Transplante Renal e AIDS Érika Ferrari Rafael da Silva
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Transcript Transplante Renal e AIDS Érika Ferrari Rafael da Silva
Transplante Renal e AIDS
Érika Ferrari Rafael da Silva
Médica Infectologista e Pós-graduanda em Doenças Infecciosas
e Parasitárias da UNIFESP
[email protected]
Causas de Insuficiência Renal
Aguda:
~ população
desidratação
Medicamentos: anfotericina B,
pentamidina, IDV, aciclovir, SMT-TMP
em
geral:
uso
de
drogas,
foscarnet,
Keller,E.S. S. Pediatr Transplantation,2004:8:214-21
Causas de Insuficiência Renal
Crônica:
HIVAN
GN por imunocomplexos (caucasianos)
Microangiopatia trombótica (caucasianos)
HBV
HCV crioglobulinemia
Roland,M.E. Transplantation,2003,75,425-29
Keller,E.S. S. Pediatr Transplantation,2004:8:214-21
HIVAN
progressão rápida – 3/4 meses doença renal terminal
idade: 20 a 64 anos/homens/UD
3a. Causa de IRC em homens afro-americanos
Prevalência: 1 a 10%
Complicação tardia da infecção pelo HIV
HAART mudança de prognóstico
Roland,M.E. Transplantation,2003,75,425-29
Keller,E.S. S. Pediatr Transplantation,2004:8:214-21
HIVAN
Dados USRDS (United States Kidney Data
System):
Diálise: 0,3% - 1985
1,5% - 2000
HAART:
Melhora da função renal e proteinúria
Reversão do dano glomerular e tubular
Menor mortalidade e maior expectativa de vida
Roland,M.E. Transplantation,2003,75,425-29
Keller,E.S. S. Pediatr Transplantation,2004:8:214-21
Diálise
Prognóstico pobre em HIV +
Hemodiálise: 1985 0,3%
1992 1,5%
2000 1,5%
Ahuja et al:
- sobrevida em 1 ano: 74%
- mortalidade: 2,46 X 0,63
Keller,E.S. S. Pediatr Transplantation,2004:8:214-21
Diálise Pré-HAART
Caquexia e desnutrição
Infecções oportunistas
Malignidades
Sobrevida: 1 a 13 meses
Prognóstico melhor em HIV + assintomático: 16
meses
Trullas,J.C., Miró,J.M., Barril, G. et al. Enferm Infecc
Microbiol Clin, 2005,23(6):363-74
Diálise Pós-HAART
Melhor sobrevida e suporte nutricional
Tratamento e profilaxia das IOs
Eritropoetina
Sobrevida: 15 a 57 meses
Trullas,J.C., Miró,J.M., Barril, G. et al. Enferm Infecc
Microbiol Clin, 2005,23(6):363-74
Razões para Tx em HIV/Aids
Prognóstico no Tx depende mais do estado da
infecção pelo HIV do que da natureza da lesão
renal
Melhor prognóstico do HIV na última década
HAART
Trullas,J.C., Miró,J.M., Barril, G. et al. Enferm Infecc
Microbiol Clin, 2005,23(6):363-74
Transplante renal
Pré-HAART:
Poucos relatos
Sem dados imunológicos e virológicos
Rápida progressão do HIV
Doador: maioria cadáver
Keller,E.S. S. Pediatr Transplantation,2004:8:214-21
Relatos
1991- Erice et al
11 Tx rins
75% - função renal normal – 30,7 meses
27% AIDS – 13 meses pós Tx
Relatos
Tzakis et al
25 casos TOS (5 rim)
1981- 1988
Follow up: 1 a 5 anos
Impacto: pacientes HIV + evoluíram para AIDS
mais rapidamente do que os não transplantados
Transplante Renal
Pré-HAART:
Swanson et al
63 210 Tx renal
1987-1997 EUA
32 (0,5%) HIV +
Swanson,s.J., Kirk,A.D., KO,C.M. et al Transpl Infect
Dis,2002,4:144-47
Transplante Renal
Sobrevida em 3 HIV +
anos
HIV -
Enxerto
53%
73%
Paciente
83%
88%
A maioria dos pacientes não recebia TARV
Condição
imunológica
e
desconhecida na maioria dos casos
virológica
Swanson,s.J., Kirk,A.D., KO,C.M.et al. Transpl Infect
Dis,2002,4:144-47
Transplante Renal
Era Pós-HAART:
Doador: maioria vivo
Critérios de seleção
semelhantes
CD4 ≥ 200 céls/mm3
CV indetectável
Sem IO prévia
Swanson,s.J., Kirk,A.D., KO,C.M.et al. Transpl
Infect Dis,2002,4:144-47
