Transcript Quel est le secret des psychothérapeutes efficaces? L’évaluation au service

Quel est le secret des
psychothérapeutes
efficaces?
L’évaluation au service
de la réflexivité.
Conrad Lecomte, Ph.D.
Université de Montréal
Conrad Lecomte
1
Problématique de l’évaluation
de nos services
 Culture d’efficacité et de rentabilité




Recherche d’efficacité et de rentabilité
Quelle approche est la plus efficace et la moins
coûteuse?
Quel traitement?
Quelle durée offrir?
 Perspectives multiples: le chercheur, le
clinicien, le client, le gestionnaire, l’ordre
professionnel.

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2
Problématique de l’évaluation
de nos services
 Mesurer et démontrer l’efficacité de nos
interventions: incontournable.
 Pratiques:

De la recherche à la pratique
 Méta-analyses
 Données

probantes par ECR
De la pratique à la recherche et retour à la pratique
 Batterie

de mesures communes
Intégrer la mesure dans la pratique au quotidien
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Problématique de l’évaluation
de nos services
 Mesurer l’impact de nos interventions:
nécessaire voire essentiel pour le client et le
thérapeute
 Mais mesurer quoi, quand et comment
pour améliorer l’efficacité tout en tenant compte
de la complexité de la situation thérapeutique?
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4
Réalité clinique du terrain
 Comment tenir compte de la réalité du terrain
soit:



des interactions non-linéaires Thérapeute X Client
X Problème X Relation X Techniques-Traitement X
Contexte ?
de la diversité des critères de progrès selon les
approches
De la diversité des critères de progrès selon les
problèmes et contextes
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Régulation interactive
Problèmes
Expertise
clinique
CLIENT
Subjectivité
Thérapeute
Subjectivité
Organisation et
autorégulation
Organisation et
autorégulation
Relation
Interventions
Sévérité du problème;
Durée, Soutien social;
Attentes; co-morbidité
Données
probantes
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Comment améliorer
l’efficacité?
 Comment améliorer l’efficacité de nos
services?

Piste 1 Pratique axée sur les données
probantes:
 L’utilisation
de traitements
supportés empiriquement: une
assurance d’efficacité?
 145 TSE pour 51 des 397
possibilités du DSM
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Comment améliorer
l’efficacité?

Quelques données?

Quelque soit le traitement offert:
 30 à 40 % des clients soit abandonnent ou ne
rapportent pas de changements significatifs
 5 à 15 % vivent des expériences de détérioration
(Hansen et al. 2002; Lambert et Ogles, 2004)
 Abandon du traitement : méta-analyse (47,2%,
Wierzbicki et Pekarik, 1993)
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Thérapeute : variable ignorée
 Le thérapeute : variable déterminante

Le facteur «thérapeute» explique plus la variabilité
des résultats obtenus que les traitements
spécifiques, que le diagnostic, que l’expérience et
que la formation (Wampold et Brown, 2005)
 Certains thérapeutes obtiennent plus de
résultats positifs avec la majorité de leurs
clients (Crits-Christoph et al. 1991; Luborsky et
al., 1997)
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Thérapeutes : pas équivalents




Ex. un thérapeute: 160 clients = 19%
détérioration
Un thérapeute : 300 clients = 1%
détérioration (Okiishi et al. 2003, 2006)
Les meilleurs: 44%+,5Les pires: 28%+,11-
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Thérapeutes : pas équivalents

Recherche sur la pratique de la
psychothérapie de 3650 psychothérapeutes(
Orlinsky et Ronnestad, 2005):
Près du tiers des rapportent obtenir que peu de
résultats positifs satisfaisants.
 Leur pratique semble se caractériser soit par
des expériences :




déstabilisantes,
stressantes
de désengagement
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Comment améliorer l’efficacité?
 Piste 2: Mesure globale des résultats obtenus) par
les clients


