Transcript scheda medica - sito ufficiale scout valeggio 1

GRUPPO SCOUT AGESCI VALEGGIO 1°
SCHEDA MEDICA ANNO 2015-2016
Dati generali:
Cognome: _____________________________________
Nato a:
_____________________________________
Abitante a: _____________________________________
Tel.:
____________ / ___________________
Gruppo sanguigno: _______________
Nome: _________________________________________
Il _____________________________________________
Via: __________________________________ n°______
RH: _________________
Vaccinazioni effettuate:
Antipolio
Antidifterica
Antivaiolosa
Antipertossica
data
data
data
data
Altre: ________________
________________
Antitetanica:
data
___________
data
___________
data ultimo richiamo
Antiepatite B
data
___________
___________
___________
___________
_____________
___________
Malattie infettive avute in passato:
1)
2)
3)
4)
5)
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
6)
7)
8)
9)
10)
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
Intolleranze a cibi particolari:
_________________________________________________________________________________________________________
Allergie:
_________________________________________________________________________________________________________
Difetti congeniti:
_________________________________________________________________________________________________________
Altro:
_________________________________________________________________________________________________________
Nome e numero di telefono del medico di famiglia:
_________________________________________________________________________________________________________
N.B.:
1. allegare la fotocopia del tesserino sanitario;
2. se esistono particolari medicine da somministrare nel caso di allergie o difetti congeniti scriverlo in fianco alle
rispettive voci nella scheda;
Nella presente scheda medica sono contenute in forma esatta e completa tutte le notizie riguardanti le condizioni di salute
psico-fisica di mio/a figlio/a. La scheda sarà custodita esclusivamente dai Capi Unità e verranno distrutte nel momento in cui
l’associato lascerà l’Agesci. Sono consapevole che le attività scout proposte a mio figlio/a e le cure mediche che gli/le
saranno prestate in caso di infortunio o malattia saranno impostate dai Capi e dai medici basandosi sulle informazioni
contenute in questa scheda medica. Ai sensi e per gli effetti del D.lgs 196/03, acconsento al trattamento dei dati sensibili di
cui sopra alla luce delle notizie sopra riportate in relazione al loro utilizzo.
Firma di uno dei genitori ________________________________________________ Data: ________________________