Transcript Document 7536888

An inflammation of the brain
parenchyma, presents as diffuse and/or
focal neuropsychological dysfunction
 Most commonly a viral infection with
parenchymal damage varying from mild
to profound

Encephalitis, Emedicine.com
 Primary
encephalitis
 Post - infectious or Para - infectious
encephalitis
A text book of Infectious disease I, สมาคมโรคติดเชื้อแห่งประเทศไทย
 Virus
› Arbovirus : JEV & Dengue virus
› Herpes virus (simplex , zoster)
› Enteroviruses including coxsackie virus,
poliovirus, and echovirus
› Other causes include varicella
(chickenpox), measles, mumps, rubella,
adenovirus, rabies
A text book of Infectious disease I, สมาคมโรคติดเชื้อแห่งประเทศไทย
Most important cause of
arboviral encephalitis
worldwide, with over
45,000 cases reported
annually
 Transmitted by culex
mosquito, which breeds in
rice fields

› Mosquitoes become
infected by feeding on
domestic pigs and wild
birds infected with
Japanese encephalitis
virus
› Infected mosquitoes
transmit virus to humans
and animals during the
feeding process
1800s – recognized in Japan
 1924 – Japan epidemic. 6125 cases, 3797 deaths
 1935 – virus isolated in brain of Japanese patient
who died of encephalitis
 1938 – virus isolated from Culex mosquitoes in
Japan
 1948 – Japan outbreak
 1949 – Korea outbreak
 1966 – China outbreak
 Today – extremely prevalent in South East Asia
30,000-50,000 cases reported each year

Encephalitis
Japanese Encephalitis
ต่อ แสนประชากร
2
1.8
1.6
1.4
1.2
1
0.8
0.6
0.4
0.2
0
0-4
5-9.00
10-14.00
15+
2002
2003
2004
2005
2006
ต่อ แสนประชากร
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
2002
0-4
5-9
10-14
15-24
25-34
35+
2003
2004
2005
2006
 Bacteria
› H. influenza
› S. pneumoniae
› N. meningitidis
› M. tuberculosis
› Mycoplasma pneumoniae

Others
› Rickettsia, Spirochete & Malaria
A text book of Infectious disease I, สมาคมโรคติดเชื้อแห่งประเทศไทย

Measles
› 1: 2,000,000 dose , 6-15 day after injection
Mump : Some species of virus
 Report

› Influenza
› Japanese B encephalitis
› Pertussis Whole cell
› Rabies
A text book of Infectious disease I, สมาคมโรคติดเชื้อแห่งประเทศไทย

Initial Signs
› Fever
› Headache
› Malaise
› Anorexia
› Nausea and Vomiting
› Abdominal pain
Encephalitis, Emedicine.com

Developing Signs
› Altered LOC – mild lethargy to deep coma
› AMS – confused, delirious, disoriented
› Mental aberrations :
 hallucinations
 personality change
 behavioral disorders ; occasionally frank psychosis
› Focal or general seizures in >50% severe cases.
› Severe focused neurologic deficits
Encephalitis, Emedicine.com

Neurologic Signs
› Most Common
 Aphasia
 Ataxia
 Hemiparesis with hyperactive tendon reflexes
 Involuntary movements
 Cranial nerve deficits (ocular palsies, facial
weakness)
Encephalitis, Emedicine.com
 Patient
History
 Physical exam
 Work up
Prodromal illness, recent vaccination,
development of few days → Acute
Disseminated Encephalomyelitis (ADEM)
 Biphasic onset : systemic illness then CNS
disease → Enterovirus encephalitis
 Abrupt onset, rapid progression over few
days → HSV encephalitis


Recent travel and the geographical :
› Africa → Cerebral malaria
› Asia → Japanese encephalitis
› High risk regions of Europe and USA → Lyme
disease
Recent animal bites → Tick borne
encephalitis or Rabies
 Occupation

› Forest worker, exposed to tick bites
› Medical personnel, possible exposure to
infectious diseases

Season
› Japanese encephalitis : rainy season
› Arbovirus infections are : summer and fall

Predisposing factors :
› Immunosuppression caused by disease and/or
drug treatment
› Organ transplant → Opportunistic infections
› HIV → CNS infections
 HSV-2 encephalitis and CMV infection
Drug ingestion and/or abuse
 Trauma

› Focal neurological deficit → HSV encephalitis
› Hallucination or aphasia → HSV encephalitis
› Local paresthesia → Rabies encephalitis
› Brain stem signs, Unilateral peripheral motor
weakness or Cerebellar sign → Meliodosis
› Eschar → Scrub typhus
› Parotitis → Mumps
› Systemic sign eg. Rash → Mycoplasma &
Enterovirus
A text book of Infectious disease I, สมาคมโรคติดเชื้อแห่งประเทศไทย
CBC : usually within the reference range
 Electrolytes : usually within reference
range

