Transcript Machtiging automatische incasso - TIW

DOORLOPENDE MACHTIGING
TIW - SURVIVORS
Postbus 199
1110 AD DIEMEN, NEDERLAND
INCASSANT ID TIW Survivors:
KNBSB Lidnr:
Sportpark De Diemen, Sportlaan 9
1111 PX DIEMEN, NEDERLAND
NL 50 ZZZ 405365350000
Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan TIW Survivors doorlopende incasso-opdrachten
te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven wegens contributie.
En uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van
TIW Survivors.
Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken.
Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving contact op met u bank.
Vraag uw bank naar de voorwaarde.
ACHTERNAAM
:
_______________________________________
VOORLETTERS:
:
_____________
STRAAT + HUISNUMMER
:
_______________________________________
POSTCODE + WOONPLAATS
:
_______________________________________
LAND
:
_______________________________________
TELEFOONNUMMER (vast)
:
_________________ 06 -
E-MAIL ADRES
:
_______________________________________
GEBOORTEDATUM
:
_______________________________________
GEBOORTEPLAATS
:
_______________________________________
NATIONALITEIT
:
_______________________________________
IBAN NUMMER
:
_______________________________________
BANK IDENTIFICATIE (BIC)
:
_______________________________________
TENAAMSTELLING REKENINGNR.
:
_______________________________________
MACHTIGINGS ID LID
:
269
Datum
:
________________________________________
Handtekening
:
________________________________________
Handtekening ouder/verzorger
:
________________________________________
(Indien minderjarig)
Lidnummer
M/V *
________________
:
__________
Gelieve dit formulier volledig ingevuld en ondertekend in te leveren bij
de penningmeester.
( * doorstrepen wat niet van toepassing is)
TIW - Survivors 2016  Diemen