Transcript Varjoaine ja munuaiset Potilaan valmistaminen tutkimuksiin:

Potilaan valmistaminen tutkimuksiin:
Varjoaine ja munuaiset
Petri Sipola, LT
Kliininen opettaja, Itä-Suomen yliopisto
Radiologi, Kuopion yliopistollinen sairaalaa
Kliinisen radiologian osasto
RADIOLOGIAA - UUTTA JA VANHAA XXVI
Jodivarjoaineet
Vasta kontrastiaine tekee embolian näkyväksi.
Vasemmalla olevassa kuvassa veri ja trombi
kehkovaltimossa ovat isointensit. Toisessa kuvassa
keuhkovaltimoon virrannut varjoaine absorboi
röntgensäteitä mutta trombin sisään (nuolet) varjoaine
ei pääse ja diagnostinen kontrasti syntyy.
Munuainen 5 minuuttia
varjoaineen annosta
CT-varjoaineet erittyvät
munuaisten kautta
Varjoainenefropatia
Contrast-induced nephropathy (CIN)
Contrast-induced acute kidney injury (AKI)
 Määritelmä: kreatiniini nousee 2-3 vrk varjoaineen
annosta vähintään 25% lähtötasoa korkeammalle tai
44 µmol/l
 Potilaalle kehittyy heti vähävirtsaisuus
 Seerumin kreatiniini alkaa nousta ensimmäisen 24
tunnin aikana ja on yleensä huipussaan 96 tunnin
kohdalla
 Tila on yleensä palautuva niin, että munuaisfunktion
korjaantuminen alkaa 3-5 vrk:n aikana ja tilanne on
korjaantunut 1-4 viikon päästä
 Pysyvä dialyysin tarve on poikkeuksellista, kreatiniini
ennen tutkimusta on yleensä ollut jo > 700 µmol/l
Munuaisten toiminta vaikuttaa
potilaiden vointiin
 Minimaalinenkin kreatiniininousu assosioituu
kuolleisuuden lisääntymiseen
Lassnigg J Am Soc Nephrol 2004
 Varjoainenefropatia aiheuttaa sairastuvuuden
ja kuolleisuuden lisääntymistä ja pidentää
sairaalahoitojaksoja
J Am Coll Cardiol. 2002;39:1113-1119
 CIN-potilaiden kuolleisuus 5,5 kertainen
(vakioitu muut sairaudet, munuaistoiminta,
varjoainetutkimus)
Levy et al. JAMA 1996
Mihin tutkimuksiin haitat liittyvät?
 Koronaariangiografia ja PTCA 50%
 CT-tutkimukset 30%
Varjoainenefropatian riskitekijät
(modifioitu Brown ym. Am Heart J 2008 mukaan)
PYSYVÄT
 Munuaisten vajaatoiminta
 Diabetes
 Sydämen vajaatoiminta
 Ikä > 80 vuotta
MODIFIOITAVAT
 Dehydraatio
 Hypotensio
 Anemia
 Matala seerumin albumiini (< 35 g/l)
 ACE-estäjät, sartaanit
 Diureetit
 Nonsteroidaaliset särkylääkkeet
 Nefrotoksiset antibiootit
 Varjoaineen määrä ja sen
osmolaalisuus
Kreatiniini kaikilta?
 Anamneesi tunnistaa 99%
potilaista, joilla on kreatiniini koholla
Olsen et al. Utility of the creatinine prior to intravenous
contrast studies in the emergency department.
J Emerg Med 1996;14:543–6.
Nesteytys vähentää
varjoainenefropatian riskiä
 0,9% NaCl-liuosta
 Intravaskulaarisesti
 Nesteytys aloitetaan 4-12 tuntia ennen
tutkimusta annoksella 100 ml tunnissa
(tai 1 ml/kg/h)
 Jatketaan 6-24 tuntia tutkimuksen
jälkeen samalla annoksella
Asetyylikysteiinin (Mucomyst®) käyttö
 Hyötyä ei ole vakuuttavasti osoitettu
 Tutkimuksia ei pidä viivästyttää sillä
perusteella, että potilaalle täytyy antaa
Mucomystia
 Natriumbikarbonaatti?
 Iloprost (prostasykliinianalogi)?
