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병원내 결핵감염 예방관리 지침서 원진노동환경건강연구소 임상혁 1 다 덴 스 웨 국 미 웨 이 일 리 아 르 트 레 스 오 노 캐 나 스 스 위 일 독 드 핀 란 국 영 리 아 벨 기 에 프 랑 스 덴 마 크 인 스 페 드 폴 란 코 본 일 멕 시 트 오 스 국 투 갈 르 포 Institute for Occupational and Environmental Health 한 우리나라의 결핵 수준은? 결핵발생률( /1 0 ) 5 80 70 60 50 40 30 20 10 0 2 Institute for Occupational and Environmental Health 결핵 감염 예방 프로그램이 필요한 병원 내 종사자는 누구인가? 결핵 환자와 같은 공간을 사용하면서 감염의 위험성을 가진 모든 병원 내 종사자 상용직, 임시직, 일용직, 시간제 등 계약조건과 관계없이 모든 병원 내 종사자 결핵이 의심되거나 확진된 환자와 업무 수행 중에 접촉하는 모든 병원 내 종사자 3 결핵 감염은 어떻게 발생하는가? Institute for Occupational and Environmental Health 결핵환자의 비말핵(droplet nuclei)이 공기 전파되어 발생 1~5개의 결핵균으로도 감염이 발생 결핵환자 비감염자 4 결핵 감염에 미치는 요인은? Institute for Occupational and Environmental Health 환자의 감염력 환경적인 요인 접촉 빈도 및 접촉 기간 밀접한 간호 및 처치 결핵 발생 유무의 인지 보호구 착용 5 결핵 감염 위험성을 높이는 환자의 감염력 Institute for Occupational and Environmental Health 기침이 심한 결핵환자 기침이 유발되거나 비말핵이 발생하는 처치를 받는 결핵환자 기침을 가리지 않는 결핵환자 흉부사진상 공동(cavitation)이 형성된 결핵환자 객담도말 검사상 항산성 간균(AFB)양성인 환자 기관지 및 후두에 병변이 있는 환자 기관지 및 폐에 병변이 있는 환자 결핵 치료를 제대로 하지 않은 환자 6 결핵 감염 위험성을 높이는 환경적인 요인 Institute for Occupational and Environmental Health 좁고, 닫힌 공간에서의 노출 환기가 제대로 되지 않을 때 결핵 환자의 비말핵이 있는 공기가 재순환 될 때 결핵 환자의 간호 및 처치에 사용한 도구 등이 부적절하게 소독 결핵 환자의 가검물이 부적절하게 취급될 때 7 결핵 감염 위험성을 높이는 간호 및 처치 Institute for Occupational and Environmental Health 결핵환자에게서 비말핵이 발생할 수 있는 간호 및 처치와 관련 기관지 내시경 기관지 삽관시(CPR) 가래 흡인시(suction) 가래를 받을 때 조직 검사시 증기 치료시(벤토린..) 8 Institute for Occupational and Environmental Health 결핵의 병태생리 (잠복 결핵, Latent TB) 결핵환자의 비말핵을 흡입 하게 되면, 결핵균은 폐포까지 도달한다 감염된 후 2~12주 동안 면역체계는 결핵을 제거한다. 일부 결핵균은 살아남아 휴면기에 들어간다(잠복 감염) 잠복 감염 시에는 증상도 없고, 감염력도 없다. 잠복 감염의 진단은 튜버쿨린 반응 검사로 가능하다. (*우리나라의 경우에는 가능하지 않다-BCG 접종 때문) 9 결핵의 병태생리 (활동성 결핵, Active TB) Institute for Occupational and Environmental Health 결핵환자의 비말핵을 흡입 하게 된 소수에서 결핵이 발생함. 잠복 감염 환자의 5~10%에서 일생 동안 결핵이 발생함. 잠복 결핵 활동성 결핵 체내에 비 활동성 결핵을 가진 경 우 체내에 활동성 결핵을 가진 경 우 병약증세나 감염 증상이 없다 병약증세나 감염 증상이 있다 타인에게 감염력이 없다 타인에게 감염력이 있다 활동성 결핵 예방을 위한 치료가 필요함 결핵을 없애기 위한 치료가 필 요함 10 결핵균 소실 Institute for Occupational and Environmental Health 결핵균 흡입 잠복 결핵 5~10% 활동성 결핵 증상 감염력 진단 치료 (X) (X) Tuberculin test 활동성 결핵 예방 을 위한 치료 (O) (O) Tuberculin test AFB stain AFB culture 결핵균 제거를 위한 치료 11 병원 결핵 감염관리 Institute for Occupational and Environmental Health 환경적 ? 