Ventilazione Volumetrica vs. Ventilazione Pressometrica

Abdominal respirators

DEFINIZIONE NIV

Ventilazione meccanica, atta all’incremento della ventilazione alveolare e dell’ossigenazione, somministrata ad un paziente in respiro spontaneo, senza necessità di intubare la via aerea.

•

Noninvasive positive pressure ventilation (NPPV) has become an increasingly popular intervention for patients with acute respiratory failure.

•

The history of NPPV over the past 10 years is typical of that for new technologies.

•

It was introduced into practice without rigorous randomized controlled trials to support its effectiveness and, as a result, the use of NPPV continues to vary widely among institutions

1999 Sean P. Keenan, MD

2001

The application of noninvasive ventilation is not without peril .

!

Noninvasive ventilation is clearly developing its own place in the list of medical options for the treatment of acute respiratory failure; however, as with all treatments, there appear to be important risks that come with the benefits.

!

!

!

Ventilazione Non Invasiva

•

NPPV (pressione positiva)



IPPV non invasiva pressometrica



volumetrica

•

NNPV (pressione negativa)

CPAP non invasiva

• • • • • • • •

Rischio

Errore di indicazione Intempestività dell’applicazione Ritardo di Intubazione Errore di scelta dell’interfaccia Mancato inserimento in una Strategia Globale Trattamento medico convenzionale non corretto Ambiente di applicazione non idoneo Errore di conduzione

Noninvasive ventilation use in hospital. The number of patients (Pts.) using noninvasive ventilation during an episode of acute respiratory failure has risen exponentially over the last several years. (Data from Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, internal database.)

• • • • • • • •

Intubation delay

Wood : 1998 RCT 27 pts (16 bilevel/11 non NPPV) 10 EPAc : 6 Bilevel vs. 4 non NPPV 6 BPCO : 2 Bilevel vs. 4 non NPPV 9 Polmonite: 7 Bilevel vs. 2 non NPPV 1 ILD : 1 Bilevel vs. 0 non NPPV 1 Sepsi : 0 Bilevel vs. 1 non NPPV Mortalità maggiore nei pazienti Bilevel (p ns) Ritardo della ventilazione invasiva nei pt NPPV Differenza di intubazione non significativa

In this issue of RESPIRATORY CARE, a patient is reported who developed a life-threatening upper airway obstruction, caused by a large desiccated concretion of mucus and blood lodged in the posterior oral pharynx, after using NPPV for 6 days.

Fortunately, the obstruction was promptly removed and the patient did well…

N. Hill

= 35 % ARF ipossiemica 14 % ARF ipercapnica 50 % EPA 27%

=

16 %

da GU Meduri

CMV vs.NPPV CMV



NPPV

NPPV

from home care to ICU …



NPPV nel DEA

• • • • • •

Efficacia terapeutica Precocità di applicazione Facilità di applicazione Evoluzione organizzativa: PS-MU



ICU Necessità Vantaggio gestionale

Flow of patients with acute respiratory failure due to pulmonary cause

VANTAGGI

Non Invasività facilità di applicazione facilità di sospensione possibilità di applicazione intermittente miglioramento del comfort del paziente riduzione della necessità di sedazione preservazione della pervietà orale

fonazione e deglutizione consentite efficienza della tosse minore necessità di tubi nasoenterici

Eliminazione della quota di lavoro respiratorio resistivo imposto dal tubo tracheale Eliminazione delle complicanze dell’intubazione tracheale

Precoci : trauma locale, aspirazione Tardive : lesioni ipofaringee, laringee, tracheali, infezioni nosocomiali

SVANTAGGI

Sistema

più lenta correzione dello scambio gassoso all’inizio, richiesta di più intensa prestazione assistenziale

Maschera

perdite aeree ipossiemia transitoria per sposizionamento irritazione oculare necrosi cutanee facciali

Mancanza di accesso diretto alle vie aeree e loro protezione

rischio di aspirazione impossibile drenaggio delle secrezioni distensione gastrica

INDICAZIONE NPPV

Razionale Fisiopatologico



Riduzione del lavoro respiratorio



Miglioramento dello scambio gassoso



Miglioramento della funzione cardiaca Vantaggio clinico

 

Riduzione del rischio di Intubazione Riduzione

mortalità, LOS

Precocità e facilità di applicazione

..

