비정상적인 면역반응의 결과 병적인 자가항체를 생산하며 자가항원과 자가항체의
면역 복합체를 형성, 표적 조직에 결합하여 면역글로불린이 덮여있는 순환세포를 파괴
하거나, 보체 단백을 고정하거나 분해하며, 화학 주성 물질, 혈관에 작용하는 펩티드, 조직
을 파괴하는 효소 등을 분비
->루푸스 환자들에서는 포식 작용과 세포사멸사한 세포와 면역 복합체의 제거가 감소
->Estradiol은 T림프구와 B 림프구 수용체와 결합하여 림프구의 활성 및 생존을 증가시켜
면역 반응을 연장
b. Precipitating factors include medications, stress, genetic factors,
sunlight or ultraviolet light, and pregnancy.
manifestations
-장기 특이 자가 면역 질환과는 달리
여러 증상과 징후가 모여 하나의
질환으로 분류
-임상 증상이 시작될 때와 임상 경과
중 관찰되는 다양한 임상증상의 종류
와 빈도가 특징적
- 비특이적 전신 증상인 피로, 발열,
체중 감소 등이 나타남.
manifestations
주요 임상증상
-
-발열이나 전신 쇠약감, 피로, 체중 감소 등이 나타남
-얼굴이나 목, 팔 등에 발진이 생기기도 함
-발진은 특히 코와 뺨 부위에 나비모양으로 나타남
(자외선에 민감한 환자들은 햇빛에 노출 시 발진이 심해짐)
-초기증상으로 손, 손목, 팔꿈치, 무릎 등의 관절통과 근육통, 식욕저하, 오심, 구토 등
- 병이 진행하면서 심한 두통을 호소
- 빈혈, 백혈구 저하에 의한 저항력 약화, 혈소판 감소로 인한 출혈성 경향
- 심장이나 폐에 염증이 생기고 단백뇨 등 신장에 이상
-탈모, 레이노드 현상(찬 곳에 노출되면 손가락이나 발가락이 유난히 청색으로 변하
거나 창백하게 되는 현상), 구강궤양, 경련 등,
-어지러움, 요통, 시력변화, 수면장애, 기억력 감소, 소변 색깔의 변화가 거품 발생,
림프절 비대, 맥박 수 증가, 부종, 관절의 부종과 통증, 흉통, 성격이나 사고능력,
판단의 변화 등
manifestations
Tassiulas IO, Boumpas DT. Clinical features and treatment of systemic lupus erythematosus In: Firestein GS, Budd RC, Harris ED, Mclnnes IB, Ruddy S, Serge
nt JS, Kelley's textbook of rheumatology, 8th ed, Canada: Saunders, 2009: 1263-1300.
Buyon JP. Systemic lupus erythematosus A. clinical and laboratory features. In: Klippel JH. Primer on the rheumatic diseases, 13th ed, New York: Springer, 200
8: 303-318.
SLE 진단을 위한 검사실 소견
루푸스의 검사에는 특수혈액검사를 통한 자가항체검사, 일반혈액검사, 간기능 검사,
신장 기능 검사 등이 있다.
1)자가항체검사: 자가면역질환에서 흔하게 나타나는 항체들을 검사한다.
① 항핵항체(antinulear antiody, ANA)검사: 우리 몸을 구성하는 세포 안에 있는 핵 내의
물질에 대한 자가항체로 루푸스 환자의 95% 이상
에서 양성소견을 보인다.
② 항 이중나선 DNA(ds-DNA )항체 검사: 핵 안에 존재하는 이중나선 DNA에 대한 자가항체를
검출하는 검사로 루푸스 환자의 경우 70%의 검출률을 보인다.
->항 ds-DNA 항체는 SLE 혈청에서 검출된 ANA로 항 ds-DNA 항체가는 SLE의 급성 활동성
과 병행하여 급성 악화 전에 증가하기 때문에 치료 지침의 좋은 지표
(질병의 활성도를 판단)
③ 항 Sm 항체: 핵단백질과 핵 RNA복합체에 대한 자가항체, SLE에 대한 질환 표식 항체로
미국 류마티스 협회의 SLE 진단 기준에 포함
* 항 ds-DNA 항체와 항 Sm항체는 루푸스에서만 발견되므로 루푸스를 확진하는데 유용
④ 항 histone 항체: 전신성 루푸스에서 35%, 약물 유도성 루푸스의 96%에서 양성으로 나타나
며 다른 항체는 존재하지 않으면서 항 histone 항체만 보이면 ‘약물유발성 루푸스’를 고려
⑤ 항 추출성핵항원(anti-extractable nuclear antigen) 항체 검사: 항핵항체가 양성인 환자
들에게서 Ro, La, Sm, RNP 등의 항원에 대한 세부적인 자가항체를 판별하는 정밀검사로
루푸스를 진단하는 데 도움이 된다.
