Transcript Glomerulonefrites

Glomerulonefrites
Primárias
Glomerulonefrite proliferativa difusa aguda
Pós-estreptocócica
Gl rapidamente progressiva (crescêntica)
Glomerulopatia membranosa
Doença de lesão mínima
Glomerulosclerose segmentar e focal
Gl membranoproliferativa
Nefropatia por IgA
Gl proliferativa focal
Gl crónica
Glomerulonefrites
Secundárias
LES
Diabetes
Amiloidose
Sínd. de Goodpasture
Poliartrite nodosa
Granulomatose de Wegener
Púrpura de Henoch-Scholein
Endocardite bacteriana
Hereditárias
Síndrome de Alport
Doença das membranas finas
Doença de Fabry
Glomerulonefrites
Síndromes Glomerulares





Nefrite aguda, proteinúria, IRA
Glomerulonefrite rapidamente progressiva
S. Nefrótico ( Proteinúria>3,5 g,
Hipoalbuminémia, Hiperlipidémia, lipidúria)
S. Nefrítico ( Hematúria, Azotémia,
Oligúria, Edema, HTA, Proteinúria)
Insuficiência Renal Crónica
Hematúria ou Proteinúria assintomática.
Glomerulonefrites
Lesões Glomerulares
Difusa – Todos glomérulos
Focal – Alguns glomérulos
Global – Todo o glomérulo
Segmentar – Parte do glomérulo
Mesangial – Afectam o mesângio
Hipercelularidade
Endocapilar
Extracapilar/crescente epitelial – 2 ou + camadas de
células entre o epitélio visceral e parietal da cápsula de
Bowman.
Mesangial - + de 3 cél mesangiais por área mesangial
Esclerose – Depósito de material PAS + e Prata + na matriz
extracelular
Esclerose nodular – Depósitos nodulares mesangiais PAS +
Glomerulonefrites
Mecanismos da Lesão Glomerular
Mediada por Acs
Deposição in situ de imunocomplexos
Ags intrínsecos
Acs anti-MBG (difuso e linear)
Nefrite de Heymann (granular e não difuso nas
células viscerais) – Glomerulonefrite Membranosa
Ags mesangiais
Ags implantados – padrão granular
Exógenos (Agentes infecciosos, fármacos)
Endógenos (DNA, Igs, IgA, Imunocomplexos)
Deposição de Imunocomplexos circulantes – padrão granular
subendotelial ou subepitelial
Ags endógenos
Ags exógenos
Acs citotóxicos – anti cél glomerulares
cél endoteliais – trombos
cél mesangiais – mesangiólise
cél epiteliais viscerais - proteinúria
Glomerulonefrites
Mecanismos da Lesão Glomerular
Mediada por Células
Linfócitos T e macrófagos
Ex: Glomerulonefrite crescêntica
Mediada pela via alternativa do complemento
Ex: Glomerulonefrite membranoproliferativa tipo II
Mediadores da Lesão Glomerular
Células
Neutrófilos, macrófagos, linfócitosT, plaquetas, cél mesangiais
Não celulares
C5b-C9 – quimiotaxia e proteinúria
Eicosanóides, óxido nítrico e endotelina – alt hemodinâmicas
Citocinas ( IL 1)
Factor de crescimento derivado das plaquetas – proliferação das
células mesangiais
TGF-B – glomerulosclerose
Fibrina
Fibrinogénio – Proliferação celular
Glomerulonefrites
Glomerulonefrites agudas
Síndrome nefrítico
Glomerulonefrite proliferativa aguda
Pós-infecciosa/pós-estreptocócica
Glomerulonefrites
Glomerulonefrite Proliferativa Aguda Pósestreptocócica
1 a 4 semanas após infecção faríngea ou cutânea
Mais frequente em crianças
MO: Gl aumentados e hipercelulares (neutrófilos, monócitos,
proliferação de cél endoteliais, mesangiais e epiteliais)
Difusa
Entumescimento de cél endoteliais – obliteração de capilares
Fibrina nos capilares
Edema e inflamação intersticial
Cilindros hemáticos
Imunofluorescência: Depósitos granulares de IgG, IgM e C3 no
mesângio e Membrana Basal
ME: Depósitos electrodensos no lado epitelial da MB + tumefacção de
células endoteliais e mesangiais
Bom prognóstico – recuperação em 95% das crianças
e 60% dos adultos
Glomerulonefrites
Glomerulonefrite Aguda Não-estreptocócica
Associação a infecções:
bacterianas (endocardite estreptocócica,
pneumonia por pneumococo, meningococo)
virusais (Hep B, Hep C, Parotidite, HIV, Varicela)
parasitárias (malária, toxoplasmose)
Depósitos granulares e elevações subepiteliais
característicos da nefrite por imunocomplexos.