Varjoaineen valinta
 Iso-osmolaalisen iodixanolin etua
matalaosmolaalisiin varjoaineisiin ei ole
vakuuttavasti osoitettu
 Iodixanol (Visipaque®) vaikuttaa
aiheuttavan vähemmän
varjoainenefropatiaa kuin iohexol
(Omnipaque®)
Metformiini ajanvarauspotilaalla
 Metformiini tulee tauottaa 48 h ajaksi
röntgenvarjoainetutkimuksen jälkeen
 Metformiinia ei tarvitse keskeyttää ennen tutkimusta,
jos kreatiniiniarvo on normaali
 Jos potilaalla on ollut lähtötilanteessa kreatiniini
koholla (tai GFR 30-60 ml/min/1,73m2), metformiinin
käyttö tulisi tauottaa 48 tuntia ennen tutkimusta ja
jatkaa taukoa 48 tuntia tutkimuksen jälkeen
 Jos kreatiniini on ollut ennen tutkimusta koholla,
ennen metformiinin annostelun jatkamista tulee
varmistaa, että munuaisfunktio on palannut ennalleen
Metformiini päivystyspotilaalla
 Jos potilaalla, jolla kreatiniini on koholla ja
kuvausindikaatio on päivystyksellinen, voidaan kuvaus
tehdä ilman metformiinin tauotusta
 Potilasta nesteytetään kuvauksen jälkeen 100 ml/tunti
24 tunnin ajan
 Kreatiniinin, laktaatin, pH:n ja mahdollisen
laktaattiasidoosin kliinisiä merkkejä (pahoinvointi,
oksentelu, unisuus, ylävatsakipu, voimattomuus, ripuli,
jano) suositellaan seurattavaksi.
Ilman varjoainetta TT:ssä näkyvät








Tulehdukselliset muutokset vatsan alueella
Imusolmukesuurentumat
Keuhkoparenkyymimuutokset
Luun muutokset
Aneurysman poissulku
Tuumorit
Peritoneaali karsinoosi
Virtsatiekividiagnostiikka
Toiminta riskipotilaalla
Ensin TT ilman varjoainetta. Jos se ei
selvitä asiaa, tehdään uusi TT
varjoainetehosteisena.
Jos potilaalla on riski saada
varjoainenefropatia, hänellä
todennäköisesti ei ole riskiä saada
haittoja säteilystä
78-vuotias mies. 4 vrk oksensi ja ripuloi,
kuume ad 39 C, CRP 321.
100 ml varjoainetta 350 mg I/ml
Natiivi
Kuva: Tiina Lehtimäki
Magneettivarjoaineet
1997
DIA: RISTO TERTTI
DIA: RISTO TERTTI
Nefrogeeninen systeeminen fibroosi
(NSF)
Iho
Nivelet
Luurankolihakset
Sydän
Keuhko
Mortaliteetti 0 – 30%
Ei parantavaa hoitoa
Grobner: 2006
NSF potilaiden ihosta löytyy Gd:a
 7 potilasta, joilla NSF
 13 ihonäytettä
 4 näytettä sisältää gadoliniumia
 i.v. annostelu 4-11 kuukautta aiemmin
Journal of the American Academy of
Dermatology 2007; 56:21
FDA reagoi
 Kesäkuun 9. päivä 2006 FDA varoitti taudista
terveydenhuoltohenkilökuntaa
 Kesäkuussa 2007 Yhdysvalloissa myytäviin
gadoliniumvarjoaineisin lisättiin varoitus
taudista munuaisten vaikeaa vajaatoimintaa
sairastavilla
 Yliannoksia gadoliniumia ei saa käyttää
 ACR: GFR-arvo täytyy tarkistaa potilailla joilla
voi olla munuaisten vaikea vajaatoimnta tai
maksasairaus
Millainen tauti NSF on
 Massachusettes general hospital 19982007 (Radiology 2009, September)
 Ihobiopsia ja kliininen kuva sopi
NSF:ään
 Gadodiamidialtistus
 36 potilasta
Ketä he olivat?
