Transcript Intérêt et méthodes de dépistage précoce de la maladie athérothrombotique par

Intérêt et méthodes de dépistage précoce
de la maladie athérothrombotique par
l’ angéiologue
M. CAZAUBON (Hop Am. Paris )
[email protected]
FA.ALLAERT ( Cenbiotech. Dijon)
ATHERO -THROMBOSE
•Evolution à bas bruit
•Manifestations révélatrices:
Infarctus du myocarde
Accident vasculaire cérébral
Mort vasculaire
•Traitement préventif a prouvé son efficacité.
•Intérêt du dépistage au stade
« Infra -Clinique »
• Chez les patients à risque cardiovasculaire.
Insuffisance des scores » classiques » de risque
cardio vasculaire
 Framingham et SCORE : permettent de définir les sujets
à haut risque (mortalité ou morbidité par maladie
coronaire dans les 4 à 10 ans) et inversement ceux à
risque nul ou modéré
Catégorie de sujets à
« risque intermédiaire « mal ciblés
 Framingham majore le risque (x7) et n’est pas valide
dans les populations européennes.
Bastuji-Garin S. Hypertens. 2002
Le Challenge de
L’ Angéiologue
Depister l’athérosclérose à un
stade infra clinique et
Préciser le risque cardio
vasculaire afin d’instaurer une
prévention efficace.
METHODES DE DEPISTAGE DE
L ATHEROSCLEROSE EN 2008
LA RENAISSANCE DU
STETHOSCOPE
Le taux d'infarctus des patients ayant un souffle carotidien s'élève à
3,69 pour 100 patients-années alors qu'il n'est que de 1,86 pour 100
patients-années chez ceux sans souffle carotidien.
La présence d'un souffle carotidien est l'équivalent d'un risque
coronarien de 3,7 % par an, soit 37% sur 10 ans.
La mortalité CV annuelle des patients ayant un souffle atteint 2,85 alors
qu'elle n'est que de 1,11 pour 100 patients-années dans les 4 études
évaluant le risque chez les patients sans souffle carotidien.
Aboyans V, Lacroix P. Lancet 2008;371:1554-6
PLACE DE CHOIX DE L ECHO
DOPPLER
1/ INDICE DE PRESSION
SYSTOLIQUE ( IPS)
2/ EPAISSEUR INTIMA MEDIA
(EIM)
Protocole de la mesure de l’ IPS
 Patient décubitus
 Doppler continu sonde de 8 MHz
 Mesure artère tibiale postérieure et tibiale
antérieure et humérale des 2 chevilles et
des 2 bras
 Rapport = pression cheville la plus
élevée/pression humérale la plus élevée

