Transcript La sécurité des patients fondée sur les preuves ou pratique ?

Recherche Pour la Sécurité des patients
Cours préparatoire
7ème Séance
La sécurité des patients fondée
sur les preuves ou
Comment passer de la théorie à la
pratique ?
Philippe Michel,
MD, PhD
3 mars 2011
Votre professeur
 Philippe Michel, MD, PhD
 Directeur, centre régional, qualité et sécurité des
soins, Bordeaux, France
 Expert auprès de l’OMS sur de nombreux projets
 Vice-président de la commission Sécurité des Patients
au Haut Conseil de la Santé Publique, Ministère de la
Santé
 Responsable des études nationales sur les
événements indésirables associés aux soins
2004/2009
1
Objectif
• Connaître l’importance de la sécurité des soins fondée
sur les preuves
• Savoir élaborer des stratégies d’implantation des
meilleures pratiques de sécurité
2
Composantes
3
Quizz
1. Que signifie l’acronyme PDSA ?
a.
b.
c.
d.
Process, Delivery, Study, Activation
Plan, Do, Study, Act
Position, Deploy, Steady, Aim
Patient, Doctor, Student, Administrator
2. En formant une équipe d'amélioration de la qualité des soins, lequel des
membres suivants n'a pas nécessairement besoin d'être représenté ?
a.
b.
c.
d.
Les dirigeants de l’établissement (“top management”)
Les médecins
L’expertise technique, dans le cas de problèmes cliniques
L’encadrement de terrain (“middle management”)
4
Quizz (suite 1)
3. Après avoir identifié dans les interventions dont l’efficacité a été
démontrée, quelles étapes sont nécessaires localement avant d’implanter
l’intervention ?
a.
b.
c.
d.
Identifier les obstacles locaux à la mise en œuvre de l'intervention
Mesurer la performance
S’assurer que tous les patients ont reçu l'intervention
Toutes les réponses ci-dessus
4. Pour lever les obstacles locaux à la mise en œuvre d’une intervention,
laquelle de ces propositions est correcte ?
a.
b.
c.
d.
L’intervention fait partie du processus de travail
S’assurer localement de l’applicabilité de l’intervention
Les principaux points de défaillance doivent être ciblés
Toutes les réponses ci-dessus
5
Quizz (suite 2)
5. Que signifie la règle des 4 “E” utilisée pendant l’intervention :
a.
b.
c.
d.
Eduquer (former), Estimer, Eliminer (les erreurs), Evaluer
Estimer, Eduquer (former), Exécuter (réaliser), Eliminer (les erreurs)
S’Engager, Eduquer (former), Exécuter (réaliser), Evaluer
Aucune des réponses ci-dessus
6
Introduction
• Changer les pratiques, même lorsque les preuves
d’efficacité sont bien connues, est le plus difficile
• Implanter les interventions ayant fait la preuve de leur
efficacité/efficience doit être la priorité
7
A-t-on des
données fondées sur les preuves
sur l’efficacité des interventions de
sécurité des patients ?
8
Trois types d’interventions
• Interventions cliniques de sécurité des soins
• Interventions fondées sur un changement d’organisation
des soins
• Interventions fondées sur une implication accrue des
patients
9
http://www.ahrq.gov/clinic/ptsafety/
Stratégies cliniques
”Les pratiques issues de la
littérature « non-médicale »
n’ont pas encore fait leurs
preuves en santé
• Utilisation de simulateurs
• Codes barres
• Prescription médicale
informatisée
• crew resource management”
10
11 pratiques
avec le plus haut niveau de preuve




Utilisation adéquate des méthodes
prophylactiques afin de prévenir le
thromboembolisme veineux chez des
patients à risque;
Utilisation de bêta bloquants
périopératoires chez les patients en
ayant besoin pour prévenir le taux de
morbidité périopératoire et de mortalité;
Utilisation adéquate des traitements
antibiotiques chez les patients ayant eu
une intervention chirurgicale afin de
prévenir des infections postopératoires;
Aspiration continue des sécrétions
sous-glottiques pour prévenir la
pneumonie associée aux respirateurs;





Utilisation d'une procédure de suivi par
ultrason en temps réel pendant
l'insertion du cathéter dans la voie
veineuse centrale;
Utilisation des cathéters intraveineux
centraux imprégnés d'antimicrobiens
afin de prévenir les bactériémies
associées aux cathéters;
Mise en oeuvre d’une prophylaxie
maximale dans la pose des cathéters
centraux
Optimiser la nutrition, en particulier lors
de nutrition entérale des patients
fragiles et chirurgicaux
Utilisation des matelas adaptés pour la
prévention des escarres de decubitus
11
De Vries et al.
