Transcript Dor em Oncologia Dr. Stephen Doral Stefani

Dor em Oncologia
Dr. Stephen Doral Stefani
Epidemiologia
Incidência Mundial de Câncer
Homens
Região
1
2
3
4
5
6
7
8
Mulheres
Incidência/
100.000
América do Norte
Austrália/N.Z.
Europa Ocidental
Japão
Norte da Europa
Europe Oriental
América do Sul
África
369.9
312.7
294.8
270.9
270.0
269.4
255.1
247.4
Região
América do Norte
Austrália/N.Z.
Norte da Europa
América do Sul
Europa Ocidental
Polinésia
África
América Central
Incidência/
100.000
277.5
254.0
234.5
230.1
210.4
205.2
187.8
185.0
Parkin DM, et al. CA Cancer J Clin. 1999;49:43.
Incidência
Mortalidade
Melanoma
4%
Cabeça e Pescoço
3%
Pulmão e Brônquios 14%
3% Esôfago
31% Pulmão e brônquios
5% Pâncreas
Pâncreas
2%
3% Fígado e vias biliares
Rim
3%
3% Estômago
Cólon e reto 10%
Próstata 29%
10% Cólon e Reto
11% Próstata
Bexiga
6%
3% Bexiga
Leucemia
3%
4% Leucemia
Linfoma não Hodgkin
5%
5% Linfoma não Hodgkin
Todos os outros 19%
22% Todos os outros
Adapted from Greenlee RT, et al. CA Cancer J Clin. 2000;50:16.
Incidência
Mortalidade
Sistema Nervoso Central
Melanoma
3%
2%
Tireóide
2%
15%
Mama
Mama
30%
25%
Pulmão e Brônquios
Pulmão e Brônquios
12%
5%
Pâncreas
Pâncreas
2%
2%
Estômago
Cólon e Reto
11%
11%
Ovário
4%
5%
Ovário
Útero
6%
2%
Útero
Bexiga
2%
5%
Leucemia
Linfoma não Hodgkin
4%
4%
Mieloma múltiplo
Todos os outros
22%
21%
Todos os outros
Cólon e Reto
Adapted from Greenlee RT, et al. CA Cancer J Clin. 2000;50:16.
Taxa bruta de mortalidade (para o período de 1979 a 2000 e
estimativas para o ano de 2003), em mulheres
10,00
8,00
6,00
4,00
2,00
Mama
Colo Uterino
Pulmão
Estômago
Cólon & Reto
Leucemia
2003
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
0,00
1979
Taxas por 100.000 mulheres
12,00
Esôfago
Fontes: MS/FUNASA/CENEFS/ Sistema de Informação sobre Mortalidade – SIM
MS/ Instituto Nacional do Câncer – INCA
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística/ DPE/ DEPIS
Aspectos Gerais
• 1/3 da população desenvolverá câncer
• RS: segunda causa de morte
• 50% dos pacientes desenvolvem dor na
história da doença
• 75% dos pacientes com doença avançada
DOR é a principal queixa
Uma palavra de otimismo
Improvement in Breast Cancer Survival:
Analysis from MDACC Protocols 1975-2000
Giordano et al, Proc ASCO, 21:(abstract 212), 2002
1986 pac
843 recorrências Tratamento adjuvante com base em Antraciclinas
Ano
Grupos
baseados
no ano da 1974-1979
recorrência
Pacientes
Sobrevida
3a
Sobrevida
desde a
primeira
recorrência
5a
93
15m
15
10
1980-1984
217
27m
27
14
1985-1989
236
21m
1990-1994
188
27m
42
29
1995-2000
108
51m
61
40
36
23
P<0.001
CONCEITO DE DOR
” Uma experiência física e emocional
desagradável que é associada a lesões
reais ou potenciais ou descritas em
termos de tais lesões. A dor é sempre
subjetiva! “
( IASP, 1986 )
Causas da dor
• Diretamente causadas pela neoplasia
• Relacionadas ao tratamento
• Não relacionadas ao câncer
78%
19%
3%
Twycons, RG. Pain Relief, 1993
Causas da dor
Diretamente causadas pela neoplasia
Causas da dor
Diretamente causadas pelo tratamento
Imagem não
Disponível
Flebite
Mucosite
N/V e diarréia
TOXICIDADES
Alopecia
Mucosite
Fibrose Pulmonar
Nausea/vômitos
Diarréia
Cistite
Esterelidade
Cardiotoxicidade
Reação local
Insuficiência renal
Mielosupressão
Mialgia
Neuropatia
Flebite
DOR TOTAL
Física
+
Psicológica
+
Social
+
Espiritual
Repercussões da dor no câncer sobre a
qualidade de vida
Físicas
Redução da capacidade funcional
Redução da resistência
Redução do apetite
Má qualidade de sono
Psicológicas
Redução do lazer e do prazer de viver
Aumento da ansiedade e medo
Depressão, angústia
Preocupação excessiva
Perda do auto–controle
Sociais
Redução dos relacionamentos
Redução da função sexual
Prejuízo da aparência, desfiguração, isolamento
Sobrecarga para o familiar/ cuidador
Espirituais
Sofrimento
Reavaliação das crenças religiosas
O cuidador
Principios Básicos do Tratamento
1. Usar a via oral sempre que possível
2. Administrar regularmente cada fármaco de acordo com
a meia-vida (dose em horários fixos).
