ipotermia post-arresto
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Transcript ipotermia post-arresto
RIANIMAZIONE:
IPOTERMIA POST ARRESTO
Dott. I. Brunetti
[email protected]
U.O Anestesia e Rianimazione Universita’ di Genova
Genova 10 novembre 2012
Hypothermia for neuroprotection in adults after cardiopulmonary resuscitation
2010 The Cochrane Collaboration.
SOPRAVVIVENZA DOPO RIANIMAZIONE
100
# Alive
75
50
Post-ROSC
25
0
75% decede in Ospedale
ROSC
Hosp Adm
Discharge
Rosomoff HL et al. Am J Physiol 1954;179:85-88
Nilsson L et AL Acta Anaesthesiol Scand
1975;19:199-205
Mortalità
intraospedaliera
71,4%
Peter Safar
“Death is a protracted pathophysiological process,
not a moment”
Fase 1
“No Flow”
DANNO ISCHEMICO
Fase 2
“Low Flow”
DANNO DA
RIPERFUSIONE
Sequelae of ischemia and reperfusion
Physiology October 2005 vol. 20 no. 5 303-315
P. Safar
Mori K, Takeyama Y, Itoh Y, Nara S, Yoshida M, Ura H, et al.
A multivariate analysis of prognostic factors in survivors of out-ofhospital
cardiac arrest with brain hypothermia. Critical Care Medicine. 2000; Vol. 28:A168.
Evidenza scientifica a supporto dell'ipotermia
Trials clinici disponibili
Data Random
Multi
Hachimi-Idrissi
2001 ospedale
no
Belgio
HACA
2002 ospedale
sì
Europa
Bernard
2002 preospedale sì
Australia
Laurent
2005 preospedale sì
Francia
Evidenza scientifica a supporto dell'ipotermia
Caratteristiche della popolazione
Hachimi-Idrissi
HACA
Bernard
Laurent
N
30
275
77
42
Età med
72
59
66
54
%F
39%
24%
33%
19%
Cause
cardiache
cardiache
tutte
tutte
Ritmo
Asist/PEA
FV/TV
FV
tutti
Evidenza scientifica a supporto dell'ipotermia
Evidenza scientifica a supporto dell'ipotermia
Target di raffreddamento
Ttarg (°C)
ttarg (min) tcool (h)
Rewarming
Hachimi-Idrissi 34
180
max 4
passivo>8h
HACA
32-34
480
24
passivo>8h
Bernard
33
120
12 (18) passive / active
Laurent
32-33
240
24
passive
Evidenza scientifica a supporto dell'ipotermia
Evidenza scientifica a supporto dell'ipotermia
Esiti
Outcome Follow up
Complicanze
ospedale
Hachimi-Idrissi sì
14 gg
HACA
sì
6 mesi
Bernard
Laurent
sì
sì
nd
6 mesi
polmonite sepsi aritmie coagulopatie
polmonite sepsi aritmie coagulopatie
inssuficienza renale convulsioni pancreatite
emodinamiche ematologiche
no
Evidenza scientifica a supporto dell'ipotermia
Evidenza scientifica a supporto dell'ipotermia
60
55 %
Outcome
neurologico
49 %
50
39 %
CPC 1 CPC 2
40
26 %
30
19 %
20
10
0%
Non disp
0
HACA
Bernard
Hypothermia
Hachmi Idrissi
Normothermia
Laurent
Mild Therapeutic Hypothermia To
Improve The Neurologic Outcome After
Cardiac Arrest (HACA)
Long Term Mortality
Risk Ratio
0.74 (CI 0.58 – 0.95) p = 0.02
Evidenza scientifica a supporto dell'ipotermia
Evidenza scientifica a supporto dell'ipotermia
Meta analisi sui singoli pazienti
N = 384
Effetti a breve termine dell’ipotermia
• Sopravv. alla dimissione: RR 1.36 (95% CI 1.11 to 1.59)
• Buon outcome neurologico:
RR 1.61 (95% CI 1.24 to 1.99)
NNT 6 (95% CI 4 to 17)
Effetti a lungo termine dell’ipotermia (6 months)
• Buon outcome neurologico :
RR 1.40 (95% CI 1.10 to 1.69)
• Vivi e neurol integri:
RR 1.47 (95% CI 1.13 to 1.80)
NNT 6 (95% CI 4 to 21)
• Pz adulti non coscienti che
abbiano sofferto un arresto
cardiaco
extraospedaliero
andrebbero raffreddati a
32-34 °C per 12-24 h in
caso di FV.
• Il raffreddamento potrebbe
essere utile anche per altri
ritmi di presentazione e per
gli arresti intraospedalieri .
Nielsen et al, Acta Anaesth Scand 2009
Unici 3 trattamenti con evidenza I
1. Basic Life Support
•
Timing (prima possibile )
•
Qualità
2. Defibrillazione della TV/FV
•
Timing (prima possibile – vs. BLS?)
•
Qualità (defib bifasiche interrompono quasi tutte FV per 4-5 sec)
3. Ipotermia moderata (33-34°C) post-ROSC
Nessun altro fattore (ALS) migliora l’outcome
significativamente
2010 GUIDELINES
• Use of therapeutic hypothermia to include also
comatose survivors of cardiac arrest with:
• non-shockable rhythms
• in-hospital arrests
• paediatric patients
• The lower level of evidence for use after cardiac arrest
from non-shockable rhythms is acknowledged.
