Paliativní péče v nefrologii

MUDr. Roman Kantor, B. Braun Avitum Dialyzační středisko Třinec 11.9.2009 XIV zlínský geriatrický den

Agenda

   

Rozdělení chronických onemocnění ledvin (CKD)

Stanovení CKD

Paliativní léčba a CKD I-III

Paliativní léčba a CKD IV



Paliativní léčba a CKD 5

Stanovení funkce ledvin

  Nejrůznější onemocnění ledvin vedou k poškozování funkce ledvin. Stupeň snížení funkce, které se dá relativně přesně měřit, má vliv na stav nemocného a jeho léčbu. B. Braun Avitum | MUDr. Roman Kantor | Paliativní péče v nefrologii | Page 3

Původní názvosloví CHRI a CHSL

Chronická renální insuficience …stadium .. kdy dochází k výrazným změnám ve složení extrarenální tekutiny, projevují se metabolické změny podmíněné nedostatečnou exkreční schopností, ale i změnami v metabolicko-endokrinní funkci ledvin. Tyto změny jsou vystupňovány při zátěži organismu Chronické selhání ledvin stav, kdy funkce ledvin je snížena natolik, že ledviny nejsou schopny udržet normální složení vnitřního prostředí ani za bazálních podmínek, speciálních dietních a medikamentózních opatření a při vyrovnané metabolické situaci organismu

V. Teplan: Praktická nefrologie, str. 183, Grada Publishing, 1998

B. Braun Avitum | MUDr. Roman Kantor | Paliativní péče v nefrologii | Page 4

Původní názvosloví CHRI a CHSL

Stupeň 1 2 3 4 Popis

Normální funkce ledvin Snížení renální funkční rezervy

Chronická renální insuficience Stav normy

100 75-100 25-75

Selhání ledvin

Pod 20-25%normy

V. Teplan: Praktická nefrologie, str. 183, Grada Publishing, 1998

B. Braun Avitum | MUDr. Roman Kantor | Paliativní péče v nefrologii | Page 5

Rozdělení chronického onemocnění ledvin podle stupně snížení GF

Stupeň 1 2 3 4 5 Popis

Poškození ledvin s normální nebo vyšší GF Poškození ledvin s mírným snížením GF Mírné snížení GF Těžké snížení GF Selhání ledvin

GF ml/min

>90 60-89 30-59 15-29 < 15 nebo dialýza

GF ml/s

>1,5 1-1,49 0,5-0,99 0,25-0,49 <0,25 nebo dialýza

KDOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification 2002 PART 4. DEFINITION AND CLASSIFICATION OF STAGES OF CHRONIC KIDNEY DISEASE

http://www.kidney.org/professionals/KDOQI/guidelines_ckd/p4_class_g1.htm

B. Braun Avitum | MUDr. Roman Kantor | Paliativní péče v nefrologii | Page 6

Četnost CKD

KDOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification 2002 PART 4. DEFINITION AND CLASSIFICATION OF STAGES OF CHRONIC KIDNEY DISEASE

http://www.kidney.org/professionals/KDOQI/guidelines_ckd/p4_class_g1.htm

B. Braun Avitum | MUDr. Roman Kantor | Paliativní péče v nefrologii | Page 7

Agenda

   

Rozdělení chronických onemocnění ledvin (CKD)

Stanovení CKD

Paliativní léčba a CKD I-III

Paliativní léčba a CKD IV



Paliativní léčba a CKD 5

Výpočet dle MDRD formule

zkrácená MDRD odhaduje GFR (ml/s/1.73 m2)

GFR (ml/s/1.73 m2) = 3,1 x (Scr.0,0133)

-1,154

(věk)

-0,203

x (0.762 u žen) x

(SI jednotky)

Tesař et al, Klinická nefrologie; 2006, str. 89 Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T, Rogers N, Roth D (1999). "A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation. Modification of Diet in Renal Disease Study Group" Ann. Intern. Med. 130 (6): 461 –70. http://www.annals.org/cgi/reprint/130/6/461.pdf

B. Braun Avitum | MUDr. Roman Kantor | Paliativní péče v nefrologii | Page 9

Odkazy

http://www.ledviny.cz/infopac/mdrd.xls

http://www.hdcn.com/calcf/gfr.htm

http://nephron.com/cgi-bin/MDRDSIdefault.cgi

http://www.mdcalc.com/mdrd-gfr-equation B. Braun Avitum | MUDr. Roman Kantor | Paliativní péče v nefrologii | Page 10

Agenda

   

Rozdělení chronických onemocnění ledvin (CKD)

