Transcript 장기요양급여_비용산정기준

노인장기요양 급여비용
산정기준
국민건강보험공단
목 차
1
수가 및 산정기준 변경사항
2
급여비용의 가산 및 감산
3
예상 질의응답
수가 및 산정기준 변경사항
총 칙
 장기요양급여는 장기요양인정서 및
표준장기요양이용계획서의 내용을 고려하여 필요한 범위
안에서 적정하게 제공
 급여비용 가감산으로 인한 10원미만의 단수는 4사5입
 타법령에 의한 사회복지 시설(미신고 시설 포함)에 입소
중인 수급자에게 제공한 장기요양급여는 불인정
예외) 노인복지주택에 입소 중인 경우 재가급여는 인정
 공단에 장기요양급여심사위원회 설치•운영
 복지용구는 ‘복지용구 급여기준 고시’에서 정함
재가급여의 일반원칙
 재가급여는 월 한도액 범위내에서 급여제공 계획을
수립하여 비용효과적인 방법으로 제공
 가정방문급여의 일반원칙
- 수급자의 가정을 방문하여 제공하는 것이 원칙
병원방문 등 특별한 경우는 예외 인정
- 수급자 1인에 대하여 제공해야 함. 2인이상에게 동시 또는
순차적으로 제공시는 불인정
※ 수급자의 관계가 부부 등 특수한 경우에는 예외
급여를 제공한 시간을 수급자별로 배분하여 비용 산정
시설급여의 일반원칙
 단기보호 포함
 입소시설 급여비용에는 신체활동지원,
일상생활지원, 기능훈련, 기타 복지서비스 포함.
 급여비용은 1일당으로 산정(0시~24시)
 입•퇴소 당일 제공시간이 12시간 미만이면 1일당
급여비용의 50% 산정
급여종류별 수가 및 산정기준
방문요양
1. 수 가
분
류
금액(원)
방문요양 서비스(방문당)
가-1
가-2
가-3
가-4
가-5
가-6
가-7
가-8
30분 이상
60분 이상
90분 이상
120분 이상
150분 이상
180분 이상
210분 이상
240분 이상
10,680
16,120
21,360
26,700
30,200
33,500
36,600
39,500
2. 산정지침
(3-1)
 급여비용은 1회 방문당 급여제공시간에 따라 산정
- 1회 240분 이상 제공하더라도 ‘가-8’ 범위 내에서 산정
- 1일 2회까지 산정. 방문간격은 2시간 이상
간격이 2시간 미만이면 제공시간을 합하여 1회로 산정
- 급여제공 중 날짜 변경시 시작한 날의 비용으로 산정.
다음날 급여비용 산정은 2시간 간격을 두어야 함.
 급여비용의 가산
- 원거리 교통비 : 1일 6,000원 지급, 본인부담 없음.
- 야간가산 : 오후 6시 이후~10시, 20% 가산
- 심야가산 : 오후 10시 이후~익일 새벽 6시, 30% 가산
- 휴일가산 : ‘관공서의 휴일에 관한 규정’에서 정한 날
- 급여를 개시한 시간 기준. 중복가산 불가
2. 산정지침
(3-2)
 방문요양 급여비용 산정특례
- 필요시 2인 서비스 인정.
요양보호사별로 급여시간 인정하되, 1인은 90분까지만 인정
수급자 동의를 얻고 제공기록지에 사유 등을 기재
 가사활동은 수급자 본인만을 위해 수행
 정서지원은 1회 방문당 최대 60분 범위내에서 인정
 수급자의 동거가족인 요양보호사가 제공한 경우
- 수급자만을 위한 행위에 대하여 급여비용 산정
- 수급자 1인당 1일 90분 범위내에서 인정. 가산 미적용
- 동거가족 비용을 산정하는 날에는 다른 방문요양
급여비용 산정 불가
- 동거가족이란 같은 주택에서 생활하는 민법상 가족
2. 산정지침
(3-3)
 1회 4시간 이상 연속 급여제공
- 수급자의 요청이 있는 경우 방문간격 없이 4시간 이상
연속하여 급여제공 가능(월 4일에 한함)
- 급여비용은 2회로 분할하여 산정. 최초 270분까지는
39,500원 산정. 나머지 시간에 대해 소요시간에 따라 산정
- 1일 1회 방문에 한함.
동 비용 이외 방문요양 급여비용 산정불가
- 급여제공 중 날짜가 변경되면 시작한 날의 비용으로 산정
다음날 급여비용 산정은 2시간 간격을 두어야 함.
방문목욕
1. 수가
분 류
금액(원)
방문목욕 서비스 (방문당)
나-1
나-2
방문목욕 차량 이용
방문목욕 차량 미 이용
71,290
39,590
2. 산정지침(2-1)
 방문목욕은 2인이상의 요양보호사(1급)가 욕조를 활용한 전
신입욕의 방법으로 목욕서비스를 제공한 경우에 산정.