Número de transplantes: 64
Vivos: 62
Mortos: 2
** Tx rim-pâncreas
Transplante Renal
Era pós-HAART:
Abbot et al
Estudo retrospectivo com receptores de cadáver
1996-2001
27 851 47 HIV + (0,2%)
Sobrevida em 3 anos:
HIV - (95,7%) X HIV + (87,2%) pns
Abbott,K.C., Swanson,S.J. Agodoa,L.Y.C. et al
J Am Soc Nephrol, 2004,15:1633-39
Relatos
Roland et al
Critérios de Inclusão:
Sem IO prévia
CD4 ≥ 200 céls/mm3
HIV RNA < 50 cópias
26 pacientes
Roland,M.E. Transplantation,2003,75,425-29
Relatos
Média de CD4: 441 céls/mm3 (pós-Tx 436)
CV indetectável – pré e pós Tx
Follow up: 314 dias (3-1696)
2 óbitos (infecção/rejeição)
Rejeição aguda: 38%
3 perdas de enxerto: rejeição e trombose
IOS: Candidíase esofágica – sem impacto
Roland,M.E. Transplantation,2003,75,425-29
Relatos
Kumar et al
40 pacientes HIV +
Fevereiro 2001 a janeiro 2004
Critérios ~
Bx de vigilância nos meses: 1,6,12 e 24
Controle de rejeição e recorrência
Kumar,M.S.A., Sierka,D., Damask,A.M. et a. Kidney
International, 2005, 67:1622-629
Relatos
Sobrevida:
Paciente: 1 ano = 85%
2 anos = 82%
Enxerto: 1 ano = 75%
2 anos = 71%
Média de seguimento: 19,2 meses
Kumar,M.S.A., Sierka,D., Damask,A.M. et a. Kidney
International, 2005, 67:1622-629
Relatos
Óbitos: 7 (2 dias a 18 meses pós-Tx)
Principais causas: embolismo pulmonar, reação
anafilática, IAM, sepse
Rejeição aguda: 22% (9) baixas doses de
IMS?
11 perdas de enxerto
Kumar,M.S.A., Sierka,D., Damask,A.M. et a. Kidney
International, 2005, 67:1622-629
Relatos
30 pacientes CV indetectável
Óbitos: 15% (6) nenhuma causa relacionada
ao HIV
3 causas infecciosas (IMS?)
Órgãos marginais
fator de risco
independente para menor sobrevida do enxerto
Kumar,M.S.A., Sierka,D., Damask,A.M. et a. Kidney
International, 2005, 67:1622-629
Relatos
Conclusão:
Estudos: TARV x IMS
Estudos prospectivos para avaliar a sobrevida do
enxerto e do paciente
TX é efetivo em HIV no seguimento de 2 anos
Sem progressão para Aids ou IOS
TX renal é viável em HIV de acordo com critérios
selecionados
Kumar,M.S.A., Sierka,D., Damask,A.M. et a. Kidney
International, 2005, 67:1622-629
Protocolo Tx Renal em Aids
Critérios de Inclusão
Infecção assintomática pelo HIV sem indicação
de TARV CD4 > 350 céls/mm3 (Kumar,M.S.A., Sierka,D.,
Damask,A.M. et a. Kidney International, 2005, 67:1622-629)
Pacientes com indicação de TARV CD4 > 200
céls/mm3 > 6 meses
HIV RNA < 50 cópias por 3 meses no momento
do Tx ou com opções para troca no pós-TX
Kuo,P.C. et al Am J Transpl,2001,1:13-17
Critérios de Inclusão
Co-infecção com VHC: monitorização freqüênte,
tratamento se possível antes do Tx de rim
Critérios da lista de espera para Tx
Capaz de assinar TCLE
Kuo,P.C. et al Am J Transpl,2001,1:13-17
Critérios de Inclusão
Abstinência de drogas pelo menos 2 anos
Abstinência de álcool pelo menos 6 meses
Avaliação psiquiátrica e psicológica favorável
Kuo,P.C. et al Am J Transpl,2001,1:13-17
Critérios de Inclusão
ARV estável > 3 meses
Disposição para usar profilaxia: PCP, herpes e
fungos
Usar proteção de barreira
Mulheres: - HCG negativo
Kuo,P.C. et al Am J Transpl,2001,1:13-17
Critérios de Exclusão
Nenhuma doença definidora de AIDS ou neoplasia,
exceto Candidíase esofágica, P. jiroveci e TB (Kumar,M.S.A.,
Sierka,D., Damask,A.M. et a. Kidney International, 2005, 67:1622-629)
TB pulmonar ou extra-pulmonar
(Kuo,P.C.
et
al
Am
J
Transpl,2001,1:13-17)
História de doença por Aspergillus spp. ou colonização
História de infecção fúngica resistente (C. krusei, C.