Glomerulonefrites
Glomerulonefrite Rapidamente Progressiva /
Crescêntica
IR rapidamente progressiva
2 tipos: GNRP tipo 1 (d anti-MB)
Idiopática, S. Goodpasture(hemorragia
pulmonar + IR)
GNRP tipo 2 (mediada por imunocomplexos)
Idiopática, Pós-infecciosa, LES, Púrpura
de Henoch-Shonlein
GNRP tipo 3 (pauci-imune = ausência de Acs anti-MB ou
Imunocomplexos) (associada a ANCA – Acs Anti-Neutrófilos)
Idiopática, Granulomatose de Wegener, Poliarterite
nodosa)
Glomerulonefrites
Glomerulonefrites Rapidamente Progressivas /
Crescêntica
Macroscopia: Rins aumentados de volume, petéquias
MO:
Necrose focal de Glomérulos
Proliferação endotelial focal ou difusa
Proliferação mesangial
Crescentes (cél parietais, linf, neut, monocitos + fibrina)
ME: roturas da MB
Imunofluorescência:
Pós-infecciosos – Depósitos granulares
Goodpasture – Depósitos lineares
Idiopáticos – Dep granulares, lineares ou
pauci-imunes
Glomerulonefrites
Causas de Síndroma Nefrótica
Doença Glomerular Primária
Glomerulonefrite membranosa
D de Lesão Mínima
Glomerulosclerose focal e segmentar
GN membranoproliferativa
Nefropatia por IgA
Doenças Sistémicas
Diabetes
Amiloidose
LES
Infecções
Doença Maligna (carcinoma, melanoma)
Drogas (ouro, penicilamina, heroína)
Glomerulonefrites
Glomerulonefrite Membranosa
Causa + comum de S nefrótica do adulto
Idiopatica/secundária (fármacos, tumores, LES,
infecções, diabetes)
MO: GN normal ou com espessamento difuso da
parede dos capilares glomerulares
ME: Depósitos electro-densos e irregulares entre a
MB e as células epiteliais tipo espículas (bem visíveis
pela Prata) de material MBG
Imunofluorescência: Depósitos granulares de
imunoglobulinas e complemento
Com a evolução da doença – esclerose do mesângio
Glomerulonefrites
Doença de Lesão Mínima
Causa + freq de S Nefrótico na criança
Crianças 2 a 6 anos
Proteinúria selectiva (albumina)
Prognóstico excelente – resposta a corticoesteroides
MO: normal
ME: MB normal, apagamento uniformemente
difuso dos processos podais, células dos
tubulos proximais com abundantes lipídos
Imunofluorescência: Sem depósitos
Nos adultos pode estar associada a Linfoma
Hodgkin, outros linfomas, leucemias e AINE.
Glomerulonefrites
Glomerulosclerose Segmentar e Focal
10 e 15% do Síndroma Nefrótico da criança e adulto
Primária/Secundária (HIV, Heroína, Anemia falciforme,
obesidade mórbida, nefropatia IgA, estádios avançados de
nefropatia de refluxo)
Resposta aos corticoesteróides variável
Prognóstico melhor em crianças
20% evolui para IR em 2 anos
Recidiva no enxerto em 20 a 50%
MO: Focal e segmentar/Inicialmente - Glomérulos
justamedulares: esclerose e hialinose (massas
hialinas)/vacuolos lipidos e células espumosas na áres
esclerótica. Espessamento hialino das arteríolas aferentes.
ME: Perda difusa dos pedicelos /desprendimento de células
epiteliais com desnudação da MB
Imunofluorescência: IgM e C3 nas massas hialinas
Glomerulonefrites
Glomerulonefrite Membranoproliferativa
5 e 10% do Sindroma Nefrótico em crianças e adultos
Primária (tipo I e II)/Secundária (LES, Hep B e C, HIV, Abcessos
crónicos,  1 anti-tripsina, linfomas e leucemias e  de
complemento)
MO: Glomerulos grandes e hipercelulares(proliferação de cél do
mesângio), infiltração por leucócitos, pode ter crescentes.