3. Administrar dose de reforço se necessário
4. Reavaliar diariamente o esquema analgésico.
4. Respeitar a escada analgésica da OMS
5. Orientação e prevenção dos efeitos adversos aos
pacientes e aos cuidadores.
6.Prescrever fármacos coadjuvantes que potencializem os
opióides ou controlem seus efeitos colaterais.
TRATAMENTO DA DOR
1. Opióides (fracos ou fortes)
2. AINEs
3. Analgésicos não opióides
4. Adjuvantes
5. Métodos invasivos
ESCADA ANALGÉSICA DA OMS
4
3
2
1
AINE
ADJUVANTE
MÉTODOS
INVASIVOS
AINE
ADJUVANTE
OPIÓIDE FORTE
AINE
ADJUVANTE
OPIÓIDE FRACO
Opióides
Fracos
Codeína
Tramadol
Fortes
Morfina
Metadona
Oxicodona
Fentanil
Meperidina
Adjuvantes
•
•
•
•
•
•
Antidepressivos
Neurolépticos
Anticonvulsivantes
Anestésicos Locais
Bisfosfonados
Corticosteróides
Historic Perspective
• Etidronato
– no effect on pain
• Clodronato
– minimal effect on pain
– no effect on skeletal progression
• Pamidronato
– minimal effect on pain
– no effect on incidente of skeletal complications
• Zalendronato
– best effect studied
Métodos Invasivos
Analgesia Multimodal
Opióide
AINEs
Potencialização
Bloqueio de
nervos
• Reduz as doses de cada analgésico
• Provada antinocicepção devido ao efeito sinérgico/somatório
• Reduz a intensidade dos efeitos colaterais de cada fármaco
Kehlet H, Dahl JB. Anesth Analg. 1993;77:1048–1056.
Quimioterapia
ATIVIDADE
Diferentes mecanismos de ação
Diferentes mecanismos de resistência
SEGURANÇA
Toxicidade aceitável
Causas da manutenção da dor
1. Paciente minimiza a intensidade real
2. Paciente tem medo da “tolerância”
3. O cuidador não administra analgesia nos horários previstos
porque o paciente “estava sem dor na hora”
4. O médico não informa a família e o paciente sobre o uso
adequado dos remédios
5. Médico prescreve fármacos inadequados, com intervalo sem
prever a meia-vida do analgésico, “se necessário”
6. Todos crêem que a morfina deva ser reservada para pacientes
com doença terminal
Twycons, RG & Lacks. Pain Relief, 1982
Qualidade de vida
Angiogênese no desenvolvimento
tumoral
Pré-maligno
(tumor avascular)
Tumor
Maligno
(angiogênese)
Crescimento
tumoral
Invasão
Tumoral
(tumor
(invasão
Vascularicado intravscular)
Micro-metástases
(metástases
à distância)
Novas
metástases
(angiogênes
secundária)
Estadios em que a angiogênese é importante para progressão tumoral
Poon RT, et al. J Clin Oncol 19:1207–25; 2001
Mecanismos das drogas antiangiogênicas
Anticorpo
Anti-VEGF
VEGF
Vascular Endotelial Growth Factor
VEGFRs
solúvel
Anti-VEGFR
P
P
P
P
VEGFR-1
P
P
P
P
VEGFR-2
Ribozimas
Célula endotelial
Inibidor de molécula de
VEGFR-2
(inibidor de tirosina kinase)
Microarrays as Cancer Keys: An Array of Possibilities
Steve Mohr, George D. Leikauf, Gérard Keith, and
Bertrand H. Rihn
JCO Jul 15 2002: 3165-3175
DNA Microarrays in Clinical Oncology
Sridhar Ramaswamy and Todd R. Golub
JCO Apr 1 2002: 1932-1941
Gene Discovery Using the Serial Analysis of Gene
Expression Technique: Implications for Cancer
Research
Kornelia Polyak and Gregory J. Riggins
JCO Jun 1 2001: 2948-2958.
5 years suvival
All cancers (%)
1960-63
39
70-73
43
74-76
77-80
81-87
50
50
52
A word of optimism
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– É divino aliviar a dor
Galeno (129–199 DC)
Obrigado pela atenção
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