PLusieurs propositions de pre –post à mesure des
résultats à chaque séance (OQ45, TOP, CORE-OM)
Proposition de Lambert et collaborateurs (OQ 45)
 Suite à plus de 10 ans de travaux de recherche,
ils proposent OQ 45 en 3 échelles:

Une mesure simple, brève, compatible à plusieurs
approches, validée, sensible au changement
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Comment améliorer l’efficacité?
 Feedback au thérapeute et au client
après chaque séance)

Feedback simple + selon le cas des
propositions d’outils connus selon arbre de
décision
 Par




rapport à réponse attendue
Rétabli : blanc
Amélioration: vert
Évolution inadéquate: jaune
Détérioration prévue: rouge
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Comment améliorer l’efficacité?
 Résultats impressionnants:
 Prédiction
de plus de 80% des cas de
détérioration à partir des réponses au
questionnaire OQ 45 au pré-traitement et
aux premières séances
 Effets du feedback

Grandeur de l’effet passe de .34 à .92
 Variabilité
importante entre les thérapeutes
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Comment améliorer l’efficacité?
Pas feed
Détérioration: 20%
Feed
15%
Fe et out
8%
Pas de chang: 58%
53%
47%
Chang. signif:
33%
45%
22%
Conrad Lecomte
Fe T+C
12%
46%
37%
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Comment améliorer l’efficacité?
 Proposition de Miller et Duncan

Processus similaire:
 Mesures


plus courtes ( ORS et SRS)
Mesure de résultats: 4 items dont 3
empruntés chez Lambert
Mesure d’alliance: 4 items.
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Comment améliorer
l’efficacité?

Résultats impressionnants:
 Feedback:
amélioration de résultats de 65%
 Dimunition du N de séances de 40%,
 Dimunition du N d’abandons de 40%
 Variabilité entre les thérapeutes

Meilleurs thérapeutes (25%):
 Clients
s’améliorent 50% plus rapidement
 Clients abandonnent le processus
thérapeutique 50% moins que la moyenne des
thérapeutes
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Comment améliorer
l’efficacité?
 Quelques précisions





Validation auprès surtout de clientèles
universitaires
Approches plutôt TCC et éclectique
Populations PAE: thérapie brève
Résultats auto-rapportés d’une source
unique
Perspective linéaire
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Comment améliorer
l’efficacité?
 Piste 3: Mesure des résultats au service de la
réflexivité du thérapeute


Ces résultats semblent suggérer que les
thérapeutes qui ont les meilleurs résultats sont
ceux qui sont:
 Attentifs et sensibles au feedback du client et à
leur impact
 Flexibles pour ajuster leurs interventions aux
besoins du client
Que la majorité des thérapeutes ont besoin de
feedback externe pour prendre conscience de
l’expérience de leur client
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Comment améliorer
l’efficacité?
 Que se passe-il pour le client?
 Devient-il plus engagé?
 Que font les thérapeutes en difficulté suite aux
feedbacks répétés?:




Apprennent-ils à être plus sensible à l’expérience
du client ?
Modifient-ils objectifs, plan d’intervention et
interventions…?
Apprennent-ils à mieux réguler l’alliance et leurs
états internes?
Vont-ils en supervision?
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Pistes de réflexion : les
thérapeutes efficaces
 Quelles sont les moments et situations difficiles les plus
fréquentes pour le thérapeute et le client en
psychothérapie?

Quelques éléments de réponse dans le feedback accompagné
des outils proposés par Lambert et al.: résultats supérieurs

Alliance

Résistance

Soutien

Formulation diagnostique. Révision du traitement

Considérer la médication
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Comment améliorer l’efficacité?
Pas feed
Détérioration: 20%
Feed
15%
Fe et out
8%
Pas de chang: 58%
53%
47%
Chang. signif:
33%
45%
22%
Conrad Lecomte
Fe T+C
12%
46%
37%
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Comment améliorer l’efficacité?

