Transcript Performans Değerlendirmesi: Gelecek Prof. Dr. H. Erdal Akalın

Performans Değerlendirmesi:
Gelecek
Prof. Dr. H. Erdal Akalın
Sağlık Hizmeti Sunumunun Ana Hedefleri
• Herkese gerekli ve uygun sağlık hizmetini sunmak
(ulaşılabilirlik),
• İsrafı önlemek ve ihtiyaç duyulan hizmeti verimli bir
şekilde sunmak (maliyet),
• Verilen hizmetin her düzeyde kalitesini iyileştirmek ve
farklılıkları azaltmak (kalite).
R Brook, Clin Perform & Quality Health Care 1996
• Hasta güvenliği ihlalleri ABD’de yılda 100,000 den fazla
hastanın ölümüne neden olmaktadır (Gurwitz et al.,
2000, 2003; IOM, 2000)
• Ortalama olarak, önerilen tedaviyi alan hasta oranı %55
olarak bulunmaktadır (McGlynn et al., 2003).
• Sağlık harcamalarının yüksek olduğu bölgelerle, düşük
olan bölgeler arasında verilen hizmetin kalitesi ve hasta
güvenliği yönlerinden hiç bir fark bulunmamıştır (Fisher
et al., 2003, 2004).
• Hizmet kalitesi daha düşük olan hastanelerde bazı
girişimlerin, yüksek kaliteli hizmet sunan hastanelere
göre daha pahalı olduğu saptanmıştır (Baser et al.,
2009).
The Rising Tide of Pay for Performance, National Committee for
Quality Health Care, 2006
Kaliteli Sağlık Hizmeti: Yol Haritası
• ABD’de sunulan sağlık hizmetinin, genel olarak,
beklenilenden daha kötü olduğu görülmektedir.
• Her ne kadar kalite iyileştirme konusunda önemli adımlar
atılmış olsa da, bugünkü ücretlendirme sistemi içerisinde
bu adımların başarılı olması çok sınırlı olacaktır.
• Bugünkü ücretlendirme sistemi klinik kalite, hastaodaklılık ve verimlilik gibi verilen hizmetin “değer”ini
ölçememektedir.
• Bu nedenle kanıta dayalı bir performans sisteminin
kurulması ve ücretlendirmede esas alınması
gerekmektedir.
Pathways to Quality Health Care, Rewarding Provider Performance, I of Medicine, 2007
Performans Nedir?
• Belirlenmiş standart ölçümlere göre, verilen sağlık
hizmetinin kıyaslanmasıdır. Klinik sonuçların beklenilen
standartları ile elde edilen kişisel (hekim) veya kurumsal
veriler karşılaştırılarak değerlendirme yapılır.
• Çoğu performans değerlendirme programı hasta
güvenliği, klinik etkinlik ve hasta-odaklılık ile ilgili
ölçümlerle değerlendirilir.
• IOM’in (2001) kalite öncelikleri/hedefleri:
– hasta güvenliği, klinik etkinlik, hasta-odaklılık, zamanında
hizmet, verimlilik ve eşitlik.
Performans Değerlendirmesi
• Klinik Kalite (klinik sonuçlar)
• Hasta merkezlilik (odaklılık)
• Verimlilik
Performans İndikatör Seçim Kriterleri
•
•
•
•
•
Klinik önemi ve bilimsel doğrulaması,
Ölçülebilirliliği,
Hekim performansındaki yeri,
Hasta ve hasta yakınına önemi,
Ödeyeciye önemi.
National Committee for Quality Assurance, 2004
Önerilen Kalite ve Performans Ölçüm
Alanları
• Ayaktan tedavi: Klinik Kalite: Koruyucu önlemler (7), koroner kalp
hastalığı (3), kalp yetmezliği (2), diabet (6), astım (2), depresyon (2),
prenatal bakım (2), fazla kullanım veya yanlış kullanım ile ilgili (2) – Hasta
Merkezlilik: Ulaşılabilirlik, iletişim, ihtiyaca cevap alma, sağlık eğitimi, ortak
karar verme, klinik hikayeyi bilme, diğer sağlık çalışanlarının iletişimi
• Akut bakım: Klinik Kalite: Akut koroner sendrom (7), kalp yetmezliği (3),
pnömoni (6), sigara bırakma (3), cerrahi infeksiyon kontrol (3) – Süreçler:
Kompüterize ilaç order sistemi, yoğun bakımda uzman, kanıta-dayalı sevk –
Hasta Merkezlilik: Hasta-hekim iletişimi, hasta-hemşire iletişimi, sağlık
çalışanlarının ilgisi, çevre temizliği ve gürültü düzeyi, ağrı kontrolü, ilaçlarla
ilgili iletişim, taburcu bilgilendirmesi
Pathways to Quality Health Care, Rewarding Provider Performance, I of Medicine, 2007
Sağlık Sistemi Performans
Değerlendirmesi Temel Prensipleri
• Düzenli, sistematik ve şeffaf olmalıdır. Tüm değerlendirmeyi
kapsayacak bir raporlama sistemi öncelikle hazırlanmalıdır.
