Transcript 최초 상대가치 연구에 대한 평가

건강보험 상대가치수가제도
운영 평가와 개선 방향
유한대학교 보건의료행정과
김정희
목차
1. 개요
2. 상대가치 도입 연혁
3. 상대가치 운영상의 문제점
4. 개선방향
1. 개요
요양급여비용
=
점수당 단가
- 점수당 가격, 즉 상대가치 1점당 단가
- 공단 이사장과 의료기관 유형별 대표와의 계
약에 의해 정함
- 2010년 병원 64.3원, 의원 65.3원 등
상대가치점수
상대가치점수
X
점수당 단가
- 의료행위에 소요되는 의사업무량, 자원의 사
용량, 의료행위의 위험도 등을 고려하여 산정
한 의료행위의 가치를 각 항목간의 상대가치점
수로 나타낸 것
 상대가치체계의 최초 개발
: 미국 Harvard 대학 Hsiao 교수
- 완전경쟁시장에서 가격은 생산물의 평균비용과 일치한
다는 미시경제학적 이론을 배경
- 의사 서비스의 가격을 각 행위에 소요되는 비용을 토대
로 책정하는 RBRVS(Resource Based Relative Value Scale)
개발, 메디케어에 사용
미국과 한국의 상대가치체계
미국 상대가치체계
우리나라 상대가치체계
적용단위
-CPT(Current Procedural
Terminology)
- 12,693항목(2003년 기준)
-건강보험 행위수가항목
- 4,379항목(2003년 기준)
적용부문
의과
의과, 치과, 한방, 약국
사용목적
-개업의에 대한 진료수가 기준
-병원진료시 의사서비스에 대한
보상기준
-(병원서비스에 대해서는 DRG
로 보상)
-전체 병원 및 개업의에 대한 진료
수가 보상 기준
상대가치
구성요소
-의사업무량
- 진료비용
-의료사고위험도
-단일(연구 당시에는 의사업무량
과 진료비용을 구분했으나 최초
도입시(2001년) 통합됨)
- 2008년 이후 분리됨
2. 상대가치 도입연혁
가. 의료보험 도입 당시
- 1977년 의료보험 도입 당시, 일본의 을(乙)표 기준으
로 의료행위 각각에 상대점수를 부여한 후 점수당
10원의 환산지수 설정
- 당시의 점수제는 상대가치의 개념에 의한 점수제
- 1981년 금액제로 바뀌면서 점수제는 폐지됨
- 금액제로 바뀐 이후 매년 수가인상을 하는 과정에서
상대가치가 뒤틀리게 되고, 이에 따라 점수제로의
전환 필요성이 대두됨
나. 상대가치 최초 연구(1997년)
- 연세대학교가 의사협회와 치과의사협회가 마련한
10,008개 항목에 대한 상대가치 산출
- 당시의 상대가치점수는 의사업무량 상대가치와 진
료비용 상대가치를 합산한 것
- 의사업무량 상대가치
실제 소요시간, 업무량 강도를 측정하여 산출
- 진료비용 상대가치
8개 표본병원 조사
(3차기관 4곳, 종합병원 3곳, 병원 1곳)
 최초 상대가치 연구에 대한 평가
- 한국표준의료행위(치과 포함)의 분류 항목수가 지나
치게 많음
: 의료보험 적용 목적이라기 보다는 우리나라 의료행
위를 망라한 데서 비롯
- 급여 및 비급여의 구분이 없었음
- 항목의 정의가 명확하지 않음
- 비용조사대상 병원의 대표성
다. 최초 상대가치점수 고시(2001년)
- 의료보험에서 적용되는 진료수가분류 개편 연구
(1998)와 개편된 진료수가분류에 대한 상대가치점
수 산출 연구(1999) 수행
- 2001년의 수가를 위해 보건복지부는 상대가치점수를
고시
- 이전의 진료수가산정금액을 최초 환산지수인 55.4
원으로 나누고, 연구점수를 참고하여 일부 조정
(84% 이하는 차이의 1/3 반영, 85%~120%는 현행유
지, 120% 이하는 5% 삭감)
 최초 상대가치점수 에 대한 평가
- 연구 상대가치점수를 참조하였으나, 기존 수가를 기본
으로 하였으므로 법에 명시된 것과 같이 행위에 소요된 의
사 업무량, 진료비용 등을 반영한 것으로 보기 어려움
- 일부 연구점수를 반영하기는 했으나 연구점수보다 낮은
것은 1/3 반영한 반면, 120% 초과 항목은 5%만 인하하여
결과적으로 수가 인상 효과
84%
차이의 1/3 반영
120%
현행유지
일괄 5% 인하
라. 상대가치점수 개정 (2008년)
- 심사평가원에서 행한 연구에 기반
- 비용 요소별 상대가치점수 분리
‧ 의사비용과 진료비용의 분리
‧ 치료재료 비용 분리
‧ 진료 위험도 반영
- 현행 수가와 연구점수와의 차이는 5년에 걸쳐 조정
‧ 매년 차이의 20%씩 반영
- 진료비용의 집계는 상향식(Bottom-up)
※ 1997년은 하향식(Top-down)
 신상대가치의 평가
- 진료과간의 이해관계 조정 실패로 진료과목간, 진료
부문간 상대가치총점의 고정
- 기본진료료(진찰료 및 입원료)는 연구 및 개정에서
제외
- 상향식 진료비용 집계로 비용이 부풀려짐
‧ 진료과목간 부풀려짐의 차이가 크나 일괄적으로 변환지수 적용
(현행 변환지수 : 인건비 0.21621, 재료비 0.36550, 장비비
0.34287)
- 의료위험도 상대가치는 의사업무량상대가치에 비
