La ventilazione non invasiva nella BPCO riacutizzata

La I.R.A. da BPCO riacutizzata si caratterizza per: 1.

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4.

5.

Cianosi; Fatica respiratoria; Alterazioni del pattern respiratorio; Alterazioni del comportamento e dello stato di coscienza (agitazione, confusione, disorientamento, sonnolenza); All’EGA ipossiemia, ipercapnia e acidosi compensata/scompensata

PaO2 < 60 mmHg. (P/F<300) ; PaO2 < 60 mmHg. (P/F<300) ; FATICA RESPIRATORIA; FATICA RESPIRATORIA; PaCO2 45 mmHg.

IPOSSIEMICA IPOSSIEMICA IPERCAPNICA LUNG FAILURE PUMP FAILURE

IRA o IRCR PaO2 < 60 mmHg. (P/F<300) IPOSSIEMICO PaCO2 > 45 mmHg. IPERCAPNICA DEFICIT MUSCOLARE (PUMP -FAILURE) DA ECCESSIVO CARICO DA RIDOTTA CAPACITA' MECCANICO DELLA POMPA

All’EGA è presente

1.

2.

3.

4.

PaO2 < 60 mmHg (oppure P/F<300); PaCO2 > 45mmHg; pH < 7,35; HCO3- elevati (Insufficienza respiratoria acuta su cronica).

(indicare sempre la FiO2 erogata al momento del prelievo)

•

>400

P/F

•

400-300

•

300-200

•

<200

PaO2/FiO2 (P/F)

•

SCAMBIO GASSOSO NELLA NORMA

•

ALTERATO

•

MOLTO ALTERATO

•

GRAVEMENTE ALTERATO

Fisiopatologia dell’IRA da BPCO

SQUILIBRIO Va/Q

• Ventilazione e perfusione non sono accoppiate in diverse regioni polmonari, con il risultato che la diffusione gassosa diventa inefficace

Valutazione iniziale

A.

irways

B.

reathing

C

.irculation

AIRWAYS

• • • • • • • • • •

CAUSE DI OSTRUZIONE DELLE VIE AEREE

SANGUE VOMITO CORPI ESTRANEI TRAUMI DIRETTI DEL COLLO E DEL VOLTO DEPRESSIONE DEL SNC PATOLOGIE DEL SNC EPIGLOTTITE RIGONFIAMENTO FARINGEO (INFEZIONE, EDEMA) LARINGOSPASMO SECREZIONI BRONCHIALI

BREATHING

ARRESTO RESPIRATORIO DA • • • • • • DEPRESSIONE SNC DA FARMACI O TOSSICI; LESIONI TRONCO-ENCEFALICHE E SPINALI; MALATTIE DEL SNP (ES.: SLA); S. GUILLAIN-BARRÈ; MIASTENIA GRAVIS; SCLEROSI MULTIPLA.

CIRCULATION

CAUSE DI DISPNEA DI ORIGINE CARDIACA

• • • • • ISCHEMIA INFARTO DEL MIOCARDIO CARDIOPATIA IPERTENSIVA CARDIOPATIA VALVOLARE DISTURBI ELETTROLITICI

STATO DI COSCIENZA

SCALA DI KELLY 1. SVEGLIO: esegue una serie di 3 comandi; 2. SVEGLIO: esegue semplici comandi; 3. SONNOLENTO MA RISVEGLIABILE: esegue semplici

comandi;

4. SOPOROSO: esegue semplici comandi saltuariamente e

solo dopo stimoli vigorosi;

5. COMATOSO CON SISTEMA NERVOSO CENTRALE INTEGRO; 6. COMATOSO CON PATOLOGIA DEL S.N.C.;

STATO DI COSCIENZA : KELLY Score 1-3: INDICAZIONE ALLA NIV; Score 4-5: INDICAZIONE ALLA NIV CON MAGGIORE RISCHIO DI INSUCCESSO; Score 6: INDICAZIONE ALLA IOT!!

CHIAMARE SUBITO IL RIANIMATORE

1.

2.

3.

4.

DELIRIO: SCALA CAM-ICU

(

C

onfusion

A

ssesment

M

ethod-

ICU

) ESORDIO ACUTO DI ALTERAZIONI MENTALI E SUE FLUTTUAZIONI DISTURBI DELL'ATTENZIONE PENSIERO DISORGANIZZATO ALTERATO LIVELLO DI COSCIENZA • • E' presente delirio se sono presenti entrambi i punti 1 e 2 unitamente o al punto 3 o al punto 4. In questi casi può essere necessario sedare il paziente. La sedazione può compromettere il buon esito della NIV.

Diverse modalità di NIV per la BPCO riacutizzata

•

A pressione (PSV, BiLevel, PCV)

•

A volume

•

Controllata

•

Assistita/controllata

NIV per la BPCO riacutizzata : PSV

Con il termine di PSV si indica una forma di

“assistenza ventilatoria parziale che incrementando la pressione all'interno delle vie aeree (PS) al di sopra della PEEP impostata, sostiene lo sforzo inspiratorio spontaneamente iniziato dal paziente.”

Si caratterizza per: 1. Inizio dell’inspirazione determinata dal paziente; 2. Pressione d’insufflazione predeterminata dall’operatore (PS); 3. Tempo inspiratorio variabile e flusso dipendente.