• Performans değerlendirme sistemi geniş kapsamlı olmalıdır. Sadece
sınırlı bir programın sonuçlarına bağlı kalmamalıdır.
• Performansı değerlendirmek için analitik yöntemleri kullanırken,
destekleyici tüm verilerden yararlanmalıdır. Performans indikatörleri
ve bunların analizi çok önem taşımalıdır.
• Tüm bu kriterlere ulaşabilmek için, sağlık sistemi performans
değerlendirmesi şeffaf olmalı, tüm paydaşlarını hesap verebilir
kılmalıdır.
•
Bugün için bu sistemi uygulayabilen iki Avrupa ülkesi vardır; İngiltere
ve Hollanda.
WHO, The European Health Report, 2009.
Klinik Kalite Neye Dayandırılmalıdır?
Kanıta Dayalı Tıp
Uygulamalar
• Temel bilimlerde Kanıta Dayalı Tıp
• Klinik uygulamalarda Kanıta Dayalı Tıp
• Sağlık hizmeti sunumunda Kanıta Dayalı Tıp
M. Mäkelä, Evidence based medicine in infectious diseases, ECCMID, 2005
Sağlık Hizmeti Sunumunda
Kanıta Dayalı Tıp
• Kritik/klinik patikalar (critical-care pathways)
• Klinik uygulama rehberleri (guidelines)
• Formüler hazırlama ve ilaç kullanım izleme çalışmaları
(drug remuneration)
M. Mäkelä, Evidence based medicine in infectious diseases, ECCMID, 2005
Klinik uygulamalardaki farklılıkları azaltmak ve
doğru bilgi edinebilmek için girişimler
• Klinik uygulama rehberleri
• Sonuçların değerlendirilmesi (outcomes
measurement)
• Randomize klinik çalışmalar ve geleneksel klinik
araştırmalar
• Karşılaştırmalı-etkinlilik araştırmaları- “Comparativeeffectiveness research” (CER)
Karşılaştırmalı-Etkinlilik Araştırmaları
“Comparative-Effectiveness Research”
• NICE’ın karşılaştığı zorluklar:
– Klinik çalışmaların sonuçlarının günlük klinik
uygulamalara sınırlı yansıması,
– Tedavi yöntemleri arasında “Karşılaştırmalı-etkinlilik
çalışmalarının” sayısal azlığı,
– Bu tip çalışmaların sonuçlarının “klinik değer”e
etkilerinin yorumlanması,
– Bu tip araştırmalardan sonuçlara ulaşma.
Value in Health Care: Accunting for cost, quality, safety, outcomes, and innovation. IoM, 2009.
Avrupa ve Klinik Kalite
• Sağlık hizmetinin kalitesini iyileştirmek için politika ve yasal önlemler
alınmalı,
• Hasta güvenliğini iyileştirmek için detaylı stratejiler geliştirilmeli,
• Yeni telnoloji ve ilaçların ruhsatlandırılması için yeni sistemler
geliştirilmeli,
• Kalite güvencesi konusunu sağlık profesyonellerinin eğitim ve
sürekli gelişim programları kapsamına alınmalı,
• Klinik rehberler hazırlanmalı ve uygulamaları izlenmeli,
• Klinik kalite uygulamalarını izleyebilecek informasyon sistemleri
kurulmalı,
• Kalite indikatörleri performans ölçüm sistemlerine integre edilmeli
(performansa-bağlı ücretlendirme)
WHO, European Health Report, 2009.