Qual Saf Health Care 2008; 17; 216-223
12
Intervention multi-niveaux
Objectif: tester une intervention multifacette d’implantation simultanée
de plusieurs recommandations
Formation
Indicateurs
processus
résultats
Chutes
Escarres
Diffusion
de
protocoles
Infections
urinaires
Saisie
informatisée
des
pratiques
Implication
des patients
Van Gaal et el. The design of the SAFE or SORRY? study: a cluster randomised trial on the development and testing of an
evidence based inpatient safety program for the prevention of adverse events. BMC Health Services Research 2009, 9:58
13
Trois types d’interventions
• Interventions cliniques de sécurité des soins
• Interventions fondées sur un changement d’organisation
des soins
• Interventions fondées sur une implication accrue des
patients
14
Thomas EJ, Sexton JB, Neilands TB, Frankel A, Helmreich RL: The effect
of executive walk rounds on nurse safety climate attitudes: A
randomized trial of clinical units. BMC Health Services Research 2005,
5:28.
15
Trois types d’interventions
• Interventions cliniques de sécurité des soins
• Interventions fondées sur un changement d’organisation
des soins
• Interventions fondées sur une implication accrue des
patients
16
Quelques travaux
• Auto-gestion de la prophylaxie antithrombotique
 Cromheecke ME, Levi M, Colly LP, et al. Oral anticoagulation
selfmanagement and management by a specialist
anticoagulation clinic: a randomised crossover comparison.
Lancet 2000 Jul 8;356:97–102
• Contrôle de l’information retenue après consentement
éclairé
• Autres
 Éducation thérapeutique
17
… et l’efficience ?
Schmidek JM, Weeks WB. What do we know about financial returns
on investments in patient safety? A literature review Joint
Commission Journal on Quality & Patient Safety. 2005; 31(12): 690-9
Kilpatrick KE, Lohr KN, Leatherman S, Pink G, Buckel JM, Legarde
C, Whitener L. The insufficiency of evidence to establish the business
case for quality. Int J Qual Health Care. 2005;17(4):347-55.
Saillour-glénisson F, Préaubert N, Rumeau-Pichon C, Michel P. Le
coût de la non-qualité dans les établissements de santé. Sève – Les
tribunes de la santé 2008; 20 : 1-12.
18
Passer de la connaissance théorique à
la pratique
19
Approche intégrée pour passer de la théorie à la
pratique
• Mettre l’accent sur les systèmes (comment organisonsnous le travail) plutôt que sur les soins de chaque patient
• Promouvoir l’adaptation locale de l’intervention
• S’assurer de l’engagement d’équipes interdisciplinaires
locales
• Créer un service support centralisé pour les aspects
techniques et logistiques
• Créer une culture de collaboration au sein de l’unité locale
et du système global.
20
Modèle d’amélioration Institute for
Healthcare Improvement (IHI)
Fondé sur la roue de Deming
3 questions fondamentales
– quel est l’objectif d’amélioration?
– comment sait-on qu’un changement mène
à une amélioration?
– quel changement peut localement entraîner
une amélioration?
21
Former l’équipe
• Les équipes efficaces sont constituées de membres
représentant trois différents types d’expertise au sein de
l'organisation
 La direction de l’organisation
 L’expertise technique
 L’encadrement de terrain
• Il peut y avoir un ou plusieurs membres de l’équipe ayant chacun un
domaine d’expertise défini, ou un membre ayant une expertise dans
plusieurs domaines, mais les trois secteurs doivent être représentés.
22
Exemple d’équipe
• But : Réduire de 75 %, dans un délai de 12 mois, les
événements indésirables (EI) causés par les médicaments
dans toutes les unités médicales et chirurgicales.