 Keski-ikä 63 vuotta (30 – 83 vuotta)
 35/36 dialyysipotilaita
 1/36 stage 5 CKD ilman dialyysiä (GFR < 15
ml/min/m2)
Gadoaltistus
 Potilaalle tehtiin keskimäärin 4 GdMRI:tä 1998-2007 (1 – 8)
 Viimeisimmät gadoannokset 14 – 60 ml
(0.1 – 0.8 mmol/kg)
Kaksi gadoangiota samana päivänä
Gado MRI angio (60 ml)
Gado DSA EI SUOSITELLA
Aika gadoliniumista tautiin
 Keskimääräinen aika 5 kuukautta (0-42)
 3 kk sisällä 66%
 45 ja 59 kuukautta pisimmät
 Jokainen 40 ml gadoa lisäsi riskiä 1.2X
 Seuranta-aikana 56% kuoli
Ka 18 kuukautta diagnoosista
Koronaritauti, sepsis, COPD, MS-tauti
Kuka on riskissä saada NSF I
 80 % NSF-tapauksista on esiintynyt
dialyysipotilailla (riski 3-7%)
 17 % tapauksista on ollut potilailla, jotka eivät ole
dialyysissä, mutta joilla GFR < 15 ml/min/1.73 m2
 3% NSF-tapauksista on ollut potilailla, joilla on
ollut GFR 15-29 ml/min/1.73 m2
(70-vuotiaalla naisella krea >150 umol/l
ja miehellä >200 umol/l)
Ketkä eivät ole riskissä
 Potilaat, joilla ei ole munuaisten
vajaatoiminta
 Lievää munuaisten vajaatoimintaa
sairastaville (GFR > 30 mL/min/1.73 m2)
voi antaa normaaliannoksen
gadoliniumia turvallisesti
Dialyysi poistaa gadoliniumia
elimistöstä
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Ei dialyysiä
1 dialyysi
2 dialyysiä
3 dialyysiä
Peritoneaalidialyysi poistaa heikosti
Lyhenne
Geneerinen nimi
(molekyylirake
nne)
Kauppanimi
Markkinoilla/Annoksia
NSF
ESURin
mukainen riski
Gadodiamide (L)
Omniscan
40 miljoonaa
1,5 miljoonaa
Euroopassa v. 2008
Vuodesta 1993
markkinoilla
350*
KR
DTPA
Gadopentetate
dimeglumine (L)
Magnevist
BOPTA
Gadobenate
dimeglumine (L)
Multihance
DTPADPCP
Gadofosveset
trisodium (L)
Vasovist***
DOTA
Gadoterate
meglumine (S)
Dotarem
14 miljoonaa
1 epäily
MR
HP-DO3A
Gadoteridol (S)
Prohance
13 miljoonaa
1
MR
BT-DO3A
Gadobutrol (S)
Gadovist
1
MR
DTPA-BMA
KR
6 miljoonaa
VR
VR
KR, ESUR:in mukainen korkein riski; L, lineaarinen molekyylirakenne; MR, ESUR:in mukainen matalin riski; S, syklinen
molekyylirakenne; VR; ESUR:in mukainen välimuotoinen riski
* 1 tapaus Suomesta
**6 x 32 ml kahden kuukauden aikana
***blood pool
Toiminta Yhdysvalloissa (John Hopkins)
Jos GFR < 30 ml/min/m2
 Etsi vaihtoehtoinen kuvantamismenetelmä jos
mahdollista
 Suositeltu enimmäisannos 0,1 mmol/kg
 Hemodialyysipotilaalle hemodialyysi samana
päivänä ja toistetaan 24h kuluttua
 Vältä gadoliniumin antoa
peritoneaalidialyysipotilaille
Radiology 2009; 250:371
Radiology 2009; 250:371
Jos VA:ta annettava: Gadoa vai jodia?
Normaali munuaisfunktio
Lievä munuaisten vajaatoiminta
(GFR 30-60 ml/min/1,73 m2)
CT-varjoaine
Voi antaa
Jodipohjaisilla varjoaineilla pieni
varjoainenefropatian riski.
Esimerkiksi
keuhkoemboliadiagnostiikkaa voi
tehdä.
Keskivaikea munuaisten
vajaatoiminta (GFR 15-29
ml/min/1.73 m2, kreatiniini
naisella >150 ja miehellä > 200
µmol/l)
Potilas juuri ja juuri pärjää omilla
munuaisilla (kreatiniini yli 300
µmol/l, GFR < 15 ml/min/m2)
Kohtalainen varjoainenefropatian
riski. Hyöty-haitta-arvio tehtävä.
Pyri välttämään suuria annoksia
ja/tai toistuvia varjoaineannoksia.
Munuaiset tuhoutuneet, pysyvä
dialyysi
Potilas raskaana
Jodipohjaista varjoainetta voidaan
antaa.
CT-varjoaine suositeltavampi kuin
MRI, jos raskaus siinä vaiheessa,
että sädetutkimuksen voi tehdä.
Vain äärimmäisen pakottavista
syistä. Voi tuhota munuaiset
lopullisesti.
MRI-varjoaine
Voi antaa
Syklisillä varjoaineilla riskit lähes
olemattomat. Voidaan antaa, jos
syy tärkeä. Mieluummin
varjoainetehosteinen MRItutkimus kuin rtg-varjoaine-CTtutkimus.
NSF-tautia on jo esiintynyt.
Syklisillä varjoaineilla riski hyvin
pieni. Voidaan antaa, jos syy
tärkeä.
Vain pakottavista syistä. Jos
annetaan, niin syklistä molekyyliä
(luennoitsija ottaisi mieluummin
MRI-varjoainetta kuin CTvarjoainetta).
Ei suositella. Jos pakollinen, niin
2-3 perättäistä dialyysiä.
Ei suositella. Pakottavassa
tarpeessa voi käyttää.