› Syndrome of inappropriate secretion of
antidiuretic hormone (SIADH)

Serum glucose : Use this level as a
baseline for determining normal CSF
glucose values
Encephalitis, Emedicine.com
BUN/creatinine and liver function tests
(LFTs) : Assess organ function and the
need to adjust the antibiotic dose
 Platelet test and a coagulation profile :
indicated in patients with chronic
alcohol use, liver disease, or if DIC is
suspected
 Urinary electrolyte test : Perform this
assessment if SIADH is suspected
 Urine and/or serum toxicology screening

Encephalitis, Emedicine.com

Lumbar puncture
› CSF examination (Polymorphonuclear cells
may predominate early in the illness but are
replaced by mononuclear cells within hours)
Viral culture
 Viral PCR may identify the virus
 Serology tests antibodies to an specific
virus → JEV, Dengue, Mycoplasma (4
fold rising )

A text book of Infectious disease I, สมาคมโรคติดเชื้อแห่งประเทศไทย
WBC/ mm3
Protein
(mg/dl)
CSF / blood
glucose (%)
NB
-Term
-Preterm
0-32
0-29
20-170
65-150
44-248
55-105
Infant & child
0-6
15-45
60-90
Update on infectious disease 2548, สมาคมโรคติดเชื้อแห่งประเทศไทย
WBC
pressure
Bacteria
Virus
TB
N,
N

pandy
No.
++ ร ้อย-หมืน
่
ิ -ร ้อย
Trace สบ
ิ -ร ้อย
+++ สบ
Chemistry
Stain
Type
glu
prot
gram
AFB
PMN
L
L
L
N
L

N,

+
-
+
• Viral meningitis ในกรณี meningoencephalitis pressure จะสูง
• Bacterial meningitis profile ทีเ่ ปลีย่ นแปลงก่อน คือ Sugar ถ้าพบว่ามี sugar ตา่ ตัวเดียวให้
รักษาแบบ Bacterial meningitis ไปก่อน ซึง่ จะพบว่า ถ้าเจาะหลัง 24 -48 ต่อมา จะเป็ น profile ดังกล่าว
แม้จะให้ยาถูกต้องแล้วก็ตาม แต่ถา้ ปกติแสดงว่าไม่เป็ น bacterial meningitis
ปัญหาทีพ่ บบ่อยในเด็ก แนวทางการดูแลรักษา, จุฬาฯ
Some bacteria (eg, Mycoplasma, Listeria,
Leptospira, Borrelia burgdorferi [Lyme
disease]) cause alterations in spinal fluid
that resemble the viral profile
 An aseptic profile is also typical of partially
treated bacterial infections (>33%,
especially those in children, are treated
with antimicrobials) and of the 2 most
common causes of encephalitis—the
arboviruses and the potentially curable HSV

Encephalitis, Emedicine.com

There are several techniques for
interpreting
› Comparing the peripheral WBC and red
blood cell (RBC) count to that of the CSF
› Allows one white blood cell for every 700 RBCs

Blood in the CSF increases the protein and
it is estimated that 1000 RBCs may raise
the CSF protein by 1 mg/dL
Pediatrics, Meningitis and Encephalitis, Emedicine.com
In any situation when a traumatic LP
occurs and the interpretation is difficult, it
is better to treat and wait for the results
of the CSF culture
 When in doubt, treat and attempt the LP
later

Pediatrics, Meningitis and Encephalitis, Emedicine.com
Certain EEG wave patterns can suggest
encephalitis due to herpes
 Unilateral or Bilateral periodic focal spike
with slow activity background

A text book of Infectious disease I, สมาคมโรคติดเชื้อแห่งประเทศไทย
Metabolic causes
 Drug & Toxicology
 Mass lesion
 Epilepsy
 Subarachnoid hemorrhage
 Acute confusional migraine
 Autoimmune : SLE
 CNS Vasculitis

A text book of Infectious disease I, สมาคมโรคติดเชื้อแห่งประเทศไทย
Fever
Headache
AMS
Focal Neurologic Signs
Types of seizures
Blood: Leukocytosis
CSF: Pleocytosis
EEG: Diffuse slowing
MRI
Encephalopathy
Uncommon
Uncommon
Steady deterioration
Uncommon
Generalized
Uncommon
Uncommon
Common
Often normal
Encephalitis
Common
Common
May fluctuate
Common
Both
Common
Common
+Focal
Focal Abn.

