Transcript 메디덴트치과 진료안내 메디덴트 치과를 찾아주셔서 감사합니다

메디덴트치과 진료안
내
메디덴트 치과를 찾아주셔서 감사합니다.
내원객 여러분의 안전과 최적의 진료를 위하여 다음 6가지 질문에 해당 사항에 빠짐없이
기록,
✓체크하여 주시기 바랍니다.
아래의 사항을 모두 기재하여 주시고 잠시만 기다려주십시오. 접수가 완료된 후, 치료 순서는 다
음과 같습니다.
① 해당부위의 X-ray 촬영 후, 진찰 (방사선사진 촬영이 없으면 정확한 진단이 어렵습니다.)
② 치료계획 설명 (환자분께 꼭 맞는 맞춤치료계획을 세워드립니다.)
③ 치료계획에 동의하시면 치료약속(간단한 치료는 시작)을 합니다.
1. 본 병원에 오시게 된 이유를 적어주세요.
□(
)의 소개로
□ 소문을 듣고
□ 간판을 보고
□ 가까워서
2. 불편하신 부분이나 희망하시는 치료를 적어주시면 신속/정확한 치료에 도움이 됩니다.
불편한 곳 :
언제부터 :
어떤 증상 :
예 ) 오른쪽 위 어금니가
1주일 전부터
전체적으로
언제부터인지는 잘 몰라요
_
욱신 욱신 쑤셔요.
잇몸이 붓고 피가 잘 나요
3. 어느정도의 치료를 생각하시는지 알려주시면 치료계획수립에 큰 도움이 됩니다.
생각하고 계시거나 다른 치과에서 설명 들으셨던 치료 범위 및 내용과 비용이 있으면 적어주세
요
□ 전체적인 진찰을 원합니다.
□ 불편한 부분만 빨리 봐주세요.
□ 경제적인 치료를 원합니다.
□ 비용이 들더라도 튼튼하고 예쁘게 해주세요.
특별히 하고 싶으신 말씀 :
_
4. 전신질환이 있거나 복용하는 약이 있으시면 꼭 알려주십시오. 없으면 해당없음에 ✓체크하여
주십시오.
□ 고혈압
□ 당뇨병
□ 간질환(간염, 간경화) □ 임신(
□ 장기이식/인공관절
□ 심혈관질환
주)
□ 출혈질환(혈우병 등)
□ 흡연(하루___갑)
□ 골다공증약 복용 (약이름 :
□ 기타질환 (백혈병, 결핵, 성병, 기타 :
□ 신장질환
)
□ 항암치료중
□ 약물부작용 (자세한 내용 :
□ 혈전억제약물 복용 (약이름:
) □ 기타약물복용(
)
)
) □ 해당없음
5. 연말정산 간소화 시행으로, 연말에 병원에서 고객분들의 진료와 수납내용을 국세청에 일괄보고
합니다.
이때 본인의 개인정보(주민등록번호, 거주지, 진료받은 내용)도 모두 국세
청에 보고하게 됩니다.
개인정보가 국세청에 알려지는 것을 원치 않으시면 표시하여
주세요.
□ 국세청에 개인정보 및 진료내용을 보고하여도 됩니다.
□ 국세청에 개인정보와 진료내용 보고를 원하지 않습니다. (본인이 직접 영수증을 발급받고
연말정산)
6. 개인신상정보는 개인정보보호법에 의거하여 진료와 치료약속의 목적으로만 이용합니다. 치과
목적으로
고객님의
주민번호, 전화번호, 주소 등의 개인정보 제공에 동의하
성치료와
함 : 진료약속의
______________
주민번호
: ______________-______________
예 □ / 아니오 □
휴십니까?
대 폰 : ___________________
주
소 : _______________________________________
본인은 위 질문에 거짓없이 진실만을 답하였음을 확인합니다.
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서명