glabrata)
Kuo,P.C. et al Am J Transpl,2001,1:13-17
Critérios de Exclusão
História de Influenza ou RSV nos últimos 30 dias
História de neoplasia exceto anogenital in situ,
CEC ou carcinoma basal de pele, tratados com
sucesso e de alta ≥ 5 anos
Kuo,P.C. et al Am J Transpl,2001,1:13-17
Critérios de Exclusão
Incapacidade de aderir ao protocolo de IMS e
ARV ou de aceitar monitorização do VHC
Uso de drogas
Doença cardíaca ou pulmonar avançada
Gravidez
Kuo,P.C. et al Am J Transpl,2001,1:13-17
Conclusões
Tx renal é uma alternativa terapêutica nos
pacientes infectados pelo HIV com IRC
Sobrevivência a curto e médio
semelhante a pacientes HIV –
Não existe até agora evidência de aumento de
incidência de IOS e neoplasias
prazo
é
Conclusões
Usar mesmo esquema
população em geral
de
profilaxia
da
Uso HAART bom controle clínico, imunológico
e virológico
Sem maior progressão para Aids
Problemas
Interações entre IMS e TARV
Altas taxas de rejeição
Manejo de co-infecção pelo VCH no póstransplante
Transplante Cardíaco e
AIDS
Relatos
Tzakis et al
5 pacientes Tx cardíaco
4 infectados no Tx e um sabidamente positivo
pré-Tx
3 óbitos: IOS (1) e falência cardíaca (2)
2 vivos: 2,2 e 6,6 anos pós-Tx
Tzakis AG, et al Transplantation,1990,49:354
Relatos
39anos, masculino, AIDS 1992
IOS: PCP, SK, MAC, CMV
CD4: 20 céls/mm3
ARV: 1992 AZT, 3TC, D4T,RTV
1995: insuficiência cardíaca secundária daunorrubicina
lipossomal dobutamina
Calabrese,L.H. et al NEJM,2003,348(3) 2323-28
Relatos
2001: avaliação para Tx cardíaco
04/02/2001 – Tx
Pós-Tx: melhora da função cardíaca
sem IOS queda de CD4<100 céls/mm3
Rejeição: vários episódios
Calabrese,L.H. et al NEJM,2003,348(3) 2323-28
Relatos
Outras complicações: piora de ácido úrico,
anemia e recorrência de condiloma anal
CV indetectável
24 meses: atividades normais
Calabrese,L.H. et al NEJM,2003,348(3) 2323-28
Transplante de Medula
Óssea e AIDS
Relatos
Razões:
células hematopoiéticas progenitoras não são
afetadas pelo HIV, mas sim sua função
HAART: efeito nas reservas hematológicas
Melhora o sistema imunológico
Krishnan.A et al. Bone Marrow Transplantation,2003
32:741-748
Relatos
TMO halogênico em AIDS
19 pacientes
3 óbitos: 2 recorrências do linfoma e 1 toxicidade
16 pacientes vivos e em remissão
Seguimento: 27,5 meses
Krishnan.A et al. Bone Marrow Transplantation,2003
32:741-748
Relatos
QT em altas doses x HAART – possível
Evitar: AZT
Infecções pós-Tx ~ HIV-negativo
Sem alterações na evolução do HIV
Indicações: doença recorrente quimio-sensível
Krishnan.A et al. Bone Marrow Transplantation,2003
32:741-748
Xenotransplante em paciente com
Aids
Xenotransplante: opção para a escassez de
órgãos e resistência a infecções humanas
Babuínos: resistentes a infecção pelo HIV
Estudo piloto para avaliar a eficácia do
procedimento e uma abordagem para prevenir e
monitorar xenozoonoses
Michaels,M.G. et al. Transplantation,2004,78:1582-89
Hamadryas Baboon
ORDER: Primate
FAMILY:Cercopithecidae
GENUS: Papio
SPECIES: hamadryas
Xenotransplante em paciente com
Aids
Tratamento na MO do animal: remoção das
células capazes de causar DEVH, preservando as
células hematopoiéticas
38 anos, masculino, doença avançada sem
resposta a TARV
TMO em 1995
Michaels,M.G. et al. Transplantation,2004,78:1582-89
Xenotransplante em paciente com
Aids
Procedimento bem tolerado
CV 1.5 log e permaneceu baixa por 11 meses
Melhora clínica e sem efeitos adversos
Michaels,M.G. et al. Transplantation,2004,78:1582-89
Xenotransplante em paciente com
Aids
Paciente vivo 8 anos após o TX
Sem evidências de transmissão de infecções
pelo xenoenxerto
Melhora não foi mantida a longo prazo
Michaels,M.G. et al. Transplantation,2004,78:1582-89
[email protected]