No satisfactory treatment exists for the
relatively common acute arboviral
encephalitides, which vary in
epidemiology, mortality, and morbidity, if
not clinical presentation
Encephalitis, Emedicine.com

Clinically distinguishing these acute
arboviral encephalitis from the 2
potentially treatable acute viral
encephalitis is important
› Herpes simplex encephalitis (HSE), which is a
sporadic and lethal disease of neonates and
the general population
› Less common varicella-zoster encephalitis,
which is deadly in immunocompromised
patients
Encephalitis, Emedicine.com

Specific treatment
› HSV encephalitis : Neonate & infant Acyclovir
60 mg/kg/day IV div 8 hr 14 -21 days, Child &
Adult 30 mg/kg/day 14 -21 days
› Varicella zoster encephalitis : Acyclovir
› CMV encephalitis : Gancyclovir or Foscanir
› Others : depend on etiology
A text book of Infectious disease I, สมาคมโรคติดเชื้อแห่งประเทศไทย

Supportive treatment
› Reduce intracranial pressure : restrict fluid ,
hyperventilation( if on ventilator), low body
temperature , steroid ? (Mycoplasma )
› Rest, nutrition, fluids (SIADH), antipyretic,
Anticonvulsant
› Acute psychosis : haloperidol
A text book of Infectious disease I, สมาคมโรคติดเชื้อแห่งประเทศไทย
Depends the virulence of the virus and
on variables associated with the
patient's health status, such as extremes
of age, immune status, and preexisting
neurologic conditions
 Rabies, EEE, JE, and untreated HSE have
high rates of mortality and severe
morbidity, including mental retardation,
hemiplegia, and seizures

Encephalitis, Emedicine.com
The mortality rate in treated HSE
averages 20% and is correlated with
mental status changes at time of first
dose of acyclovir
 Approximately 40% of survivors have
minor-to-major learning disabilities,
memory impairment, neuropsychiatric
abnormalities, epilepsy, fine-motorcontrol deficits, and dysarthria

Encephalitis, Emedicine.com
Controlling mosquitoes : Dengue
 Animal vaccination : Rabies virus
 Human vaccination : JEV


Failure to consider HSE in the diagnosis or
to initiate administration of acyclovir in a
timely fashion
Current practice in common
Infectious disease 2005
 อาการและอาการแสดงมีหลากหลาย และคล ้ายคลึงกับ viral
encephalitis ชนิดอืน่ ๆ จนไม่สามารถนาอาการทางคลินิก
มาแยกเชื้อได้
 ยกเว้น olfactory หรือ gustatory
hallucination ซึง่ มักเกิดช่วงสัน้ ๆ ก่อนทีผ่ ูป้ ่ วยจะมี
ความรูส้ กึ ตัวเปลีย่ นแปลงไป

Profile : Viral encephalitis
› Lymphocyte : 20 – 200/cm3 +/- PMN
› Protein 50 -200 mg/dl
› Normal CSF sugar (5% low)
› In systematic review : RBC or Xanthochromia
มีหรือไม่มไี ม่ได้ช่วยในการวินิจฉัยแยกจาก encephalitis ชนิดอืน่ เลย เนื่องจาก
มีโอกาสพบได้พอๆ กัน

Viral encephalitis
› Rabies & Dengue encephalitis : most no
pleocytosis or few < 30/ cm3
› JE encephalitis : 30 – 360 Lymphocyte
predominant, rarely > 1000
› โดยส่วนใหญ่ LP ซา้ ในวันหลังๆ จะปกติ

HSV encephalitis
› Biopsy 4/98 no pleocytosis
› Most in immunocompromised & LP in first day
of illness >>> PCR +
› ดังนัน้ ถ้าอาการเหมือน HSVE แต่ไม่พบ cell ไม่ rule out
เหมือนกับ PCR negative เช่นกัน
ถ้า CT brain หลังจากมีอาการแล ้วหลายวัน > 5 วัน จะคัดค้านการ
วินิจฉัย HSVE
 ถ้า CT brain วันแรกอาจไม่พบได้ ทา MRI จะพบความผิดปกติได้เร็ว
กว่า และควรเป็ น imaging of choice ในรายทีเ่ ป็ นมาในวันแรกๆ


CSF PCR for HSV
รักษา 5-7 วันแล ้ว ยังมีโอกาส PCR ขึ้นเชื้อได้
 บางรายได้ acyclovir 10 -12 วันไปแล ้วก็ยงั PCR ขึ้นได้ แต่
สัมพันธ์ กับความพิการทางสมองทีส่ ูงขึ้น โดยเฉพาะถ้ารักษาครบ course
แล ้วยัง PCR ขึ้นแนะให้ acyclovir ต่อจน PCR negative
หรือ อาการดีข้นึ


ถ้าส่งเลยเก็บได้ในอุณหภูมหิ อ้ งได้
 > 24 ชม เก็บ -20oC หรือ 4oC ก็ได้
Confirm test
 ส่งตรวจวินิจฉัยในสัปดาห์ทส่ี องของโรคขึ้นไป เพราะ อาจจะได้ผลลบในกรณีม ี
อาการ > 10 วัน หรือในกรณีได้ acyclovir > 5-7 วัน