 방문목욕 행위는 목욕준비, 몸씻기, 머리 감기기, 목욕 후 주변
정리까지 포함
 차량이용 방문목욕
- 특수욕조 등 장비를 이용한 목욕이 필요한 경우,
가정내 온수나 욕조를 이용할 수 없는 경우에 산정
- 이동목욕용 차량을 이용한 차량내 목욕시 100% 수가 산정
- 차량장비 일체와 차량내 온수를 사용한 가정내 목욕시
소정수가의 90% 산정
2. 산정지침(2-2)
 차량 미이용 방문목욕
- 이동식 욕조 등 장비 이용
- 가정내 욕조 이용
- 장기요양기관이나 대중목욕탕을 모시고 가서 제공
 다음의 경우 차량이용 여부에 관계없이 차량미이용 수가의
80% 산정
- 욕조를 이용하지 않은 전신목욕(목욕의자 이용 등)
- 기타 욕조를 활용한 전신입욕으로 보기 곤란한 경우
주 ∙야간보호
1. 수가
구분
3시간 이상
6시간 미만
6시간 이상 8시간 이상 10시간 이상
8시간 미만 10시간 미만 12시간 미만
12시간
이상
1등급
24,960
33,280
41,600
45,760
49,920
2등급
22,740
30,320
37,900
41,690
45,480
3등급
19,140
25,520
31,900
35,090
38,280
2. 산정지침
 운영시간은 오전 8시부터 오후 10시 사이를 표준으로 하여
하루 중 일정한 시간 동안만 제공
기관의 운영규정에 따라 탄력적으로 정할 수 있음.
 수급자를 24시간 이상 보호한 경우에는 급여비용 산정불가
- 천재지변 등 부득이한 경우에는 예외
 방문목욕과 주야간보호 병설기관에서 목욕을 제공한 당일
급여비용은 둘 중 한가지만 산정가능
단기보호
1. 수가
분 류
금액(원)
단기보호서비스 (1일당)
마-1 장기요양 1등급
마-2 장기요양 2등급
마-3 장기요양 3등급
43,300
39,600
35,900
2. 산정지침
 급여제공기간은 1회 90일, 연간 180일까지 임.
다음의 사유로 등급판정위원회에서 인정한 경우에는 180일
을 초과하여 급여비용 산정가능
- 가족 등으로부터 수발이 곤란한 경우
- 화재, 철거 등으로 주거환경이 열악한 경우
- 치매 등으로 심신상태 수준이 시설입소가 불가피한 경우
 단기보호 급여비용은 시설급여의 예에 따라 산정
시설급여
1. 수가
분류
노인요양시설(구 노인복지법) (1일당)
(1) 장기요양 1등급
(2) 장기요양 2등급
(3) 장기요양 3등급
금액(원)
38,020
34,440
30,860
노인전문요양시설(구 노인복지법 )•노인요양시설
(1) 장기요양 1등급
(2) 장기요양 2등급
(3) 장기요양 3등급
48,150
44,590
41,030
2. 산정지침
 외박비용(50%)은 1회당 10일, 1개월에 15일까지 산정
- 수급자가 밤 12시에 지낸 장소를 기준으로 산정
- 외박시작과 종료일시, 외박사유를 기재함
 가 정원내 단기보호 급여비용
- 외박기간이 10을 초과한 때부터 산정
- 외박자를 제외한 입소시설 현원과 단기보호 현원의 합이
정원을 초과할 수 없음.
단, 외박자의 복귀로 인한 일시적 정원초과는 인정
☞ 단기보호 수급자의 입소일로부터 90일이 되는 날 또는
단기보호 계약만료일 중 빠른 일자
급여비용의 가산 및 감산
급여비용의 가산
 인력 추가배치 가산
- 입소시설 및 주야간보호 기관이 법령상 정해진
인력배치기준보다 종사자를 추가로 배치하여 운영한 경우
급여비용 가산 가능
※ 가산은 공단부담금에 대하여만 적용(본인부담은 동일)
- 가산범위는 10% 범위 내
- 세부적인 기준은 급여심사위원회 심의 후 결정
급여비용의 가산
 등급개선 장려금
- 입소시설(단기보호 제외)의 180일 이상 연속된 급여로 인해
등급이 개선되었다고 인정된 경우 장기요양기관에 지급
- 등급개선이 거짓 또는 부정한 방법으로 인한 것일 때,
등급판정일로부터 90일 이내에 수급자의 상태악화로 등급이
변경된 경우 지급 불가
- 지급금액은 1회 50만원 범위 내
- 세부사항은 급여심사위원회 심의를 거쳐 공단 이사장이
정함
급여비용의 감산
 정원초과 감산
- 입소시설이 정원을 초과하여 운영한 기간동안 수급자
전원에 대하여 공단부담금 감산
정원 초과비율
공단부담금 감산비율(%)
5% 미만
5% 이상~10% 미만
10
20
10% 이상
30
급여비용의 감산
 인력 배치기준 위반 감산