관리 보호구? 관리 결핵감염관리 ? 주체 ? 행정적 관리 위험도 평가 결핵관리 (인력, 지역) 지침서 ? ? 결핵 관리 신속한 교육 결핵 진단 체계 ? ? 선별검사(대상, 횟수) 결핵의 병태 생리, 예방 신속한 결핵 진단`보고 환경적 관리 방법 예방을 위한 개인 위생 관리, 훈련 조기 관리 및 진단 체계 보호구 관리 방법 예방을 위한 장비`환경 관리, 훈련 12 결핵 감염 예방 프로그램 Institute for Occupational and Environmental Health 행정적 관리 환경적 관리 결핵 환 자 보호구 관리 병원 내 종사자 조기 진단 & 치료 13 결핵 감염 예방 프로그램 Institute for Occupational and Environmental Health 행정적 관리 환경적 관리 보호구 관리 효과적인 결핵 감염 프로그램을 운 영하여 병원 종사자의 감염 위험성 을 낮춘다. 결핵환자로부터 발생하는 비말핵의 공기 내 농도를 낮추고, 전파를 예 방한다. 결핵환자로부터 발생하는 비말핵의 노출을 추가적으로 감소시킨다. 14 결핵 감염 예방을 위한 행정적 관리의 내용 Institute for Occupational and Environmental Health 병원 내 결핵 감염 관리에 대한 주체 선정 병원 내 결핵 감염 위험도 평가 병원 내 결핵 환자의 신속한 진단 및 보고 체계 유지 및 관리 병원 내 결핵 감염 관리를 위한 지침서 개발 병원 내 종사자에 대한 결핵 감염 예방 교육 병원 내 종사자 결핵 감염 의심 시, 진단 및 지원 체계 마련 병원 내 결핵 감염 환경적 관리 유지 및 관리 병원 내 결핵 감염 보호구 관리 유지 및 관리 15 결핵 감염 예방을 위한 환경적 관리의 내용 Institute for Occupational and Environmental Health 감염원의 관리 오염된 공기의 제거 및 희석 공기 흐름의 조절 16 결핵 감염 예방을 위한 보호구 관리의 내용 Institute for Occupational and Environmental Health 호흡기 보호구의 지급 및 비치 병원 내 종사자의 호흡기 보호구 사용 교육 병원 내 환자의 호흡기 위생 교육 17 1. 병원 결핵 감염 관리의 주체 Institute for Occupational and Environmental Health 감염 관리 간호사 : 결핵 감염 예방 체계의 운영 호흡기내과 : 결핵 감염 의심 시, 진단 및 지원 진단검사의학과 : 결핵 환자의 신속한 진단 및 보고 산업의학과 : 결핵 감염 위험도 평가 병동 수간호사 : 결핵 감염 예방 교육 안전 관리자 : 결핵 감염 예방을 위한 환경 및 보호구 관리 18 2. 병원 결핵 감염 위험도 평가 Institute for Occupational and Environmental Health • 결핵 감염 위험도에 따라 병원 내 지역 및 인원을 구분한다. 위험도에 따라 관리 내용과 집중도의 차별을 둔다. 매년 실시하여, 병원 내 결핵 위험도를 재 구분한다. • 위험도 평가 기준 1. 결핵 환자와의 접촉 횟수 2. 결핵 환자와의 접촉 기간 3. 결핵 발병 인지 여부 4. 결핵 환자에 대한 밀접 간호 및 처치 19 2. 병원 결핵 감염 위험도 평가 Institute for Occupational and Environmental Health • 2006년 1월 1일부터 2006년 12월 31일까지 결핵 감염 위험이 높은 항산성 간균(AFB)양성 환자의 경로 추적 • 주요한 경로를 파악하여, 이들 환자와 접촉 횟수/기간, 발병 인지 여부, 밀접 간호/처치에 따라 병원 내 종사자의 결핵 감염 위험도를 고/중등도/저 위험 집단으로 구분함 20 2. 병원 결핵 감염 위험도 평가 Institute for Occupational and Environmental Health < 병원 내 결핵 환자 경로 1.