Equipe :
Chef d’équipe : ___, Médecin, Président, Comité du Médicaments et des
Dispositifs (COMEDIMS), Coordinateur de la gestion des risques associés
aux soins
Expertise technique : ____, Chef de service, Pharmacie
Encadrement : ____, Cadre de santé, service clinique
(médecine/chirurgie)
Autres membres de l’équipe : Gestionnaire des risques, Qualiticien,
Personnel infirmier, Formation du personnel, et Information médicale.
23
Exemples de définition d’objectifs
• Réduire de 75% les événements indésirables (EI) causés
par les médicaments en soins intensifs, dans un délai
d’une année.
• Améliorer de 75% le bilan comparatif des médicaments
aux points de transition, d’ici un an.
• Réaliser à plus de 95% l’objectif de qualité en matière
d’administration prophylactique d’antibiotiques, dans un
délai d’une année.
24
Stratégie pour passer de la théorie à la
pratique
Pronovost, BMJ 2008
25
Recenser les preuves
• Le principe est d’identifier les interventions visant à
améliorer un résultat attendu bien défini
• Une équipe interdisciplinaire de chercheurs et cliniciens
fait une revue de la littérature et des expériences à la
recherche les interventions :
 Présentant des bénéfices attendus importants
 Comportant de moindres risques
• L’équipe s’accorde sur les principales interventions
(maximum 7), et les transforme en comportements
26
Identifier les obstacles locaux à la mise en
œuvre
• L’intervention fera partie d’un processus de travail
• Quel est le contexte entourant ce travail ?
• Revoir l’intervention avec les équipes de terrain afin
d’identifier ce qui est nécessaire à la mise en œuvre de
l’intervention :
 Où sont situées les défaillances ?
 Qu’est-ce qui pourrait être fait pour améliorer l’acceptabilité de
l’intervention ?
27
Comprendre le contexte
• Demander à tous les acteurs pourquoi il est difficile ou
facile pour eux de se conformer aux pratiques
recommandées
• Etre à l’écoute et informer le personnel sur ce qu’il peut
gagner ou perdre pendant la réalisation de l’intervention
On n’impose pas le changement… on le négocie!
28
Mesurer les performances
• Besoin de mesures de performance pour évaluer :
 Combien de fois et comment les patients reçoivent
réellement les soins recommandés (mesures du
processus)
 Si la santé des patients s’améliore (mesures des
résultats)
• Les mesures de résultats sont privilégiées, si valides et
réalisables.
29
Mesures
• Les équipes utilisent des mesures quantitatives afin de
déterminer si un changement spécifique a réellement
conduit à une amélioration
• Privilégier des mesures répétées, facilement mesurables
• Collecter “juste assez” de données
• “De petites mesures de changements significatifs”
accélèrent le rythme d’amélioration
30
S’assurer que tous les patients reçoivent
l’intervention
• L’étape finale et la plus complexe consiste à s’assurer que
tous les patients reçoivent l’intervention de source fiable
• Les interventions doivent tenir compte du mode de travail de
chaque hôpital, également de la culture et des ressources
locales
• Les 4 “E”




S’Engager
Eduquer (former)
Exécuter (réaliser, implanter, mettre en oeuvre)
Evaluer
31
S’Engager
• Partager/discuter des histoires véridiques de patients
• Estimer le préjudice imputable à la non-réalisation d’une
intervention, par exemple à partir d’une mesure initiale
• Informer chaque unité de soins de son taux annuel
d’événements indésirables concernés par l’intervention
32
Eduquer (former)
• L’ensemble du personnel
• S’appuyer sur les études scientifiques ayant déjà mis en
oeuvre les interventions proposées
• Faire des résumés concis
• Etablir une liste d'actions et de gestes à réaliser
33
Exécuter (réaliser)
• Concevoir une “boîte à outils” tenant compte des
obstacles locaux à la mise en œuvre de l’intervention
• Repenser le système de soins sur la base de 3 principes :
 normaliser les processus de soins
 créer des outils de contrôle (par exemple des checklits)
 tirer les enseignements des erreurs survenues
34
Pronovost P, et. al. An Intervention to Decrease CatheterRelated Bloodstream Infections in the ICU. The New
England Journal of Medicine, 2006, 355:2725-32
• Link to Abstract (HTML)
Link to Full Text (PDF)
35
Passer de la théorie à la pratique
• Résumer les données
• Identifier les obstacles locaux à la mise en œuvre de
l’intervention
• Mesurer les performances
• S’assurer que tous les patients reçoivent l’intervention
36
Résumer les données afin de prévenir les infections
réputées fréquentes : 5 “bonnes pratiques”
• Retirer toute voie centrale non appropriée
• Appliquer strictement les règles d’hygiène des mains
• Utiliser des mesures de protection maximales pendant la
pose
• Utiliser la Chlorhexidine pour l’aseptie de la peau sauf en
cas d’allergie
• Éviter les voies fémorales et préférer les sous-clavières
MMWR. 2002;51:RR-10
37
Aspects techniques
• Observations de pose de voies veineuses centrales
• Repérage de tout le matériel conforme aux bonnes
pratiques (gants stériles, champ stérile, etc) parfois rangé
dans 8 endroits différents!