Hasta Merkezlilik (odaklılık)
• Hastanın sağlık ihtiyaçlarına odaklan,
• Kişisel ilişkileri arttır (iletişim süresinin uzatılması
gerekmektedir),
• Detaylı, sürekli ve kişi-odaklı sağlık sunumu sağla,
• Sadece hastalık döneminde değil (episodik bakım değil),
tüm yaşam boyunca sağlıklı kalma üzerine odaklan,
• Kişi ve toplumun kendi sağlıklarını yönetmede sağlık
hizmeti sunanlarla ortaklığını sağla.
The European Health Report, 2009.
Moving from Volume to Value
Cost
Volume-driven
Health care
Value-driven
Health care
From VOLUME to VALUE :
Transforming Health Care Payment and
Delivery Systems to Improve Quality and
Reduce Costs, RWJF, 2009.
Quality
Performansa Bağlı Ücretlendirme
“Hakediş”- “Fee-for-Service”
Bu sistem:
• Her türlü volümü arttırır.
–
–
–
–
Daha fazla test,
Daha fazla görüntüleme,
Daha fazla yan dal konsültasyonu,
Daha fazla hastane yatışı.
• Ancak kalite ve değeri düşürür.
–
–
–
–
–
Kalite ölçümü yoktur.
Gereksiz test veya görüntüleme sorgulaması yoktur.
Klinik sonuçlar sorgulanmaz.
Daha fazla hasta güvenliği ihlallerine (tıbbi hata) yol açar.
Daha kaliteli hizmet vermek isteyen ve veren hekimleri cezalandırır.
Spotlight on Payment Reform, Health Reform, Robert Wood Johnson Foundation, 23.09.2009
The End of Fee-for-Service Medicine?
Proposals for Payment Reform in
Massachusetts
Robert Steinbrook, M.D.
N Engl J Med 361;(11)1036-8, September 10, 2009
21. Yüzyıl Sağlık Sistemine Doğru:
Sağlık Reformu İçin Öneriler
•
•
•
•
•
•
•
Uygulanmakta olan ücret sisteminden “hakediş-fee-for-service” vazgeçip,
kalite ve verimlilik öncelikli ve hasta sonuçlarını ölçen ve değerlendiren bir
performans sitemine bağlı ücretlendirme sistemine geçilmelidir.
Bağımsız bir ilaç, tıbbi cihaz ve teknoloji kurumu kurulmalıdır.
Organizasyonel innovasyon, sağlık sunumunda koordinasyon teşvik
edilmeli, finansal ve idari fonksiyonlar basitleştirilmelidir.
İnformasyon teknolojisi sağlık hizmetlerinin merkezinde yer almalı, ulusal
standartlar belirlenmelidir.
Ulusal sağlık veri ambarı geliştirilmeli, bu veriler klinik uygulamalar, hasta
sonuçları ve maliyetleri içermelidir.
Sağlık sigorta sisteminin yaygın ve birbirini destekleyecek şekilde
geliştirilmesi gerekmektedir.
Optimal sağlık paketini belirleyecek, tüm paydaşların içinde bulunduğu
bağımsız bir kurul olmalıdır.
Fresh Thinking Project. Toward a 21st Century Health Care System: Recommendations
For Health Care Reform. Ann Intern Med 2009;150:493-5.
Performansa Dayalı Ücretlendirme (P4P)
• İnsanları mutlu etme (patient satisfaction; the production
of human happiness)
• Daha sağlıklı kılma (health outcomes; the production of
better health)
• Sağlık sistemi süreçlerine/proseslerine uyum (evidencebased practice guidelines; the nature of the health-care
production process)
• Sağlık hizmeti üretiminde kullanılan alt yapının kalitesi
(the quality of the inputs used in the production of health
care and structure )
Uwe E Reinhardt, Paying the providers of health care: Rewarding superior quality. International
Symposium: Toward an equitable, efficient, and high quality National Health Insurance, March
18-19, 2005, Taiwan
Performansa Dayalı Ücretlendirme
ÜCRETLENDİRME
•Sağlık hizmeti sunucusunun
alacağı ücretin bir bölümünün
performans iyileştirmeye
dayandırılması
PERFORMANS
Sık kullanılan performans değerlendirme
alanları
•Klinik kalite (tıbbi süreçler)
•Hasta ile ilgili sonuçlar (klinik)
•Hasta güvenliği
•Hasta memnuniyeti
•Maliyet/verimlilik
•IT kullanımı
National Committee for Quality Health Care, 2004
Sonuç
• “Performans Ölçüm Kriterleri” kanıta-dayalı rehberlere
dayandırılacaktır.