Le thérapeute efficace qui n’a pas ou peu besoin
de feedback d’une source externe semble être

un intervenant…




en contact réflexif avec son expérience émotionnelle
sensible au contexte interactif
attentif à l’expérience subjective du client
offre alors des interventions optimales facilitant le
changement
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Comment améliorer l’efficacité?


Sommes-nous prêts à conclure
 que tous les intervenants devraient utiliser les
méthodologies validées de mesure de résultats
globaux;
 et que les gestionnaires de services exigent
l’utilisation de ces méthodologies?
 Ces mesures sont-elles généralisables?
 Les indices du changement mesurés et les
courbes de prédiction sont-ils suffisants?
Connaissons-nous suffisamment ce que font les
thérapeutes efficaces pour qui le feedback n’a pas
ou peu d’effet significatif?
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Comment améliorer l’efficacité?
 Questions sous-jacentes:


Comment améliorer la sensibilité et la
disponibilité émotionnelle des thérapeutes
à l’expérience du client?
Comment aider le thérapeute à être
sensible à l’expérience du client, à leur
expérience interactive et à leur impact
réciproque?
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Conscience réflexive en
interaction
 Soit un intervenant…

en contact réflexif avec son expérience émotionnelle,

sensible au contexte interactif,

attentif à l’expérience subjective du client

qui offre des interventions optimales facilitant le changement
 Un intervenant qui…
 tout en maîtrisant des théories et des techniques,
 sait les utiliser sans rigidité,
 toujours prêt à les adapter,
 afin de favoriser la rencontre et le processus de changement
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Conscience réflexive en
interaction


Pistes de réflexion : Mesure de la pratique au quotidien:
Offrir des outils qui contribuent à développer la conscience réflexive
de soi et de l’autre en interaction et améliorer l’efficacité.

Considérer les mesures globales des résultats ex OQ, TOP
comme une invitation à la réflexivité et non de contrôle:

Offrir un cadre de réflexion qui tient compte de l’interaction des
variables clients-thérapeutes-relation-techniques.

Considérer ces indicateurs dans des systèmes intersubjectifs. Ne
pas rechercher de causes uniques , de responsable unique

Dans ce cadre:

Au-delà des mesures générales, au besoin, offrir des mesures
spécifiques



Selon la problématique ex. Hunsley et Mash,2008
Selon l’approche
Selon le format
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Comment améliorer l’efficacité?
 Mesures globales et spécifiques


Au-delà de mesures globales: ex. OQ45 et
TOP,
Ajouter au besoins des mesures ou
procédures spécifiques validées selon la
problématique ( Assessments that work
Hunsley et Mash, 2008)
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Comment améliorer l’efficacité?



Anorexie: efficacité de la psychothérapie
peut être mesuré par: gain de poids, estime
de soi, image corporelle
Personnalité limite: efficacité peut être
mesurée par: diminution de tentatives
suicidaires ou d’automutilation, gestion des
émotions, contrôle de l’impulsivité, stabilité
relationnelle
Schizophrénie: selon les buts de la
thérapie…
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Exemple de mesures pour troubles
mentaux graves
Échelle
Concept mesuré
SES (Tait et al., 2002))
Engagement dans les services
SERS-SF (Lecomte et al., 2006)
Estime de soi
TLFBC (Mueser et al., 2003)
Abus de substance
MADS (Taylor et al., 1994)
Pensées délirantes
BAVQ-R (Chadwick, Lees &
Birchwood, 2000)
Hallucinations auditives
CASIG (Wallace et al., 2001)
Fonctionnement social et communautaire, buts
de réadaptation
SLDS (Baker & Intagliata, 1982)
Qualité de vie
Conrad Lecomte
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Mesurer quoi?
 Parfois aussi pertinent de choisir des
mesures spécifiques, liées à la thérapie