• Centraliser tout le matériel de pose de voies veineuses
centrales nécessaire (charriot, caisse...)
38
Identification des barrières locales
• Infirmiers hésitants à interpeller les médecins n’appliquant pas
les bonnes pratiques
• Médecins opposés à être interpellés par les infirmières en
présence des patients ou d’autres personnels
• Médecins d’accord en théorie avec ces bonnes pratiques, mais
barrières culturelles en limitant l’application systématique
• Pour lever ces barrières, mise en oeuvre d’un programme de
formation complet, abordant les aspects culturels, le travail
d’équipe et la communication (compétences non techniques)
39
Programme de formation complet par service
1. Évaluation de la culture de sécurité
2. Principes de la sécurité des soins
3. Identification des problèmes de sécurité
4. Travail en partenariat avec le top management
5. Tirer les enseignements des erreurs de sécurité/
Développer des outils d’amélioration
6. Réévaluer la culture de sécurité
http://www.safercare.net/OTCSBSI/Staff_Training/Entries/2009/9/6_1._The_Science_of_I
mproving_Patient_Safety.html
40
Les améliorations opérées au sein des Unités de
Soins Intensifs (USI)
• Une fiche d’objectifs à tenir au quotidien pour améliorer la
communication entre cliniciens au sein de l’USI
• Une intervention visant à réduire l’incidence des infections
pulmonaires dues à la ventilation
• Un programme de sécurité globale destiné à l’Unité afin
d’améliorer la culture de sécurité
41
Mesures de performance
• Taux d’infections (mesure de résultats) mesurables, car :
 Les Centres de Contrôle des Maladies (CDC) offrent des définitions
normalisées, scientifiquement rigoureuses
 Les hôpitaux recueillent déjà des données sur les infections
• Impossible de mettre au point une mesure valide et réalisable
de conformité aux pratiques pour la pose d’une voie centrale,
car ces voies sont positionnées de façons différentes
 Coordonner une observation indépendante était difficile
 Les mesures déclaratives de conformité ont tendance à surestimer les
performances
42
Les 4 E
• S’Engager
• Eduquer
• Exécuter
• Evaluer
43
Exécuter : 5 gestes répertoriés sur une liste de
contrôle
• Tâches réalisées avant la procédure :
 Lavage des mains
 Stérilisation du site à la chlorhexidine
 Patients entièrement recouvrerts de champs stériles
• Pendant la procédure :
 Utilisation de gants stériles, masque et blouse stériles
 Maintenir un champ stérile
• L’ensemble du personnel était tenu de suivre les
précautions ci-dessus, selon la procédure mise en place.
44
Evaluate: ICU catheter-related
blood stream infections
Taux/1,000 catheter jours
Formation
30
Support de
traçabilité
Checklist
20
10
NNIS Mean
0
45
Evaluer et diffuser les résultats
46
Liste des tâches à réaliser
• Mettre en place une équipe; inclure le management
• Sélectionner un domaine d’intervention, ainsi que les
résultats
• Mesurer les performances
• Mettre en oeuvre l’intervention
 Protocole, checklists, modes de défaillances
• Documenter les améliorations
47
Le 2e défi mondial pour la sécurité des patients
• Environ 234 millions
d’interventions chirurgicales
• Mortalité : 0.4-0.8%
• Complications : 3-16%
• 1 million de décès
• 7 millions de complications
invalidantes
48
10 objectifs
1.