례배분(실제의 의료위험도와 상이)
<참고> 하향식 비용집계와 상향식 비용집계
 하향식(Top down)
- 비용중심점(cost center)에서 발생한 비용을 모두 집계 후 그 비용을
행위에 배분하는 방식
‧ 장점 : 진료비용과 빈도를 곱한 총 진료비용이 조사된 원가총액과 일치
‧ 단점: 자원 소모량이 상이한 여러 유형의 행위가 동일한 비용중심점에서 발
생할 경우 이를 배분할 마땅한 기준이 없음
 상향식(Bottom up)
- 모든 비용요소에 대하여 표준단가를 구하고 임상전문가패널에서 구
한 소요시간을 적용하여 비용 산정
‧ 장점: 진료비용 상대가치점수의 근거가 명백, 개정이 쉬움
‧ 단점: 비용의 합이 실제 총비용보다 부풀려질 개연성
신상대가치 연구 개요도
자료: 의료선진화위원회 미발표자료
3. 상대가치 운영상의 문제점
가. 계약기간 중 상대가치점수 인상
 수가계약은 상대가치 총점고정을 전제로 하고 있
어, 계약기간 내 상대가치 점수를 높일 경우 실질적
수가인상
 특히 보장성강화 항목에 포함된 일부 항목은 보장
성강화와는 아무 관련이 없어 순수한 수가인상 목
적
사례 1. 보장성강화 목적
시기
항목
소요재정
‘06. 2
야간가산료 시간대 환원
800억
‘07. 4
간호등급 가산제도 개선
265억
‘07. 6
화상진료 활성화(수가인상)
18억
‘07. 6
자연분만‧모유수유 활성화
300억
‘07. 6
전문재활치료 활성화
168억
‘07.10
신생아중환자실 수가조정
61억
‘08. 5
옥소치료실 수가인상
8.4억
계
7항목
1,620.4억
 야간가산료 시간대 환원
2001년 축소된 야간가산 시간을 환원
20:00(15:00)~09:00 → 18:00(13:00)~09:00
※ 일본은 신고된 진료시간 이내의 야간진료는 가산 불인정(응급시
에만 인정)
 간호등급 가산제도 개선
간호등급에 따라 소정 입원료의 10~50% 가산
→ 이전 등급 입원료에 10% 가산
1등급 : 50% 가산 → 68% 가산(병원, 종합병원)
※ 의료법 인력기준 미충족(7등급)시 5% 체감
사례 2. 수련의지원 기피과 지원 목적
 외과, 흉부외과 등 수련의지원 기피과 장려목적으로
2 차례 상대가치점수 인상
시기
내용
소요재정
‘04. 9
외과분야 수술 31.1% 인상
진단검사 40.4% 인상
171억
‘09. 7
일반외과 수술30% 인상
흉부외과 수술 100% 인상
518억
계
689억
사례 3. 분만환경 개선 목적
 분만환경 개선 및 자연분만 장려를 위해 자연분만 관련
수가 인상
시기
내용
소요재정
‘05. 1
분만수가 평균 54% 인상
230억
‘07. 6
분만, 모유수유 관련수가 인상
300억
’10. 7
분만수가 50% 인상
568억
계
※ ‘07년은 보장성강화에 포함
1,098억
나. 제도적 문제점 해결을 위한 수가인상은 근본적인
문제해결 없이 재정만 낭비
사례 1. 출산지원
• 저출산의 근본적인 원인은 교육,
육아부담임
• 분만수가 인상에도 불구하고 산
부인과 개원수 지속적 감소
•분만관련 수가의 인상으로 농촌
의 분만시설 증대를 기대할 수 없
음
•분만건수가 많을수록 수가인상
의 효과가 커, 도시지역으로의 집
중 가속화 우려
자료: 매일경제, 2010. 6. 7
사례 2. 외과계 지원
 외과, 흉부외과 수가인상 후 이들 과목의 진료비 증가가 대형병원에
집중
- Big 5 병원의 연간 수입증가는 평균 617억원(최대 1,060억)
- 상급종합병원 중 연간 60억 미만 증가 : 13개소
 증가된 수입의 70% 이상을 외과지원에 사용하는 의료기관: 12%
- 수련병원 중 의국환경개선 비율 : 외과 46%, 흉부외과 38%
- 전임의 추가 채용(수련환경개선) : 외과 45%, 흉부외과 25%
(자료: 메디게이트 뉴스)
 의료기관간 양극화 심화
 전공의 지원비율 증가폭 : 미미
2010년 전공의 필기시험 지원율 50%(대한전공의협의회)
 외과, 흉부외과 개원의수 감소
 관련수가 인상만으로는 수련의 지원기피 해결 불가능
4. 개선방향
가. 진료과목간 총점 구조 개선
 의사업무량
정확한 소요시간과 적절한 업무강도 반영
 진료비용
원가중심점별 비용 산출 후 직접비용자료 구축(하향
식, 상향식 산출방법 혼합)
나. 계약기간 내 상대가치점수 변동 금지
상대가치점수 조정의 필요성이 있을 경우, 차기년도
계약시에 포함시키거나, 년도 중 불가피하게 조정한
경우 차기년도 계약에서 차감
 일본의 경우 점수당 단가는 10엔으로 고정
진료항목의 신설 및 점수증가를 수가인상으로 간주
※ 2008년 의과 수가인상 0.38%
산과·소아진료 강화, 응급의료체계 구축 등의 항목에 증가된 재원
사용
다. 급여기준 변경을 통한 편법 수가인상 금지
급여기준 변경을 통해서도 상대가치총점의 변화가
있을 수 있으므로 이 경우에도 수가계약 시 반드시
반영