• Kamuya açık raporlama, şeffaflık, sağlık sistemine itibar
kazandırmak için gerekli olacaktır.
• Her türlü performans değerlendirme sistemi nitelik
ağırlıklı düzenlenecektir.
• Hasta merkezlilik (odaklılık) performans
değerlendirmede önemli rolü olan bir faktör olacaktır.
Sabit ücret ve kanıta dayalı sağlık hizmeti
kalitesinin ölçülmesi sonrası terfi en etik ve
etkin ücretlendirme yöntemidir.
L Emanuel, Ethics and Health Care Service, Essential Issues for Leaders; Emerging
Challenges in Health Care. JCAHO, 2001
ABIM, ACP-ASIM, EFIM, Medical professionalism in the new millennium, Ann Intern Med 2002
Sağlık Hizmetlerinde Sürekli Kalite
İyileştirme
Kalite
Risk Ayarlaması
Toplam Kalite Yönetimi
Sonuçların
Değerlendirilmesi
Klinik Uygulama
Rehberleri
Hasta Memnuniyeti
Performans Ölçümü
Hekim-Hasta İlişkileri
Teşekkür ederim.
Standart-altı sağlık hizmeti sunumu
• RAND grubunun yayınladığı çalışma, uzmanlarca
geliştirilen 439 kalite indikatörüne göre yapılan analizde
hastaların ancak %54.9’unun önerilen sağlık hizmetini
aldığını ortaya koymuştur.
• Bu sağlık hizmetleri koruyucu, akut ve kronik bakım
süreçlerinin hepsini içermektedir.
McGlynn, Asch, Adamas, et al. The quality of health care delivered adults in
The United States. N Engl J Med 2003; 348:2635-45.
The State of Health Care Quality: 2003
HEDIS Effectiveness of Care Measures
•
•
•
•
•
•
Cholesterol management-control
Diabetes care-HbA1c testing
Diabetes care-Lipid control
Diabetes care-Monitoring nephropathy
Controlling high blood pressure
Beta-blocker after heart attack
45-61%
75-82%
36-55%
36-52%
39-58%
85-93%
National Committee for Quality Assurance, September 18, 2003
Kalite/Performans Sonuçları-ABD
•
•
•
•
•
Yetişkinlerde koruyucu tıp uygulamaları- %49
Çocuklarda 5 ana aşı uygulaması- %79
Çocuklarda medikal ve dental tarama- %59
Gerekli mental sağlık hizmeti ve tedavisi- %47-59
Kronik hastalık kontrolü– HbA1c <9% - %74
– Kan basıncı kontrolü <140/90 mmHg - %29
• Hastaneye yatan hastalarda AMI, CHF ve pnömoni için önerilen
tedavinin uygulanması - %84 (75-91)
Health Affairs, September 2006
Klinik uygulama rehberleri
• Belli bir klinik uygulamada klinisyene ve hastasına karar
verme sürecinde yardımcı olabilecek sistematik olarak
geliştirilmiş belgelerdir.
• Uygulama rehberleri “doğru yapılacak işlemi” tanımlar.
• Performans rehberleri ise “işlemi doğru yapma yolunu”
tanımlar.
From Health Care Inputs to
the Quality of Life
Health workers
Equipment
Supplies
Health-care
Production
process
Uwe E Reinhardt, 2005
Health
Production
process
Structure
Health Care
Environment
HEALTH
Income and
Wealth
Happiness
Production
process
Consumption
of goods and
services
Patients features
The Health
Insurance
System
QUALITY
OF LIFE
Outcomes/Sonuçlar
P4P
• Sağlık hizmeti sunucularını, uygulanabilir bir
performans iyileştirmesini hızlı bir şekilde
sağlamaya teşvik eder,
• Sağlık sisteminde inovatif ve yapısal değişimi
hızlandırır ve destekler,
• Özellikle hizmetin koordinasyonunu sağlayarak,
klinik, ekonomik ve humanistik sonuçların
iyileştirilmesine yardımcı olur.
Pathways to Quality Health Care, Rewarding Provider Performance, I of Medicine, 2007