> AFB(+) 외래, 응급실 일반 병동 격리 병실 (내과) (31,32,ICU) (33,61/63,ICU) : 결핵인지를 모르는 환자가 외래 또는 응급실을 통해 입원하여 일반병동에 입원 중 결핵이 발견된 후 격리 병실로 전원 21 2. 녹색병원 결핵 감염 위험도 평가 Institute for Occupational and Environmental Health < 병원 내 결핵 환자 경로 2.> 외래(내과,산업의 학과) AFB(+) 일반 병동 (31,62) 퇴원 : 결핵인지를 모르는 환자가 외래를 통해 일반 병실에 입원하여 결핵이 발견된 후 병실 관계로 퇴원 또는 발병 여부를 모르고 퇴원 22 2. 녹색병원 결핵 감염 위험도 평가 Institute for Occupational and Environmental Health < 병원 내 결핵 환자 경로 3.> AFB(+) 외래 외래 (내과) (통원 치료) : 결핵인지를 모르는 환자가 외래를 통해 결핵이 발견된 후 통원 치료하는 경우, 또는 결핵 치료 환자가 전원 되어 통 원 치료 23 2. 녹색병원 결핵 감염 위험도 평가 Institute for Occupational and Environmental Health < 병원 내 결핵 환자 경로 4.> AFB(+) 외래, 응급실 격리 병실 (내과) (33, 61/63, ICU) : 결핵으로 추정되는 환자가 외래 또는 응급실을 경유하여 격리 병실로 입원한 경우 24 Institute for Occupational and Environmental Health 진료부 접촉 횟수 접촉 기간 발병 인지 밀접 처치 내과2 상 상 중 상 응급의학과 상 하 중 상 산업의학과 중 중 상 하 중 하 상 하 상 하 상 하 31병동 상 상 상 중 32병동 중 하 상 하 33병동 상 상 하 중 61/63병동 상 상 하 중 62병동 중 상 상 하 ICU 상 상 중 상 수술 하 하 중 중 응급 상 하 중 상 영상의학과 중 하 상 하 채혈 중 하 상 하 폐기능 중 중 상 하 중 하 상 하 기타 사무 간호 기타 부서 원무 내과 외래 기타 병동 51/52병동 진단검사 청소 25 2. 녹색병원 결핵 감염 위험도 평가 Institute for Occupational and Environmental Health 집단 내과, 응급의학과, 산업의학 과 31/33/62/63병동, 중환자실 응급실, 내과외래 중등도위험 집단 영상의학과, 진단검사의학과 32병동, 원무과, 수술실, 청소 고위험 저위험 집단 기타 진료부서, 기타간호부 서 26 병원 결핵 감염 위험도에 따른 조치 Institute for Occupational and Environmental Health 고위험 집단 중등도위험 집단 저위험 집단 행정적 관리 결핵 관리 주체 선정 결핵 위험성 평가 결핵 관리 지침서 개발 결핵 감염 조기 발견 및 치료 체계 결핵 감염 예방 교육 및 훈련(신규 직원) 결핵환자 인지 체계 확보 환경적 관리 보호구 관리 호흡기 보호구 착용 및 결핵 감염 예방 교육 및 훈련 (6개월 1회) 결핵 격리병실 마 결핵 보호구의 상시 비치 (1인당 1개, 주기적 교체) 련 결핵 격리 병실 환기 결핵 발생 병실 청소 호흡기 보호구 착용 및 결핵 감염 예방 교육 및 훈련 (12개월 1회) • 서구의 경우, 위험도에 따라 투베르쿨린 반응검사 실시 주기를 결정함 우리나라의 경우, 대부분 BCG접종을 한 이유로 튜버쿨린 반응검사가 무용함. 27 3. 병원 종사자 결핵 감염 의심 시 진단 및 지원 체계 Institute for Occupational and Environmental Health 중등도 이상의 위험집단에 속하거나, 최근 3개월 내에 결핵환자와 접촉한 경험이 있는 녹색병원 종사자 중 결핵 감염 의심 시 호흡기 내과 진료 발열, 밤중에 발열(Night fever) 가래를 동반한 기침, 마른 기침 호흡곤란, 흉통 등 : 진찰+객담도말 검사+흉부방사선 촬영 • 고위험 집단의 경우, 결핵 감염이 걱정될 때에는, 결핵 감염 검사를 받을 수 있다. 28 4. 