EFFETTI FISIOLOGICI della NPPV MALATTIA OSTRUTTIVA MALATTIA RESTRITTIVA SCAMBIO GASSOSO PRESSIONE TRANSDIAFRAMMATICA SCAMBIO GASSOSO PRESSIONE TRANSDIAFRAMMATICA

Ї ­ Ї

CPAP



PSV

­

+ PSV

­

(bilevel)

­ Ї Ї Ї ­ ­ ­ Ї Ї Ї

-

Ї

Swing pressione pleurica

EPAc NIV : Sicurezza

• • •

Eccesso di IMA vs. CPAP RCT Mehta 1997 studio sospeso Eccesso di (IMA,Morte, Intubazione) vs. isosorbide alte dosi RCT Sharon 2000 studio sospeso Non eccesso di IMA vs. terapia medica convenzionale 3 RCT: Nava 2000, Masip 2000, Levitt 2001

•

Ritardo di Intubazione: 1 RCT Wood 1998

Josep Masip et al.

Josep Masip et al.

Criteri di Esclusione

• • • • • • • • • • • • •

Apnea o FR < 12 /mn

Necessità di intubazione tracheale

paO 2 < 60 mmHg (Fi0 2 1) alterazione di coscienza (esclusa carbonarcosi) instabilità emodinamica (PAS < 70 mmHg, FC < 70)

aritmia ventricolare, ischemia miocardica pneumotorace, pneumomediastino lesioni facciali

recente anastomosi gastrointestinale obesità grave

secrezioni bronchiali eccessive inadattabilità della maschera

volontà del paziente

SELEZIONE dei PAZIENTI IRA IPERCAPNICA IRA IPOSSIEMICA

7,10

> pH paCO 2 < 7,35 paO 2 > 45 mmHg

FR > 30 atti/min

/ FiO 2 < 200

FR > 25 atti/min

DISPNEA GRAVE A RIPOSO FATICA MUSCOLI RESPIRATORI COSCIENZA REGOLARE (ecc. carbonarcosi) VIA AEREA REGOLARE EMODINAMICA STABILE

INTERFACCE

Selezione GRAVITÀ DELL’ INSUFFICIENZA RESPIRATORIA E TIPO DI RESPIRAZIONE (ORO-NASALE vs NASALE) TIPO E MODO DI VENTILAZIONE (PER ES. SUPPORTO PARZIALE vs SUPPORTO TOTALE) ANATOMIA DEL VISO E DEL NASO ADATTAMENTO ELETTIVO DEL PAZIENTE A QUEL TIPO DI PROTESI INTERFACCE ALTERNATIVE

OTTIMIZZAZIONE

• •

La scelta del ventilatore è meno critica della scelta AUMENTARE IL COMFORT DEL PAZIENTE

•

RIDURRE IL RISCHIO DI LESIONI CUTANEE uso di diversi modelli di maschera ed eventuale loro rotazione uso di misure corrette !

uso di mentoniere per ridurre le perdite aeree dalla bocca uso di maschere efficienti e pulite asepsi della cute uso di spaziatori naso-frontali uso di raccordi per il corretto inserimento del sondino naso-gastrico

Ventilatore

Principi Generali

R.Urbino 2002

Principi Generali

R.Urbino 2002

Principi Generali

La variazione del livello di monitoraggio può esigere il trasferimento in altra area idonea, all’interno o all’esterno della struttura iniziale di cura : PERCORSI PREVISTI e CONDIVISI

Obiettivi

INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA IPERCAPNICA ( acuta su cronica) PaO 2 > 55-60 mmHg FR < 25 atti/min pH > 7,35 INSUFFICIENZA RESPIRATORIA IPOSSIEMICA PaO 2 /FiO 2 > 200 o aumento di 100 rispetto al basale FR < 30 atti/min pH > 7,35

Scopo del Monitoraggio Verifica degli Effetti Ricercati

Parametro

Risposta Soggettiva

Rilevazione Dispnea VAS Osservazione Comfort VAS Osservazione Interpretazione Attenzione ai Pazienti STOICI !

Alto rischio di non adattamento e di insuccesso Coscienza K & M S

Scala di Kelly

&

Matthay

Grado 1: paziente sveglio e capace di eseguire 3 ordini complessi Grado 2: paziente sveglio, ma, capace di eseguire solo ordini semplici Grado 3: paziente soporoso, ma, risvegliabile al comando semplice Grado 4: paziente soporoso capace di eseguire ordini semplici dopo sollecitazione intensa Grado 5: paziente comatoso senza alterazioni troncoencefaliche Grado 6: paziente comatoso con alterazioni troncoencefaliche Kelly BJ, Matthay MA. Chest 1993;104:1818-24 .