Stanovení CKD

Paliativní léčba a CKD I-III

Paliativní léčba a CKD IV



Paliativní léčba a CKD 5

Paliativní léčba a CKD I-III

Stupeň 1 2 3 Popis

Poškození ledvin s normální nebo vyšší GF Poškození ledvin s mírným snížením GF Mírné snížení GF

GF ml/min

>90 60-89 30-59 CKD I-II  kreatinin nezměn, prakticky bez ovlivnění léčebných postupů   CKD III  lehce vyšší S-kreatinin  Vyšší riziko akutního poškození ledvin léky Riziko poškození při vyšetření kontrastem Relativně malé riziko kumulace léčiv B. Braun Avitum | MUDr. Roman Kantor | Paliativní péče v nefrologii | Page 12

GF ml/s

>1,5 1-1,49 0,5-0,99

Agenda

   

Rozdělení chronických onemocnění ledvin (CKD)

Stanovení CKD

Paliativní léčba a CKD I-III

Paliativní léčba a CKD IV



Paliativní léčba a CKD 5

Paliativní léčba a CKD IV

Stupeň 4 Popis

Těžké snížení GF

GF ml/min

15-29   Farmakoterapie – riziko kumulace léků nebo metabolitů – redukce léků – on-line zdroj: http://www.kdp-baptist.louisville.edu/renalbook/ Drug Dosing Adjustments in Patients with Chronic Kidney Disease http://www.aafp.org/afp/20070515/1487.pdf

GF ml/s

0,25-0,49 B. Braun Avitum | MUDr. Roman Kantor | Paliativní péče v nefrologii | Page 14

Poznámky k farmakoterapii hypertenze

       Úvodní dávka většinou nevyžaduje redukci u CKD Redukce dávky zahrnuje buď snížení jednotlivé dávky nebo prodloužení intervalu nebo obojí Thiazidy jsou neúčinné při pokles GF pod 0,5 ml/s (30ml/min) Furosemid účinné diuretikum, dávkování dle efektu Spirolakton snižuje mortalitu selhání srdce, ale riziko hyperkalemie ACE a ARB lékem první volby u hypertenze a diabetické nefropatie   Nárůst kreat přechodný, do 30% bezpečný Riziko hyperkalemie zvláště u selhání srdce, v kombinaci s NSA a diuretiky Něktré BB nutno redukovat (atenolol, bisoprolol, acebutol) jiné ne (metoprolol, propranolol, labetalol) Drug Dosing Adjustments in Patientswith Chronic Kidney Disease MYRNA Y. MUNAR, PharmD, BCPS, and HARLEEN SINGH, PharmD, American Family Physician www.aafp.org/afp Volume 75, Number 10 ◆

May 15, 2007

B. Braun Avitum | MUDr. Roman Kantor | Paliativní péče v nefrologii | Page 15

Drug Dosing Adjustments in Patientswith Chronic Kidney Disease MYRNA Y. MUNAR, PharmD, BCPS, and HARLEEN SINGH, PharmD, American Family Physician www.aafp.org/afp Volume 75, Number 10 ◆

May 15, 2007

B. Braun Avitum | MUDr. Roman Kantor | Paliativní péče v nefrologii | Page 16

Poznámky k farmakoterapii PAD

  Metformin vysadit u mužů při kreat nad 130, žen 120, nad 80 let a u selhání srdce  Zkusit menší dávky, monitorovat, vysadit u hypoxických stavů: sepse, srdeční selhání,  Vysadit 48 hod před a po kontrastním vyšetření Sulfonyl urea dle kinetiky – glipizidum (Minidiab) relativně bezpečný, B. Braun Avitum | MUDr. Roman Kantor | Paliativní péče v nefrologii | Page 17

Drug Dosing Adjustments in Patientswith Chronic Kidney Disease MYRNA Y. MUNAR, PharmD, BCPS, and HARLEEN SINGH, PharmD, American Family Physician www.aafp.org/afp Volume 75, Number 10 ◆

May 15, 2007

B. Braun Avitum | MUDr. Roman Kantor | Paliativní péče v nefrologii | Page 18

Poznámky k farmakoterapii antibiotika

      Celfalosporiny – většinou prodloužit interval Peniciliny vhodné, redukovat dávku Tetracyklin kromě doxaciklinu nevhodné Nitrofurantoin neúčinný již při malém poklesu GF Cotrimoxazol redukovat na polovinu Chinolony prodloužit interval, snížit dávku  Norfloxacin neúčinný B. Braun Avitum | MUDr. Roman Kantor | Paliativní péče v nefrologii | Page 19