SLE 진단을 위한 검사실 소견
⑥ 항 인지질 항체검사: 루푸스 환자의 약 50%에서 항 인지질 항체가 양성으로 나타난다.
⑦ 보체검사: 혈액 내 보체의 농도를 측정하는 것이 전신성 루푸스 진단에 효과적임.
가장 많이 시행하는 보체검사는 C3, C4와 보체가 Complement Titer(CH50)
혈액 내 이들 보체 수치가 낮으면서 항핵항체가 양성이면 루푸스로 진단될 가
능성이 높다. 루푸스 증상의 호전과 악화를 예측하는 지표로 활용
2) 일반혈액검사: 루푸스 환자는 용혈성 빈혈, 백혈구 감소증, 림프구 감소증, 혈소판 감소증
등의 다양한 혈액장애가 있을 수 있으므로 CBC검사, 적혈구 침강속도
(ESR), 염증정도를 파악하는 C-반응 단백 검사(CRP)를 주로 사용한다.
3) 소변검사: 24시간 동안 소변을 모아서 단백 양, 혈뇨의 유무를 측정하며, 루푸스로 인한
신장 장애를 확인한다.
diagnosis
특징적인 임상적 모습과 자가항체에 의한다.
-혈청내 항핵 항체의 존재와 임상 증상들을 토대로 감별진단을 함.
-현재 가장 흔하게 사용되는 진단 기준은 미국 류마티스학회에서 제안된
루프스의 분류 기준에 따름.
(11가지의 분류 기준 중 4가지 기준 이상을 만족할 때 루푸스로 진단, 특이도 90%, 민감도 75%)
Treatment
-루푸스를 완치하는 방법은 없다.
-증상과 내재적인 염증의 치료에 기반하여 주요 장기침범 및 비가역적인 진행을
막거나 낮추는 것을 목표로 함.
-치료법의 선택은 환자 개개인의 임상 증상에 따라 개별화(individualized)
-생명의 위협이 없는 루푸스의 치료에 사용되는 보존적인 치료 약제:
:NSAIDs, 저용량의 글루코코르티코이드, 항말라리아제제 등
-생명을 위협하고 장기 손상이 예측되는 루푸스의 치료 약제:
:고용량의 글루코코르티코이드, 면역억제제(아자티오프린, 싸이클로포스파마이드,
메토트렉세이트, 마이코페놀레이트, 모메틸 등)가 사용
Treatment
1. 비약물적 치료
- 루푸스 악화(flare)의 발생과 진행을 제한
- 가장 중요한 치료는 햇빛을 피하는 것(특히 피부침범을 보이는 경우라면 더욱 강조)
-자외선에 노출될 경우 sun protection factor (SPF) 25 이상의 자외선 차단크림을 사용하고
햇빛 보호용 옷을 착용하는 것이 권장 (광과민성 발진(photosensitive rash) & 증상의 악화)
-창문에 보호용 필름과 형광등에 차단막을 부착하여 위험을 줄이도록 함.
-하루 10mg 이상의 프레드니솔론을 복용하거나 면역억제제를 복용하는 사람에게서 생백신의
사용은 피해야 한다. (백신에 대한면역반응은 질적 및 양적으로 건강한 사람과는 다르므로)
-에스트로겐 피임약을 많이 복용하는 것은 피하여야 하고, 소량의 에스트로겐이나 프로게스테론
만 있는 피임약 혹는 다른 피임방법이 요구
-스트레스를 피하고 적절하게 휴식을 취함
-포화지방이 적은 어유(fish oil)를 많이 먹는 것
-금연과 같은 심장을 보호하는 생활방식(항진된 동맥경화증으로 인한 조기사망이 자주 발생)
Treatment
2. 약물적 치료
약물적 치료는 크게 네 가지로 분류되고 자주 병용 투여된다.
•비스테로이드성 소염제(Non-steroidal anti-inflammatory drugs)
•항말라리아제(antimalarials)
•코르티코스테로이드(corticosteroids)
•세포독성 약제(cytotoxic drugs)
Treatment
비스테로이드성 소염제와 항말라리아제
- 일반적으로 경한 루푸스 환자에서 항말라리아제와 비스테로이드성 소염제가 자주 동시에 사용
- 열, 관절염, 근육통, 장막염(serositis)의 치료에 비스테로이드성 소염제가 일차적으로 사용
- 신기능 장애가 있는 환자의 경우 신독성이 적은 술린닥(sulindac) 사용
- 비스테로이드성 소염제만으로 증상이 잘 조절되지 않는 경우 항말라리아 약제를 추가
(하이드록시클로로퀸(hydroxychloroquine, HCQ)
: 피로, 관절통, 관절염 및 발진이 주요 증상이고 주요장기(major organ)를 침범하지 않는 환자
: 하루 400 mg으로 시작하며 증상의 호전이 있으면 200 mg/day로 감량, 최소 6~8주간 사용해
야 치료효과가 나타남.