NIV per la BPCO riacutizzata : BiLevel

Assistenza ventilatoria parziale mediante la quale viene erogata al paziente una Pressione Inspiratoria predeterminata che in aggiunta alla PEEP costituisce la IPAP (mentre la PEEP viene comunemente detta EPAP). Rispetto alla PSV viene impostata una FR di Back-up utile se il paziente non è in grado di iniziare un atto respiratorio spontaneo; Altro parametro è il Rise Time (tempo di salita o Rampa). Predeterminato dall’operatore, altro non è che il tempo che il ventilatore impiega per raggiungere il livello di IPAP pre-impostato. Più esso è breve, più tempo si lascia alla espirazione (es.: per paz. BPCO).

NIV per la BPCO riacutizzata (PSV, BiLevel)

1 2 3 4 8 9 5 6 7

La NIV in PSV in 9 mosse

Spiega al paziente cosa si intende fare; ponilo in posizione seduta (45 ° ) nel letto; scegli una maschera di dimensioni giuste.

Accendi il ventilatore, azzera gli allarmi, imposta i parametri ventilatori (inizia con una PS di 8-10 cmH2O e una PEEPe di 4-6 cmH2O).

Poggia la maschera delicatamente sul volto del paziente aumentando progressivamente la pressione fino alla scomparsa delle perdite aeree. Poi fissa i nucali e rassicura il paziente.

Aumenta la PS di 2 cm alla volta senza provocare disagio al paziente. Raggiungi un livello di Vte pari a 6-8 ml/Kg. di peso corporeo ideale. Imposta la PEEPe fino ad arrivare ad un massimo di 6 cmH2O. Imposta la FiO2 tale che 90%

Osserva il paziente: se il Vte è congruo, non ci sono perdite aeree e la SpO2 è a livelli ottimali setta gli allarmi.

Imposta i parametri della ventilazione di apnea.

3 4 5 6 7 8 1 2

NIV in Bilevel in 8 mosse

Spiega al paziente cosa si intende fare; ponilo in posizione seduta (45 ° ) nel letto; scegli una maschera di dimensioni giuste.

Accendi il ventilatore, azzera gli allarmi, imposta i parametri ventilatori nel modo seguente: EPAP (=PEEPe) 5 cmH2O; PS (=PI in aggiunta alla PEEPe) 10cmH2O. N.B.: IPAP=EPAP+PS (5+10=15); FiO2 tale che 90%

Più è veloce, più è indicata nei BPCO.

Poggia la maschera delicatamente sul volto del paziente aumentando progressivamente la pressione fino alla scomparsa delle perdite aeree. Poi fissa i nucali e rassicura il paziente.

Se necessario aumenta la IPAP e/o la EPAP in modo da raggiungere un livello di Vte pari a 6-8 ml/Kg di peso corporeo ideale.

Imposta il trigger inspiratorio (a flusso : 1l./m; a pressione 0,5-1 cm. H2O) al livello maggiormente sensibile evitando l’autoinnesco del respiratore Imposta la frequenza respiratoria di back up. Questa si attiva quando il paziente non è più in grado di innescare un atto respiratorio del respiratore.

Osserva il paziente e se sono frequenti sforzi inspiratori inefficaci (mancata attivazione del ventilatore): aumenta la sensibilità del trigger, oppure aumenta il livello di PEEPe, oppure scegli una altra modalità ventilatoria.

Osserva il paziente: se il Vte è congruo, non ci sono perdite aeree e la SpO2 è a livelli ottimali setta gli allarmi.

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PCV: Ventilazione a pressione controllata

Fornisce al paziente un supporto pressorio predeteminato dall’operatore (Pressione Inspiratoria ev.+ PEEP); Il passaggio dalla’inspirazione all’espirazione (I/E) è predeterminato dall’operatore; Generalmente il ciclaggio è a tempo.

Il volume corrente è variabile e potrebbe risultare insufficiente.

La frequenza respiratoria è quella spontanea del paziente ma potrebbe essere anche impostata sul ventilatore.

Usata molto in rianimazione in pazienti sedati parzialmente; viene anche usata in NIV laddove non si ottengano risultati soddisfacenti con la PSV e la BiLevel.

Ventilazione a volume controllato

• • • • Poco usata nella NIV in paziente con IRA da BPCO riacutizzata.

L’operatore predetermina il volume di aria da insufflare ad ogni atto respiratorio; L’operatore predetermina anche la FR e il I/E oppure il T. Insp. [ventilazione controllata (VCV)] Se la FR è quella indotta dal paziente, il respiratore eroga il Vt impostato, ad un flusso e tempo inspiratorio predeterminato (A/CV)

Monitoraggio della NIV in BPCO: come, dove, quando Tempo Sempre Dopo 5 minuti Dopo 5 minuti Dopo 15 minuti Dopo 15 minuti Dopo 15 minuti 30-60-180 min’ 30-60-180 min’ 30-60-180 min’ Parametro Sensorio Comfort Perdite FR SpO2 Vte PaCO2 P/F pH Indicatore Kelly Score Migliora se… Respiratore Monitor Respiratore EGA EGA EGA

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