병원 결핵환자의 신속한 진단 및 보고 체계 확립 Institute for Occupational and Environmental Health 객담 검체 진단검사의학과 9시 이전 접수 검체는 당일 오후 3시까지 보고 입원 병동 미생물검사담당자가 병동에 보고 병동에선 주치의에게 보고 * 결핵이 강력히 의심되는 경우, 주치의가 항산균 도말 검사 응급 오더를 내어야 하며, 진단검사의학과에서는 양성일 경우에는 즉시 해당 병동 간호사 에게 고지함 29 5. 병원 결핵감염 예방을 위한 환경적 관리 Institute for Occupational and Environmental Health 30 5. 병원 결핵감염 예방을 위한 환경적 관리 Institute for Occupational and Environmental Health 결핵 격리 병실에 별도의 덕트와 송풍기를 설치해 병실의 공기와 공기 중에 존재하는 결핵균을 실외 로 배출시키는 장치이다. 결핵 병실 공기를 실외로 배출시키면 격리 병실의 내부압력이 떨어져 압력 평형을 위해 출입문 밖의 공기가 병실 내로 들어오 게 된다. 이로 인해 격리 병실 공기와 결핵균은 환 기장치 쪽으로만 나가게 되고 출입문을 통해 밖으 로 나가지 않게 된다. UVGI는 자외선을 이용해 결핵균을 죽이는 장치로 UVGI를 격리 병실에서 실외로 나가는 덕트 안에 설 치해 결핵 격리 병실 공기에 존재하는 결핵균을 죽 이는 역할을 한다. 결핵균이 제거된 공기는 실외로 배출시킨다. 31 5. 병원 결핵감염 예방을 위한 환경적 관리 Institute for Occupational and Environmental Health CDC(2005)은 결핵 격리 병동의 시간 당 환기횟수를 12회로 권고하고 있다. 설계를 위해 결핵 격리 병동의 부피를 계산하고 시간 당 환기 횟수가 12회가 되도록 덕트 직경 및 길이, 곡관 여부 등을 고려해 송풍기 용량을 산출해야 한다. 또한, UVGI를 사용할 경우 덕트 속도는 약 2.032 m/sec를 유지하도 록 권고하고 있다. 첫번째는 “격리 병실 내부가 음압이 유지되고 있는가” 이다. 격리 병실 내부가 음압이 유지되고 있는지 확인하는 방법은 결핵 격리 병 실 출입문 밖에서 연기를 발생시켜 보는 방법이다. 두 번째는 UVGI의 작동 상태를 점검하는 것이다. UVGI가 제 기능을 발휘하지 못할 경우 결핵 격리 병실의 공기 중 결핵균 일부가 실외 로 빠져 나오면서 통로 또는 주변 병실의 2차 감염을 발생시킬 수 있으므로 UVGI의 작동 상태를 수시로 점검해야 한다. 32 6. 보호구 착용 등 교육 Institute for Occupational and Environmental Health 미국 질병통제센터(CDC)에서 인정한 N95 호흡기 보호구를 결핵 감염 고위험 병동 및 부서에 항시 비치해두도록 한다. 결핵 감염 고위험 병동 및 부서는 호흡기 보호구의 잔여 수량을 파 악하여, 여분의 호흡기 보호구를 항시 비치해두도록 한다. 환자와 접촉하게 되는 경우 보호구의 착용은 필수적이다. 결핵 감염 위험을 가진 병원 내 종사자는 모두 호흡기 보호구의 올 바른 사용을 이수할 의무가 있다. 신규 직원은 누구나 호흡기 보호구의 올바른 사용을 위한 훈련을 받 아야 한다. 병원 내 결핵 감염 고위험 집단에 속하는 종사자는 일 년에 2번 호 흡기 보호구의 올바른 사용을 위한 훈련을 받아야 한다. 병원 내 결핵 감염 중등도 및 저위험 집단에 속하는 종사자는 일 년 에 1번 호흡기 보호구의 올바른 사용을 위한 훈련을 받아야 한다. 33 기침이나 재채기를 Institute for Occupational and Environmental Health 사용한 휴지는 휴지통에 버려야 합 니다. 할 때는 입과 코를 휴지로 막아야 합 니다. 휴지가 없을 때는 손이 아닌 옷소매로 막아야 합니다. 기침과 재채기가 계속될 때에는 마스크를 착용해야 합 니다. 34 병원 결핵 감염관리 Institute for Occupational and Environmental Health 환경적 관리 보호구 관리 결핵감염관리 주체 행정적 관리 위험도 평가 결핵관리 결핵 관리 신속한 (인력, 지역) 지침서 교육 결핵 진단 체계 선별검사(대상, 횟수) 결핵의 병태 생리, 예방 신속한 결핵 진단`보고 환경적 관리 방법 예방을 위한 개인 위생 관리, 훈련 조기 관리 및 진단 체계 보호구 관리 방법 예방을 위한 장비`환경 관리, 훈련 35