: 하이드록시클로로퀸은 혈중 TG, VLDL, apolipoprotein C3 수준을 낮춰 주는 효과를 보여
루푸스 환자의 주요 사망원인으로 알려진 동맥경화증에 대해 심장보호 효과를 갖는다.
Treatment
코르티코스테로이드
-항말라리아제와 비스테로이드성 소염제를 사용해서 관절염이나 피부발진을 치료하지 못할 때
비교적 저용량의 스테로이드(low dose corticosteroid)가 사용
-주요장기를 침범하여 생명을 위협할 수 있을 경우에 고용량의 스테로이드를 사용
-많은 루푸스 환자들에서 주요장기의 기능을 유지시키기 위해 다량의 스테로이드를 장기간 사용
하는 것이 필요
-부작용으로 감염, 고지혈증, 고혈압, 골다공증, 당뇨병, 불면증, 탈모 등이 포함, 이런 부작용들은
특히 활성형 루푸스(active lupus)에서 중요한 의미를 갖는데 감염은 루푸스 환자의 주요 사망원인
이 될 수 있고, 활성형 루푸스 환자에서 동맥경화증의 발생이 증가
-고용량의 스테로이드 사용으로 인한 잠재적인 위해성에 대한 지속적인 평가가 필요
Treatment
세포독성 약제
-주요장기를 침범한 루푸스 환자는 종종 빠르게 진행될 수 있어서 즉시
다량의 세포독성약제 사용이 필요
- 아자티오프린(azathioprine), 싸이클로포스파마이드(cyclophosphamide),
메토트렉세이트(Methotrexate), 마이코페놀레이트 모페틸(mycophenolate mofetil,
MMF), 싸이클로스포린(cyclosporin)
Treatment
Treatment
SLE 치료 방식
SLE 치료 위한생물학적 제제 개발
-루푸스 발병기전에 근거한 새로운 생물학적 제제가 개발 중임.
-2013년 6월 ‘벤리스타’(성분명 벨리무맙, belimumab)가 표준요법으로 치료중인 자가 항체 양성
인 활동성 SLE 성인 환자에 대한 치료제로 허가를 받음
-아니프롤루맙은 아스트라제네카에서 개발하고 있는 Anti-IFNaR(항 인터페론알파수용체) 단일클
론항체로, 전신성 경화증(경피증)과 SLE 치료제로 개발되고 있음
벨리무맙과 아니프롤루맙은 월 1회 투여하는 단일클론항체라는 점에서는 동일하지만, 벨리무맙의
경우 BlyS(B lymhocyte stimulator, B-임파구 세포자극제)라는 단백질의 활성을 저해하는 기전을
통해 치료효과를 나타내는 데 반해, 아니프롤루맙은 인터페론 알파수용체의 작용에 관여하는 기전
을 갖고 있다.
-아스트라제네카는 글로벌 실적보고서를 통해 아니프롤루맙과 함께 ‘시팔리무맙’(sifalimumab)도
루푸스 치료제로 개발 중이었으나, 이 물질은 2상까지만 진행되는 것으로 결정하기도 했다.
Retrieved October 1, 2015 from http://www.docdocdoc.co.kr/news/newsview.php?newscd=2015082800001
prognosis
- 진단받은 환자의 90% 이상이 진단 2년 후 생존, 10년 생존율이 80~90%
- 사망은 진단 후 5년 이내에는 고용량의 스테로이드나 면역억제제 치료가 필요한
질병활 성도를 가진 환자에서 나타남
- 그 이후의 사망은 심혈관 질환이 원인
Reference
1. 박성환 (2009). 전신성 홍반성 루푸스, 대한의사협회지. 52(7), 645-656.
2. 최진정 (2010). 전신성 홍반성 루푸스의 진단과 치료, 대한내과학회지. 77(4), 437-443.
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4. Tassiulas IO, Boumpas DT. Clinical features and treatment of systemic lupus erythematosus In: Firestein GS, Budd RC, Harris ED,
Mclnnes IB, Ruddy S, Sergent JS, Kelley's textbook of rheumatology, 8th ed, Canada: Saunders, 2009: 1263-1300.
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