- 입소시설이 종사자 배치기준을 위반하여 운영한 기간동안
수급자 전원에 대하여 공단부담금 감산
 물리(작업)치료사, 사회복지사
- 1명 결원시 10% 감산, 2명이상 결원시 20% 감산
 간호(조무)사
간호사 결원비율
공단부담금 감산비율(%)
15% 이하
5
15% 초과~20% 이하
10
20% 초과~30% 이하
15
30% 초과~50% 이하
20
50% 초과
30
급여비용의 감산
 인력 배치기준 위반 감산
- 입소시설이 요양보호사 배치기준을 위반하여 운영한
기간동안 수급자 전원에 대하여 공단부담금 감산
 요양보호사
요양보호사 결원비율
공단부담금 감산비율(%)
5% 미만
5
5% 이상~10% 미만
10
10% 이상~15% 미만
15
15% 이상~20% 미만
20
20% 이상~25% 미만
25
25% 이상
30
급여비용의 감산
 배상책임보험 미가입 감산
- 배상책임보험에 가입하지 아니한 기간동안 공단부담금
감산
- 가정방문급여
보험 미가입 종사자가 제공한 급여에 대해 10% 감산
- 입소시설과 주야간보호
보험 미가입 시 수급자 전원에 대해 10% 감산
 각종 감산이 중복으로 적용되는 경우 각각의 감산비율을
합하여 감산. 정원초과 및 인력미배치 감산이 중복될
경우에는 최대 50% 이내로 함
 세부사항은 급여심사위원회를 거쳐 공단 이사장이 정함
예상 질의응답
1. 미신고 시설에서 제공한 급여를 인정하지 않는다고 하는데
미신고 시설이란 어떤 곳을 말하는지?
 사회복지사업법 제34조제2항에 따르면 시설을 설치•운영
하고자 하는 자는 시군구청장에게 신고토록 되어있으며,
이를 위반할 경우 처벌 대상임. 미신고 시설이란 법에 따른
설치신고를 하지 않고 운영하는 기관을 말함.
예) 종교단체 등이 자선목적으로 수급자를 모아놓고
보호한 경우 등
2. 재가방문급여는 수급자 가정에서 제공하는 것을 원칙으로
하는데 병원에 모시고 가는 것은 가능한지?
 병원방문을 위한 도움은 외출동행의 일종이므로 수급자 가
정에서 제공하지 않더라도 급여로 인정.
3. 수급자의 상태로 인해 욕조를 이용하지 못하고 목욕의자에
앉혀서 목욕을 제공한 경우 수가는 어떻게 산정하는지?
 방문목욕은 욕조를 활용한 전신입욕이 원칙이나, 사례와
같이 목욕의자를 이용한 경우에는 차량 미이용 수가의
80%를 산정함.
4. 가정방문급여는 수급자 2인 이상에 대하여 동시 또는 순차적
으로 제공할 수 없도록 되어 있는데 어떤 경우를 말하는지?
 동시 급여제공 사례
수급자 2명 이상을 마을회관 등에 모셔놓고 공동으로 밥을
해드린 경우
 순차적 급여제공 사례
수급자 2명 이상이 함께 거주하는 곳에 요양보호사 1명이
방문하여 A에게 10시~12시까지 급여제공, B에게 12시
~14시까지 급여를 제공하는 경우
 요양보호사가 수급자 2명 이상과 동거하면서 급여를 제공
하는 것은 안됨(가족 등 특수한 경우는 예외)
5. 가정원내 단기보호 입소 중 외박자의 복귀로 정원이
초과된 상태에서 또 다른 외박자를 대신하여 다른 단기보호
입소자를 받을 수 있는지?
 외박자를 제외한 요양시설 현원과 단기보호 현원의 합이
요양시설 정원을 초과할 수 없으므로, 사례의 경우 또 다른
외박자가 있더라도 단기보호 입소자를 받을 수 없음.
6. 급여비용의 가산 또는 감산이 적용될 경우 본인부담은
어떻게 받는 것인지?
 급여비용의 가산 또는 감산은 장기요양기관이 지켜야 할 법
적 의무사항(정원내 운영, 인력배치 등)의 준수여부를 보는
것이므로 본인부담에는 영향을 미치지 않음.
따라서, 본인부담은 본래의 계약대로 받아야 함.
7. 일시적인 정원초과 운영 또는 전문인력의 퇴사로 직원을
충원할 수 없을 때도 수가감산이 적용되는지?
 정원초과 또는 인력 미배치로 인한 수가 감산은 월별 평
균치로 계산할 예정임. 따라서, 불가피한 사유로 인해 일시
적으로 정원이 초과되었거나, 인력이 부족할 경우에는 감
산에서 제외될 수 있도록 할 예정임.
8. 작년 7월부터 입소한 수급자가 올 해 4월에 등급이 호전된
경우라면 ‘등급개선장려금’을 지급받을 수 있는지?
 수급자를 작년 7월 이후로 동일한 입소시설에서 180일 이
상 보호하여 등급이 호전된 것으로 확인되면, 올해 10월에
등급개선장려금을 지급받을 수 있음.