Aspecto lobular do glomerulo. Espessamento da MBG mais
evidentes na periferia do glomerulo, Aspecto em duplo contorno
da parede dos capilares(prata/pas)
ME: Tipo I – depósitos densos subendoteliais /TipoII – depósitos
densos na MB (doença dos depósitos densos)
Imunofluorescência: Tipo I – depósitos de C3, IgG ou C1q e C4
Tipo II – depósitos de C3 (anéis
mesangiais)
50% evoluem para IRC/Recidiva no enxerto em 90%.
Glomerulonefrites
Nefropatia por IgA (Doença de Berger)
Glomerulonefrite + comum
Crainças/adultos jovens
Hematúria recidivante/proteinúria leve/síndroma neurótico
MO: Glomerulos normais/Glomerulonefrite
mesangioproliferativa/Glomerulonefrite proliferativa
focal/glomerulonefrite crescêntica(rara)
ME: Depósitos densos no mesângio
Imunofluorescência: Depósitos de IgA mesangiais, depósitos de
IgG, IgM
Evolução lenta para IRC em 25 a 50% sobretudo se: idade
avançada, proteinúria maciça, HTA, glomerulosclerose extensa)
Recidiva em 20 a 60% dos enxertos.
Glomerulonefrites
Glomerulonefrite Proliferativa e Necrosante
Focal (Glomerulonefrite Focal)
Ocorre em:
Doenças sistémicas (LES,
poliarterite nodosa, Síndrome de
Goodpasture, Granulomatose de Wegener,
endocardite bacteriana)
Nefropatia de IgA
Primária
MO: proliferação segmentar / necrose
segmentar com neutrófilos
Glomerulonefrites
Nefrites Hereditárias
Síndroma de Alport (surdez, cataratas, luxação do
cristalino, distrofia da córnea, nefrite)
MO: normal/aumento da matriz mesangial
/Glomeruloscleros segmentar e focal.
Hematúria com cilindros hemáticos
IR nos homens
Doença de membrana basal fina
Hematúria
MO: Normal
ME: MB fina – 150-225nm (N=300-400nm)
Prognóstico excelente
Glomerulonefrites
Glomerulonefrite Crónica
Estádio terminal de diferentes tipos de
glomerulonefrites (pós-estreptocócica,
rapidamente progressiva, membranosa,
glomerulosclerose focal,
membranoproliferativas, nefropatia de IgA)
Macroscopia:Rins diminuídos de volume, de
superfície granular.
MO: Hialinização dos glomérulos / esclerose
arteriolar e arterial / atrofia de tubulos /
fibrose intersticial / infiltrado linfocítico.
Diálise / transplante.
Glomerulonefrites
Lesões glomerulares associadas a
doenças sistémicas
LES
Púrpura de Henoch-Scholein
Endocardite bacteriana
Glomerulosclerose diabética
Amiloidose
Outras
Glomerulonefrites
Lupus Eritematoso Sistémico
Mulheres, envolvimento renal em quase todos os
doentes
Classe II – Hematúria
Classe III e IV – Síndroma nefritico/nefrótico
Classe V – Síndroma nefrótico
Classe VI – IR
Evolução: Classe II – estável/evolução lenta
Classes III e IV – Progressiva se há
inflamação aguda activa
A transformação de uma classe noutra
ocorre em 20 a 30%
Necrose e crescentes associadas a pior
prognóstico.
Glomerulonefrites
Lupus Eritematoso Sistémico
MO:
Nefrite lupica classe I – Normal
Classe II (Mesangial)
IIa – Normal com depósitos imunes
IIb – Hipercelularidade mesangial
Classe III – GN proliferativa
segmentar/necrotizante/esclerosante + depósitos
mesangiais e subendoteliais
Classe IV – GN proliferativa
difusa/necrotizante/esclerosante + depósitos
mesangiais e subendoteliais
Classe V – GN membranosa + depósitos
mesangiais e subendoteliais
Classe VI – GN esclerosante avançada
Glomerulonefrites
Púrpura de Henoch-Schonlein
Lesões cutâneas purpúricas nas superfícies
extensoras do membros e nádegas, manif
abdominais (dor, vómitos, hemorragias), artralgias
não migratórias e alterações renais (33%) com
hematúria, proteinúria ou síndroma nefrótico
MO: Proliferação mesangial focal/proliferação
difusa/crescentes
Imunofluorescência: Depósitos de IgA, algumas
vezes de IgG e C3 no mesangiais
Crianças com bom prognóstico/síndroma nefrótico e
lesões difusas com pior prognóstico / crescentes - IR
Glomerulonefrites
Glomerulosclerose Diabética
A nefropatia diabética constitui uma das principais causas de
IRC
Microalbuminúria / Proteinúria não nefrótica /
Síndroma nefrótico / IRC
MO: Espessamento da MB capilar – Só visível em ME
Glomerulosclerose Difusa – aumento da matriz mesangial
com ligeira proliferação mesangial. Depósitos PAS +.
