Transcript modulo iscrizione grest 2016

Parrocchia San Bartolomeo apostolo, Tencarola
tel. 049720008
www.parrocchiatencarola.it
[email protected]
Modulo di iscrizione al Grest 2016
da riconsegnare in canonica – orario 9.00-12.30/16.30-18.00 – entro sabato 4 giugno
per i ragazzi dalla III primaria alla II media
il Grest inizia domenica 12 giugno con la messa delle ore 10.00
e proseguirà dal 13 al 26 giugno (da lunedì a venerdì)
dalle ore 9.00 alle 12.00 del mattino
dalle ore 15.00 alle 18.30 del pomeriggio
Cognome e Nome
Data di nascita
Indirizzo
Nome del genitore e cell.
Email di riferimento
Settimane di frequenza
Solo I settimana (13-20 giugno)
25,00 €
Solo II settimana (21-26 giugno)
25,00 €
I e II settimana
€ 35,00 (€ 30 due fratelli, € 25 tre fratelli)
Gite
Gita a Villa Vescovi (Montegrotto, Merc. 15/06)
15,00 €
Gita all'Acquafollie (Caorle, Merc. 22/06)
25,00 €
Laboratori
Giocoleria – Minibasket – Suoni e ritmi – Ballo – Caleidoscopi – Murales – Cucina – Medioevo
Preferenze I settimana
1. ..................................
2....................................
Preferenze II settimana
1. ..................................
2....................................
Taglia T.Shirt
7-8 anni (S)
9-11 anni (M)
12-13 anni (L)
Ai sensi del D.Igs n. 196 il trattamento delle informazioni che La riguardano sarà improntato ai principi
di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti.
Firma del genitore _____________________________
Scheda sanitaria per minori
COGNOME ________________________________ NOME ___________________________________
LUOGO E DATA DI NASCITA ___________________________________________________________
RESIDENZA ________________________________________________________________________
TELEFONO ______________________ MEDICO CURANTE ___________________________________
codice fiscale del minore ______________________________________________________________
ALLERGIE (farmaci, pollini, muffe, punture d’insetti, etc…)
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DOCUMENTAZIONE INERENTE PATOLOGIE E TERAPIE IN ATTO
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REALI INTOLLERANZE ALIMENTARI _____________________________________________________
DATA _____________________
FIRMA DI UN GENITORE ______________________
DICHIARAZIONE LIBERATORIA PER FOTOGRAFIE E RIPRESE VIDEO
(Decreto Legislativo 196/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali”)
Io sottoscritto ___________________________, nato a _____________________________ ( ___ ),
il ____/____/____, residente a (indirizzo) _______________________________________________;
Genitore di ___________________, frequentante il GREST organizzato dalla Parrocchia di san
Bartolomeo apostolo, Tencarola, dal 13 al 26 giugno 2016
AUTORIZZO
La Parrocchia San Bartolomeo Apostolo, nella persona del Parroco, Don Raffaele Gobbi, ad effettuare ed
utilizzare fotografie e/o video contenenti l’immagine e la voce di mio figlio/a, all’interno di attività per
scopi documentativi e informativi. Sono stato informato che il Parroco assicura che le immagini e le
riprese audio e video realizzate durante il Grest potranno essere utilizzate esclusivamente per
documentare e divulgare l’attività della Parrocchia tramite il sito Internet o in occasioni di altre
iniziative di cui la Parrocchia si rende promotrice sia nel territorio parrocchiale che al di fuori dello
stesso.
La presente autorizzazione non consente l’uso dell’immagine in contesti che pregiudichino la dignità
personale ed il decoro del minore e comunque per uso e/o fini diversi da quelli sopra indicati.
Il/La sottoscritto/a conferma di non aver nulla a pretendere in ragione di quanto sopra indicato e di
rinunciare irrevocabilmente ad ogni diritto, azione o pretesa derivante da quanto sopra autorizzato.
In fede
Tencarola, li _______/______________/2016
Firma: ___________________________