Protocole MAYO Clinic
Valeurs normales et
pathologiques de l’ IPS
 AOMI si IPS< 0,9
( HAS 2003)
 AOMI légère si IPS
entre 0,8 et 0,9
 AOMI modérée si IPS
entre 0,5 et 0,8
 AOMI sévère si IPS<
0,5
IPS et mortalité cardio
vasculaire à 10 ans
 IPS et mortalité
cardiovasculaire et
globale
• META ANALYSE ( 16 études )
Sujets indemnes de maladie cardio
vasculaire
Suivi = 10 ans
Mortalité cardio vasculaire à 10
ans =
• 20 % si IPS<0,9 versus
• 4,4 % si IPS entre 1,1 et 1,4
ABI collaboration . Méta analyse. JAMA 2008
RISQUE ACCIDENT VASCULAIRE
CORONARIEN.IPS ET SCORE DE
FRAMINGHAM /HOMME
RISQUE ACCIDENT VASCULAIRE
CORONARIEN.IPS ET SCORE DE
FRAMINGHAM FEMME
Au total :La mesure de l’ IPS
Intérêt dans l’ AOMI
+
Intérêt pour la précision du risque
cardio vasculaire chez certains
patients ciblés.
Intérêt Pratique de la mesure de l’
EIMc au cabinet de l’angéiologue
1. CIBLES
 Patient symptomatique
– Insuffisance coronarienne
– Accident vasculaire cérébral constitué ou AIT
– Artériopathie des membres inférieurs
= Peu d’intérêt
 Patient asymptomatique avec facteurs de
risque cardio vasculaires
= Intérêt +++
2. Méthodologie
Plaque = structure faisant saillie
dans la lumière artérielle >1,5mm
Ou > 50% / EIM en aval ou en amont
Conf. De Mannheim Touboul Mai 2004 Cerebro vasc Disease
Méthodologie . Mesure
EIM / METHODOLOGIE : VALEURS NORMALES / AGE et
SEXE ( étude PARC 2003)
<40 ANS
40/49
50/59
60/69
70/79
Femme
0,584
0,641
0,682
0,734
0,783
Homme
0,625
0,660
0,711
0,758
0,807
Etude chez 187 sujets
asymptomatiques
 99 femmes et 88 hommes
 0,1,2,3 ou 4 facteurs de risque classiques
documentés, traités ou non :
– 69,4% avec dyslipidémie
– 34,8 % avec hypertension artérielle ( HTA)
– 30,0 % avec tabagisme actuel ou ancien
– 22,0% avec diabète de type II.
– 7% sans aucun de ces facteur de risque
RESULTATS
SOIT/
 Echo Doppler carotidien normal
 Augmentation de l’ EIM / valeurs normales
selon l’âge et le sexe
 Existence de plaques carotidiennes sans
précision du degré de sténose.
CRITERES ECHOGRAPHIQUES RETENUS DANS L’ ETUDE
NORMALE
PLAQUE NON STEN
EIM >
PLAQUE STENOSANTE
EIM ET PLAQUES (f) AGE
70%
60%
52,5%
50%
46,7% 46,0%
41,5%
41,7%
40%
34,0%
30%
25,4%
24,5%
30,6%
27,8%
22,0%
20%
10%
5,4%
0%
Jusqu'à 50 ans
Plus de 50 jusqu'à
60 ans
Normal
Augmenté
Plaque
Plus de 60 jusqu'à
70 ans
Plus de 70 ans
EIM et PLAQUES f( dyslipidémie)
( p< 0,01)
90%
80%
70%
60%
50%
40%
47,4%
45,3%
33,3%
32,8%
30%
21,9%
19,3%
20%
10%
0%
Non
Oui
Normal
Augme nté
Plaque
EIM ET PLAQUES (f) HTA
70%
60%
P<0,05
50%
41,5%
41,3%
40%
38,5%
34,7%
30%
24,0%
20,0%
20%
10%
0%
Non
Oui
Normal
Augme nté
Plaque
EIM ET PLAQUES (f)TABAC
60%
50%
44,6%
P: ns
40%
33,9%
32,1%
30%
28,5%
26,9%
20%
10%
0%
Non Fumeur
Fumeur
Normal
Augme nté
Plaque
33,9%
EIM ET PLAQUES (f) diabète
60%
50%
45,2%
41,0%
40%
30%
30,8%
29,5%
28,2%
25,3%
20%
10%
0%
Non
Oui
Normal
Augme nté
Plaque
70%
60%
EIM PLAQUES (f) nombre de
facteurs de risque
53,9%
50,0%
47,0%
50%
40%
40,6%
35,9%
34,9%
33,3%
30,8%
30%
23,4%
20%
18,1%
15,4%
16,7%
10%
0%
Aucun facteur
métabolique
1 Facteur
métaboliques à
risque
Normal
Augme nté
Plaque
2 Facteurs
métaboliques à
risque
3 ou 4 Facteurs
métaboliques à
risque
Conclusions de l’étude
1. Seulement 30% des sujets asymptomatiques adréssés pour un dépistage
précoce de l’athérosclérose carotidienne ont une EIM normale
2. C’est chez les dyslipidémiques que la mesure de l’ EIM a le plus d’intérêt
Permettant de modifier le risque du patient :
si EIM normale : pas de modification
si EIM augmentée : risque supérieur avec prise en charge thérapeutique
plus rigoureuse.
3. Chez les tabagiques et les diabétiques asymptomatiques, grande fréquence
des plaques déjà constituées
4. Nécessité d’études ultérieures: rapport coût et efficacité
Intérêt du dépistage
 La découverte d’une athérosclérose infra-clinique
( EIM et/ou plaques carotides) modifie la prise en charge
des patients hypertendus par le MG
 Résultats de l’ étude IMMEDIAT chez 1448 hypertendus
traités, asymptomatiques =
–  de la prescription des anti-hypertenseurs (33%
versus 22% si écho nle.)
–  du traitement des facteurs de risque (25% versus
22%)
– Sans modification du nb. d’examens prescrits ni du
rythme des consultations .
X.Girerd et al. Arch Mal Cœur 2002
Intérêt du dépistage
 Impact de l’image des carotides chez le
fumeur :
– Augmentation de la perception du risque
cardiovasculaire
– Augmentation de l’intention de cesser le tabac
L.Shahab. Br J Health Psychol.2007
Revoir les cibles ?
 Après un Syndrome Coronarien Aigu, seulement 49 % ont bénéficié
d’au moins une exploration des autres territoires artériels.
 Paradoxalement, ces patients ont des prises en charge thérapeutiques
moindres que ceux sans atteinte d’autres sites associés.
 L’optimisation de prise en charge passe par une information plus active
du patient et une recherche plus systématique des autres localisations de
la maladie athéromateuse chez un patient ayant une atteinte d’un territoire
vasculaire.


*Observatoire Discover
« Recherche de localisations extra-coronaires après un SCA : quelles pratiques
?
Comparaisons EIM et IPS
Pratique
EIM c
IPS
Fait partie de tt. Echo Dop
Non
Oui et même réalisable
au cabinet du médecin..
Figure dans Reco HAS
Non
Oui
Siège électif
Carotides ( Cc> Ci)
Artères jambières
Mesure
Automatisée
Plusieurs méthodes
Valeurs nls
F (âge)
+ élevée chez H/F
>0,9
+ élevé chez H/F
Applications
thérapeutiques
+++ études de régression
Résultats post-op. ou post
–rééducation ou posttraitement médical : +/-
AU TOTAL
 L’angéiologue a la chance de disposer de 2
outils majeurs dans le dépistage de
l’athérosclérose infra-clinique : l’ IPS et la
mesure de l’ EIM.
 Cela permet en pratique angéiologique
quotidienne d’initier des programmes de
prévention cardio vasculaire