B. Braun Avitum | MUDr. Roman Kantor | Paliativní péče v nefrologii | Page 20

B. Braun Avitum | MUDr. Roman Kantor | Paliativní péče v nefrologii | Page 21

B. Braun Avitum | MUDr. Roman Kantor | Paliativní péče v nefrologii | Page 22

B. Braun Avitum | MUDr. Roman Kantor | Paliativní péče v nefrologii | Page 23

Poznámky k farmakoterapii různé

     Allopurinol – redukovat dávky Gabapentin – výrazná redukce dávky Metoclopramid – redukovat dávky Famotidin, ranitin – výrazná redukce dávky Omeprazol – bez redukce B. Braun Avitum | MUDr. Roman Kantor | Paliativní péče v nefrologii | Page 24

B. Braun Avitum | MUDr. Roman Kantor | Paliativní péče v nefrologii | Page 25

Poznámky k farmakoterapii opioidy

   Morphine, tramadol, codeine mohou se kumulovat – nutná redukce dávky, riziko vedlejších účinků na CNS a depresi dýchání, nejsou doporučovány pro pacienty CKD 4 nebo 5 50 až 75 % redukce dávky u morphin a codein při poklesu GF pod 50 ml/min (0.83 ml /s – tedy CKC 3).

Tramadol – interval u neretardované formy prodloužit na 12 hod při GF pod 30 ml per minute (0.5 ml/s) B. Braun Avitum | MUDr. Roman Kantor | Paliativní péče v nefrologii | Page 26

Poznámky k farmakoterapii nesteroidní analgetika

    Vedlejší účinky NSA :  Akutní selhání ledvin,  Snížené vylučování kalia - hyperkalemie Snížené vylučování sodíku – otoky, hypertenze, dekompenzace srdečního selhání NSAIDs mohou rušit efekt antihypertenzní léčby (BB, ACEi, ARB)  gh selective cyclooxygenase-2 (COX-2) inhibitors may cause slightly fewer B. Braun Avitum | MUDr. Roman Kantor | Paliativní péče v nefrologii | Page 27

Agenda

   

Rozdělení chronických onemocnění ledvin (CKD)

Stanovení CKD

Paliativní léčba a CKD I-III

Paliativní léčba a CKD IV



Paliativní léčba a CKD 5

CKD 5

Stupeň 5 Popis

Selhání ledvin

GF ml/min

< 15 nebo dialýza

GF ml/s

<0,25 nebo dialýza         Zahájení dialýzy (RRT = Renal replacement therapy):

Kdy zahájit dialýzu: GF pod 0.25 ml/s/1,73m2

a současně je přítomen jeden nebo více z následujících příznaků:  symptomy nebo známky uremie  nelze kontrolovat stav tekutin nebo krevní tlak  postupné zhoršování stavu výživy.

GF mezi 0.17 a 0.13 ml/s/1.73m2

doporučuje se zahájit dialýzu v plánovaně v této době

GF pod 0.10 ml/s/1.73 m2

musí být dialyzační léčba zahájena neprodleně nezávisle na přítomnosti symptomů. http://ndt.oxfordjournals.org/content/vol17/suppl_7/ B. Braun Avitum | MUDr. Roman Kantor | Paliativní péče v nefrologii | Page 29

Kontraindikace RRT

  Nejsou absolutní kontraindikace Každý pacient s pokročilým onemocněním ledvin nezávisle na věku a komorbiditách je posuzován jako potenciální příjemce RRT B. Braun Avitum | MUDr. Roman Kantor | Paliativní péče v nefrologii | Page 30

RRT v ČR

     V r. 2008 hemodialyzováno 6508, zemřelí 1221, k 31.12. 5171 K 31.12.08 5633 léčených dialýzou, z toho 464 peritoneální dialýza Transplantováno 334 pacientů (260 z HD) Průměrný věk 66 let, téměř 70% pacientů nad 60 let 40% diabetici Zdroj: Ročenka ČNS www.nefrol.cz

B. Braun Avitum | MUDr. Roman Kantor | Paliativní péče v nefrologii | Page 31

Ročenka ČNS

B. Braun Avitum | MUDr. Roman Kantor | Paliativní péče v nefrologii | Page 32

Trend dialyzační populace

   Rostoucí podíl polymorbidních pacientů Zatímco celková mortalita HD pacientů je 20%, pacientů >90 dní na dialýze klesá na 16,4%, tedy významná část pacientů umírá do 3 měsíců po zahájení dialýzy Zatímco mladší pacienti mají 5-letou mortalitu až 20x větší než ostatní populace, staří pacienti mají vyšší mortalitu jen 2x   Z pohledu palitativní péče velká část dialyzovaných pacientů neprofituje z dialýzy zlepšením kvality života, naopak dialyzační léčba je zdrojem dalšího dyskomfortu a komplikací B. Braun Avitum | MUDr. Roman Kantor | Paliativní péče v nefrologii | Page 33