Bon patient / bon site d’intervention chirugicale
2.
Prévenir les événements indésirables associés à l’anesthésie
3.
Etre prêt à toute urgence au niveau des voies respiratoires
4.
Se préparer à une perte sanguine anormale
5.
Eviter les allergies
6.
Limiter les infections du site chirurgical
7.
Eviter l’oubli des instruments et des compresses
8.
Identifier correctement les prélèvements
9.
Communiquer efficacement les informations critiques
10.
Mettre en place une surveillance de la disponibilité, du volume d’activité, et
des résultats
49
NOT TRANSLATED
50
Conclusion
• Bien saisir le contexte, les données, les changements de
culture, les mesures rigoureuses pouvant être prises,
l’évaluation et la remontée d’informations
• Tenir compte de l’acceptabilité et de la faisabilité des
actions d’amélioration
51
Références
•
Grol R, Crimshaw J. From best evidence to best practice: effective implementation of
change in patients’ care. Lancet 2003;362:1225-30.
•
Haynes AB, Weiser TG, Berry WR, Lipsitz SR, Breizat AH, Dellinger EP, Herbosa T,
Joseph S, Kibatala PL, Lapitan MC, Merry AF, Moorthy K, Reznick RK, Taylor B,
Gawande AA; Safe Surgery Saves Lives Study Group. A surgical safety checklist to
reduce morbidity and mortality in a global population. N Engl J Med. 2009 Jan
29;360(5):491-9.
•
Pittet D, Allegranzi B, Boyce J; World Health Organization World Alliance for Patient
Safety First Global Patient Safety Challenge Core Group of Experts. The World Health
Organization Guidelines on Hand Hygiene in Health Care and their consensus
recommendations. Infect Control Hosp Epidemiol. 2009 Jul;30(7):611-22.
•
Pronovost PJ, Berenholtz SM, Needham DM. Translating evidence into practice: a
model for large scale knowledge translation. BMJ. 2008 Oct 6;337:a1714.
•
How to Improve: Improvement Methods. Institute for Healthcare Improvement.
http://www.ihi.org/IHI/Topics/Improvement/ImprovementMethods/HowToImprove/
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Réponse aux Quizz
1. Que signifie l’acronyme PDSA ?
a.
b.
c.
d.
Process, Delivery, Study, Activation
Plan, Do, Study, Act
Position, Deploy, Steady, Aim
Patient, Doctor, Student, Administrator
2. En formant une équipe d'amélioration de la qualité des soins, lequel des
membres suivants n'a pas nécessairement besoin d'être représenté ?
a.
b.
c.
d.
Les dirigeants de l’établissement (“top management”)
Les médecins
L’expertise technique, dans le cas de problèmes cliniques
L’encadrement de terrain (“middle management”)
53
Réponse aux Quizz (suite 1)
3. Après avoir identifié dans les interventions dont l’efficacité a été montrée,
quelles étapes sont nécessaires localement avant d’implanter
l’intervention ?
a.
b.
c.
d.
Identifier les obstacles locaux à la mise en œuvre de l'intervention
Mesurer la performance
S’assurer que tous les patients ont reçu l'intervention
L’ensemble des réponses ci-dessus
4. Pour lever les obstacles locaux à la mise en œuvre d’une intervention,
laquelle de ces propositions est vraie ?
a.
b.
c.
d.
L’intervention fait partie du processus de travail
S’assurer localement de l’applicabilité de l’intervention
Les principaux points de défaillance doivent être ciblés
L’ensemble des réponses ci-dessus
54
Réponse aux Quizz (suite 2)
5. Que signifie la règle des 4 “E” utilisée pendant l’intervention :
a.
b.
c.
d.
Eduquer (former), Estimer, Eliminer (les erreurs), Evaluer
Estimer, Eduquer (former), Exécuter (réaliser), Eliminer (les erreurs)
S’Engager, Eduquer (former), Exécuter (réaliser), Evaluer
Aucune des réponses ci-dessus
55