Transcript 도난(파손) 사실 확인서

도난(파손) 사실 확인서
[피보험자 작성용]
본 확인서는 손해액 산정 및 피의자 검거를 위한 경찰 수사 협조자료로 이용
되오니 허위 진술시 법률적 책임이 수반됩니다.
작성자 정보
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연락처
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(핸드폰)
도난(파손) 품목 정보
피해품목
모델명(제품No)
구입 단가
구입시기
구입처
비고
상기 도난 사고와 관련하여 도난 당한 품목을 확인하는 바이며, 범인 검거후
확인된 손해가 본인의 주장과 상이한 경우 본인이 이에 대한 법률적 책임을
질것을 확약 합니다.
작성일자 : 201 년
작성자 :
월
일
(서명, 인)