Nezahájení dialýzy

      Nespolupráce pacienta  Rozhodnutí nemocného (vyloučit depresi) Bezvědomí a těžká porucha vědomí Psychiatrické onemocnění  Polymorbidní nemocný imobilní Závažné komorbidity s prognozou kratší než 3 měsíce  Terminální stavy zhoubných onemocnění Terminální stav selhání jater, srdce Polymorbidní stav B. Braun Avitum | MUDr. Roman Kantor | Paliativní péče v nefrologii | Page 34

Konzervativní léčba

       Nezahájení dialýzy neznamená ukončení léčby  1. kontrola příjmu tekutin podle diurézy - furosemid 2. kontrola příjmu soli – omezení soli 3. kontrola příjmu draslíku – dieta, léky (NSA, ACEi, spirolakton)  4. ovlivnění metabolické acidózy - NaHCO3 5. úprava příjmu bílkovin – většinou malnutrice, nechutenství 6. kontrola krevního tlaku  7. kontrola a ovlivnění anemie - erytropoetin 8. kontrola fosfatemie – vazače fosforů 9. léčba bolesti a symptomů paralen, tramadol, opiáty, gabapentin - meklopramid u nauzey antihistaminika při svědění B. Braun Avitum | MUDr. Roman Kantor | Paliativní péče v nefrologii | Page 35

Proces edukace a rozhodování o zařazení do RRT

      Časné odeslání k nefrologovi s dostatečným časovým předstihem (GF pod 30ml/min, 0,5 ml/s) Vždy, pokud to umožňuje stav nemocného, musí být pacient součástí rozhodovacího procesu. Plná informace pacienta o charakteru onemocnění, prognoze, o typech RRT a srovnání metod. Možnost volby mezi typy RRT (HD, PD) , možnost volby nedialyzovat (není zvykem) Vhodné zapojení rodiny do rozhodování Podpora v rozhodnutí pacienta a možnost na změnu rozhodnutí pacienta B. Braun Avitum | MUDr. Roman Kantor | Paliativní péče v nefrologii | Page 36

End of life care a ukončení dialyzační léčby

        Téměř 20% nemocných dialyzovaných pacientů umírá ročně 43% kardiovaskulární, 16% infekce, 10% malignita, 31% ostatní (ČNS) USA, Kanada, UK: 12 25% úmrtí následuje po ukončení dialyzační léčby. ČR: nemáme data Ostatní Evropa: 2-7% Rozhodnutí ukončit dialýzu v době, kdy je smrt blízká a nevyhnutelná Vyjímečně z důvodu rozhodnutí pacienta nepokračovat v dialýze Úmrtí po ukončení dialýzy do 2 dní v přítomnosti těžkého stavu, medián 8-9 dní u anurických pacientů, déle u pacientů se zbytkovou renální funkcí Death after withdrawal from dialysis: the most common cause of death in a French dialysis population, Be ´ atrice Birmele, Nephrol Dial Transplant Vol. 19 No. 3 ERA –EDTA 2004; B. Braun Avitum | MUDr. Roman Kantor | Paliativní péče v nefrologii | Page 37

Paliativní péče a ledviny



Paliativní medicína je celková léčba a péče o nemocné, jejichž nemoc nereaguje na kurativní léčbu. Nejdůležitější je léčba bolesti a dalších symptomů, stejně jako řešení psychologických, sociálních a duchovních problémů nemocných. Cílem paliativní medicíny je dosažení co nejlepší kvality života nemocných a jejich rodin.“ Světová zdravotnická organizace (WHO)

    Paliativní péče je integrální součástí léčby onemocnění ledvin Podíl paliativní péče stoupá se stupněm CKD, polymorbiditami a věkem Podíl paliativní péče stoupá s délkou dialyzační léčby     Není v možnostech dialyzačních center poskytovat komplexní paliativní péči – nutná spolupráce se všemi zainteresovanými partnery:  Rodina Praktický lékař a domácí péče Lůžka následné péče Domácí hospicová péče Hospicová péče a další B. Braun Avitum | MUDr. Roman Kantor | Paliativní péče v nefrologii | Page 38

Děkuji za pozornost

www.ledviny.cz

B. Braun Avitum | MUDr. Roman Kantor | Paliativní péče v nefrologii | Page 39