Espessamento hialino das arteríolas. Evolui para
Glomerulosclerose Diabética Obliterativa
Glomerulosclerose Nodular – Nódulos de KimmelstielWilson – massas hialinas esféricas/ovóides, laminadas, na
periferia do glomérulo, rodeados por ansas capilares
permeáveis. Glomerulosclerose nos lóbulos e glomérulos sem
nódulos. Os nódulos são PAS+ e contêm lipidos e fibrina.
Nefropatia diabética – Glomerulosclerose diabética + esclerose
arteriolar + necrose papilar/pielonefrite.
Glomerulonefrites
Amiloidose
Depósitos de amiloide mesangiais,
subendoteliais e por vezes subepiteliais.
VC +
Com o tempo – obliteração completa do
glomérulo
Depósitos na parede de vasos e no interstício
Rim de tamanho normal ou ligeiramente
aumentado
Proteinúria/Síndroma nefrótico/IR
Lesões Túbulo-Intersticiais
Necrose Tubular Aguda
IRA
Causas: hipóxia, tóxicos, hemolise e rabdomiolise
Rins aumentados e edemaciados, pálidos, córtex
pálido/medula hiperémica
MO: necrose do epitélio tubular, infiltrado inflamatório
ligeiro (linfócitos e monócitos), desnudação dos
tubulos por descamação das células, perda da
bordadura de escova PAS + dos tubulos proximais,
cilindros hialinos e granulares nos tubulos distais e
colectores, edema intersticial, regeneração
epitelial(ductos dilatados revestidos por cél
achatadas e com núcleos com variação da forma e
tamanho e com nucléolos e mitoses)
Causa isquémica – atinge todos os túbulos
Causa tóxica – atinge os túbulos distais
Lesões Túbulo-Intersticiais
Nefrite Túbulo - Intersticial
Causas: infecções, toxinas, doenças
metabólicas (uratos, nefrocalcinose,
hipocalcémia, oxalatos), obstrução urinária,
mieloma múltiplo, vasculares, imunes
(rejeição, S Sjogren)
Aguda/Crónica
Aguda – edema e infiltrado leucocitário
intersticial e necrose tubular focal.
Crónica – Fibrose, atrofia tubular e infiltrado
mononuclear.
Lesões Túbulo-Intersticiais
Pielonefrite Aguda
Inflamação supurativa causada por infecção bacteriana por via
ascendente ou por via hematogénica
Macro: áreas amareladas e abcessos
MO: Neutrófilos, abcessos, destruição dos túbulos.
Com a evolução – infiltrado mononuclear, fibrose,
atrofia tubular.
Complicações: Necrose papilar (necrose de
coagulação)
Pionefrose
Abcesso perifrénico
Tratamento com AB
Bom prognóstico.
Se recidivar - pode evoluir para Pielonefrite Crónica.
Lesões Túbulo-Intersticiais
Pielonefrite Crónica
Obstrutiva (infecções de repetição)/por refluxo
Macro: dilatação pielocalicial na obstrutiva/dilatação de alguns
cálices na não obstrutiva.
Cicatrizes corticais em forma de U
MO: Tubulos atróficos / dilatados e com cilindros coloidais –
tiroidização. Inflamação crónica e fibrose intersticial.
Arteriolosclerose e endarterite obliterante. Glomérulos normais
ou atróficos e hialinizados. Podem exibir em estadios
avançados glomerulosclerose focal e segmentar.
Pielonefrite Crónica Xantogranulomatosa
Causas: Infecção por Proteus e obstrução
Macroscopia: Áreas amarelas extensas
– DD com carcinoma de células renais
MO: Macrófagos espumosos
Pielonefrite Tuberculosa