Italia
• 90% TI italiane intervistate
(404 su 448)
• 80% non fa uso dell’ipotermia
DEFINIZIONE DI IPOTERMIA
• Mild Hypothermia (34C° -35,9 C°)
• Moderate Hypothermia (32C° - 33,9 C°)
• Moderate deep Hypothermia (30C°- 31,9C°)
• Deep Hypothermia (< 30C°)
Kees H. Polderman Crit Care Med 2009 Vol 37
1. Riduce la velocità delle reazioni
Increase
CBF
2. Inibizione dell’Apoptosi
Free Rad.
Catchers
3. Riduzione Radicali Liberi
4. Neurotrasmettioti Eccitatori
Inhibits
Glutamate
Dopamine
Suppr. Free
Radicals
Intracell.
acidosis
Intracell.
Mediators
5. Modifica l’Espressione Genica
6. Lieve Immunosoppressione
7. Coagulopatia
BBB
disruption
Protein
Synthesis
Fluidity of
Membranes
33.8°C all’ingresso
INDICAZIONI PRATICHE
• Velocita’ di induzione - piu’ rapidamente
possibile
• Durata del raffreddamento – 24 ore
• Prevenzione effetti collaterali – conoscerli !!
• Adeguato monitoraggio – invasivo e continuo
• Rapidita’ del riscaldamento e gestione della
temperatura nelle ore successive
Kees H. Polderman Crit Care Med 2009 Vol 37
Possibili Effetti collaterali
Brivido e vasocostrizione cutanea
Alterazione eq. Elettrolitico modificazioni EGA
Ipocapnia
Effetti emodinamici e cardiovascolari
Coagulopatia
Alterazione della clearance dei farmaci
Insulino-resistenza
Effetti sul sistema gastrointestinale
Hypothermia
Vs
Target Temperature Management
Crit Care Med. 2011 May;39(5):1113-25.
Targeted temperature management in critical care: a report and
recommendations from five professional societies.
Nunnally ME, Jaeschke R, Bellingan GJ, Lacroix J, Mourvillier B, RodriguezVega GM, Rubertsson S, Vassilakopoulos T, Weinert C,Zanotti-Cavazzoni
S, Buchman
CASISTICA “IPOTERMIA TERAPEUTICA IN PZ DOPO ACC”
U.O. RIANIMAZIONE
GIUGNO 2006 – GIUGNO 2011
Titolo diagramma
TOT PAZIENTI
97
ARRUOLABILI
88
ARRUOLATI
82
NON ARRUOLABILI 9
- 3 ricoverati in ICU 6 h dopo ACC
- 2 deceduti all'ingresso
- 1 politrauma politrasfuso
NON ARRUOLATI
6
età 30-87aa (66)
sesso 81% uomini
trasferiti dall'ICU 46
(56,1%)
DECEDUTI IN ICU 24 h 36
(43,9%)
deceduti a 6 mesi tot 44
(53,65%)
Casistica “Ipotermia terapeutica in pz. dopo ACC ripreso”
U.O. Rianimazione M2
RITMO ALL’ESORDIO
5%
4%
28%
FV
ASISTOLIA
TV
PEA
63%
Casistica “Ipotermia terapeutica in pz. dopo ACC ripreso”
U.O. Rianimazione M2
RITMO D’ESORDIO E MORTALITÀ IN ICU
Titolo diagramma
RITMO
INSORGENZA
ASISTOLIA
23
FV
52
PEA
3
TV
4
DECEDUTI IN ICU
17 (73,9%)
DECEDUTI IN ICU
16 (30,77%)
DECEDUTI IN ICU
2 (66%)
DECEDUTI IN ICU
1 (25%)
Casistica “Ipotermia terapeutica in pz. dopo ACC ripreso”
U.O. Rianimazione M2
TEMPO NECESSARIO PER RAGGIUNGERE
T< 34C°DOPO ROSC
Casistica “Ipotermia terapeutica in pz. dopo ACC ripreso”
U.O. Rianimazione M2
T MINIMA RAGGIUNTA DURANTE IPOTERMIA
35
30
25
20
15
num di pz
10
5
0
<30°C
31-31,5°C
32-32,5°C
33-33,5°C
Casistica “Ipotermia terapeutica in pz. dopo ACC ripreso”
U.O. Rianimazione M2
ira
leuco-pistrinopenia
TV-FV
disionie
ipotensione
bradicardia
COMPLICANZE
TOT 30%
4%
26%
9%
4%
13%
44%
N°pz TOT
82
DECEDUTI in 36 (29,5%)
T.I.
DECEDUTI
44(53,65%)
TOT. A 6 mesi Incremento del 16,65%
CPC 1
19 (15,58%)
CPC 2
13 (10,66%)
CPC 3
9 (7,38%)
CPC 4
5 (4,1%)
ESITO
23%
44%
16%
6%
11%
cpc 1
cpc2
cpc3
cpc4
deceduti
E dopo giugno 2011 ?
TTM Trial
Target Temperature Management
Studio Randomizzato Europeo/Australiano
950 pz per studiare
- Migliore temperatura di ipotermia
- Outcome a lla dimissione TI, 90 gg e 180 gg
- Valutazione prognostica
- Termine dicembre 2012 – risultati aprile 2013
Grazie