Psychodynamique : mesure de relation
d’objet, de transfert…
Humaniste/existentielle : mesure de
concept de soi, d’idéal…
Cognitif-comportemental : mesures de
croyances, de comportements (devoirs)…
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Améliorer l’efficacité
 Parfois aussi pertinent de choisir des
mesures spécifiques, liées au format de
thérapie



Groupe: cohésion, participation…
Famille/couple: dynamique, système
Jeu (enfant): régulation des émotions, rôles
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Conscience réflexive en
interaction
 Pistes de réflexion : Mesure de la pratique au
quotidien:

Des outils d’analyse:



Client: ex. résistance, soutien
Relation: ex. alliance
Thérapeute:
 Feedback sur la mesure des résultats par les clients
 Régulation de soi
 Régulation interactive
 mentalisation
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Conscience réflexive en
interaction
 Démarche plus fondamentale: développement de la
conscience réflexive de soi et de l’autre en interaction

Un processus de supervision soit un
lieu et un espace
de réflexion
 qui
contribue au développement d’une pratique
réflexive
 fondé entre autres sur le feedback du client
 Pour améliorer la qualité, l’efficience et l’efficacité
des services offerts
Conrad Lecomte
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Que cherche le thérapeute en
difficulté?
 Avoir un lieu et un espace de réflexion…
 Pour partager et dévoiler en sécurité tout ce qui se passe
avec un client : risquer d’apprendre
 Pour comprendre et mentaliser sa propre régulation de ses
états internes, la régulation interactive entre lui et le client et
ses interventions
 Pour arriver à partager ses réactions durant l’interaction
avec le superviseur
 Pour arriver à préciser des pistes spécifiques pertinentes et
intervenir avec compétence avec l’aide et le soutien du
superviseur
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Comment améliorer l’efficacité?
 Enjeu fondamental:

Est-ce possible d’apprendre ou d’améliorer des
habiletés complexes d’intervention sans feedback et
sans un espace de réflexion soutenue avec un
superviseur?
 Reconnaître,
tolérer,contenir et accompagner les
expériences émotionnelles intenses du patient
 Tensions interpersonnelles
 On est inexpérimenté une seule fois, mais on peut
être incompétent pour toujours (Sechrest)
Conrad Lecomte
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Informations, etc.
[email protected]
Conrad Lecomte
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Quelques références en français








Lecomte, C. (1999). Face à l'incertitude et la complexité humaine:
l'impossibilité de se défaire de soi. Revue Québécoise de Psychologie. 20(2),
37-63.
Lecomte, C. et Lecomte, T. (1999). Au-delà et en deçà des thérapies
cognitives pour les personnes souffrant de troubles mentaux graves: les
facteurs communs. La Revue de santé mentale au Québec. 21(4), 5-12.
Lecomte, C. (2002). Pour une pratique responsable du diagnostic. Revue
Québécoise de Psychologie, 20 (1), 15-21.
Lecomte, C., Savard, R., Drouin M.S.,et Guillon, V. (2004) Qui sont les
psychothérapeutes efficaces? Implications pour la formation en
psychologie clinique. Revue Québécoise de Psychologie : 25,(,3) 73-102..
Lecomte,C. & Savard,R. (2004) La supervion clinique : un processus essentiel
au développement de la compétence professionnelle. Dans Lecomte,T., et
Leclerc,C. Manuel de rédaptation psychiatrique. Montréal : Presses de
l’université du Québec.
Lecomte,C. (2009) La supervision clinique : une composante essentielle dans
le traitement de la personnalité dite limite. Dans C. Leclerc& C. Labrosse,
Trouble de personnalité limite : points de vue de différents acteurs. Montréal :
Presses de l’Université du Québec.
Lecomte,C (2009) La clef d’une psychothérapie réussie: le thérapeute.
Sciences Humaines: 15, 32-33
Thurin,J.M & Thurin,M.(2007). Évaluer les psychothérapies. Méthodes et
pratiques. Dunod: Paris
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