Risposta Oggettiva

Segni vitali Obiettivo

•

FR < 25/ min

•

FC centrale e periferica

Ї

,



50 bpm

•

PA stabilità emodinamica no ipoperfusione

Segni

Risposta Oggettiva

muscle unloading

Obiettivo Impegno della muscolatura accessoria

Ї

Paradosso Toraco- Addominale

Ї

o assente Contrazione del m. transversus abd. (eccessiva inflazione) assente

Risposta Oggettiva

•

V T espirato 5 ml/kg < V Te < 7 ml/kg se

Ї

: controlla il paziente controlla le perdite

­ ­ ­

P insp (PSV-APCV) V selezionato (ACV) T insp (I/E) o soglia espiratoria (APCV-PSV) Ottimizza la terapia medica

Risposta Fisiologica

Parametro

•

SpO 2 Obiettivo



90 % (BTS 85%-90% Racc. C)

•

EGA arteriosa

EGA arteriosa

 • • • •

EGA n. 1 a 1-2 ore * dall’ adattamento ottenuto EGA successive a 4-6 ore dall’inizio * o secondo - risultato della prima emogasanalisi - indici monitorizzati - condizioni cliniche del paziente dopo ogni variazione della FiO 2 (+/- BTS) dopo ogni variazione di setting del ventilatore almeno 1 /die nella fase di stato * BTS Racc. B

Parametri

Emogasanalisi n .1

Obiettivi

• • • •

paCO paO pH 2 2 paO 2 /FiO 2 -



5-10 mm Hg > 55-60 mm Hg > 7,35 o > t

0

> 200

VAS Verifica Maschera

Comfort

0 Obiettivo 10 perdita non lesiva (occhi) NO Cute Secrezioni no ritenzione

Interazione Paziente Ventilatore

TRIGGERING INSPIRATORIO No autoinnesco Sincronia piena: Fvent = F palpata Curve se disponibili

•

controlla perdite

•

regola sensibilità trigger insp.

•

titola PEEPe

Interazione Paziente Ventilatore

Triggering espiratorio no hang-up T insp sufficiente

Riduzione dei rischi

•

S. da inalazione

•

Allarmi

•

Intubation delay Verifica insufflazione gastrica SNG se necessario Inserisci tutti quelli disponibili Verifica: effetto generale della NIV tempestività dell’ effetto controindicazioni

•

Termine NIV

DEFINIZIONE DI FALLIMENTO



intolleranza della maschera dovuta a dolore o disagio del paziente



non miglioramento della dispnea



instabilità emodinamica



ischemia o aritmie ventricolari importanti



non miglioramento dello stato mentale dopo 30’ di ventilazione in caso di carbonarcosi o di agitazione



almeno 2 dei seguenti criteri dopo 2 ore di NIV : - pH < 7.3 o in peggioramento - FR > 35/min o in incremento - paO 2 < 55 mmHg

CRITERI PER L’IMMEDIATA SOSPENSIONE DELLA NIV



Indicazione all’intubazione delle vie aeree per: impossibilità di miglioramento degli scambi gassosi o peggioramento rispetto ai valori precedenti la NIV compromissione dello stato di coscienza perdita della protezione delle vie aeree

•

Non miglioramento dello stato di coscienza a 30 minuti dall’inizio della NPPV nei pazienti in carbonarcosi, o nei pazienti agitati a causa dell’ipossiemia.



Perdite aeree con impossibilità di continuare la NIV



Gravi alterazioni del trofismo cutaneo



Grave instabilità emodinamica

CRITERI DI TERMINE STABILIZZAZIONE CLINICA



FR < 24 /min; FC < 110/min; pH



7,35; SaO 2 > 90 % durante somministrazione di O 2 a 3 L/min. (Kramer, Hill) MODALITA’



riduzione delle pressioni applicate (2-4 cmH20 per volta)



allungamento progressivo dei periodi di sospensione del supporto ventilatorio PAZIENTE IPERCAPNICO (BPCO) SVEZZATO



Dopo 3 ore di respiro spontaneo: Sa0 2 > 90% con Fi0 2 < 0.4; pH > 7.35; FR < 35; assenza di dispnea grave e di alterazione dello stato di coscienza; stabilità emodinamica (Nava, 1998) PAZIENTE IPOSSIEMICO SVEZZATO



In assenza di supporto ventilatorio: Pa0 2 > 75 mmHg con Fi0 2 = 0.5; FR < 30; pH > 7.35 (Antonelli 1998) IN CASO DI INSUCCESSO RIPRENDERE LA VENTILAZIONE E RITENTARE PIÙ GRADUALMENTE LO SVEZZAMENTO

2001 27: 1718-1728

EBM Evidence Based Medicine Pratica Clinica

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