Semiologia chirurgicala a abdomenului

    Cuprins intre torace si escavatia pelvina Cavitate abdomino-pelvina Anatomic – pereti abdominali continator, viscere – continut.

Majoritatea viscerelor sunt invelite de peritoneu – intraperitoneale si o paret – rinichi, pancreas, suprarenale – extraperitoneale - retroperitoneale

Anatomie clinica a peretelui abdominal antero-lateral

     Structura musculo-aponevrotica Puncte slabe Superior – apendice xifoid si rebordurile costale Inferior – simfiza pubiana si arcadele crurale Lateral – limitele

Impartire topografica

 Orizontala prin C X  Orizontala prin crestele iliace  Verticale prin mijlocul arcadelor crurale ce intersecteaza superior extremitatile C VIII

 Hipocondrul drept – cuprins intre rebordul costal, marginea externa a dreptului abdominal din dreapta si orizontala superioara – lobul drept hepatic, caile biliare extrahepatice, bulbul duodenal, unghiul drept al colonului, parte din capul pancreasului

  Epigastrul – intre rebordul costal, apendicele xifoid, orizontala superioara si marginile dreptilor Lobul stang hepatic, regiunea celiaca a lui Luscka, mica curbura gastrica

 Hipocondrul stang – rebordul stang, dreptul stang, orizontala superioara  Splina, polul superior al stomacului, esofagul abdominal, portiunea verticala a stomacului, unghiul stang al colonului si coada pancreasului

  Flancul drept – tangenta la peretele abdominal, marginea externa a dreptului, cele 2 orizontale Colon ascendent, portiunea a doua a duodenului, rinichi drept, cap pancreas

  Mezogastrul – centrat de regiunea ombilicala, delimitat de cele doua orizontale si de marginile laterale ale dreptilor abdominali Portiunile III si IV duodenale, capul, istmul si parte din corpul pancreasului, primele anse jejunale

  Flancul stang Ansele jejunale, colon descendent si rinichiul stang

   Fosa iliaca dreapta Corespunde regiunii inghino abdominale - zona herniilor inghinale Cec, carefur ileo -ceco- apendicular

  Hipogastrul – linia bispinoasa, marginea externa a dreptilor, simfiza pubiana arcadele crurale Vezica urinara (plenitudine), anse ileale

  Fosa iliaca stanga Regiunea inghino-abdominala stanga, colon sigmoid

Explorare clinica a peretelui abdominal

  Peretele abdominal antero-lateral – punctele slabe Regiunea cicatricii ombilicale – fascia Richet   Regiunea liniei albe Regiunea inghino abdominala - traiectul inghinal – cordonul spermatic/ligamentul rotund

 Foseta inghinala externa – lateral de a. epigastrica si ligamentul lui Hesselbach   Foseta inghinala mijlocie – intre lig. Hesselbach si lig. lui Henle – corespunde endoperitoneal cordonului a. ombilicale Foseta interna – uraca si a. ombilicala

  Zona triunghiului lui J.L.Petit – creasta iliaca inferior, marele oblic inainte si posterior de marele dorsal, planseul este format de m. mic oblic Patrulaterul lui Grynfelt/tetragonul lui Krause – coasta XII superior/m. mic oblic antero-inferior/ micul dintat postero-inferior/masa sacro-lombara

Inspectia

 Aspectul pielii  pigmentari (sarcina)  Icter  Echimoze, escoriatii - traumatisme

 Cicatrici postoperatorii  Retea venoasa vizibile  Obstacol pe VCI sau V. porta  Caput medusae

 Mobilitatea abdomenului  Modificarile de volum  Distensia abdominala   Acute – dilatatia acuta de stomac, ocluzii intestin subtire  Asimetrica in volvulusul de sigmoid, volvulus de cec Cronice – ascita – neoplazica, inflamatorie, tumori voluminoase Chist ovarian ciroza Ciroza, hernie ombilicala

 Tumefieri abdominale – deformari ale peretelui cauzate de:    Leziuni parietale – tumora, hematom, abces Leziune intraabdominala care invadeaza peretele (tumori colon, plastron apendicular) Leziuni pseudotumorale, ce ies din cavitatea abdominala printr-un orificiu preexistent – hernii, sau creat traumatic – eventratii posttraumatice sau postoperatorii

 Reduceri de volum – denutriti, casxie neoplazica

Participarea abdomenului la actul respirator

 Imobilitatea respiratorie – traduce o leziune peritoneala grava de tipul peritonitei acute generalizate sau localizate – semn patognomonic

Ondulatiile peristaltice

 Traduc existenta unui obstacol pe tubul digestiv  Semnul lui Küssmaul – apar spontan  Semnul lui Bouveret – provocate de excitatia peretelui abdominal  Sunt insotite de crampe dureroase, intermitente

Palparea abdomenului

  MONDOR – una din cele mai pretioase metode de explorare a abdomenului Clinostatism  Trunchiul usor ridicat   Coapsele flectate Palmele aplicate “a plat”  Se incepe la distanta de regiunea afectata

 Punctele herniare  Punctele dureroase  Aparare sau contractura abdominala  Explorare a organelor abdominale

Peretele abdominal

    Grosimea stratului de tesut celular subcutanat  Venter propendulum Tonusul peretelui  Hipoton, flasc, vergeturi, multiple cicatrici (denervarea musculaturii) “Tumori” herniare eventratii

 Procese inflamatorii - in special in regiunea ombilicala – omfalite  Tumori ale peretelui - chiste sebacee, lipoame, fibroame, dermatofibrosarcoame, etc.

Durearea provocata / puncte sau zone dureroase

   Punctul xifoidian – corespunde in profunzime cardiei Punctul epigastric – 1/3 sup. cu 1/3 mij. – ulcer gastric Punctul solar - 1/3 mij. cu 1/3 inf. a liniei xifo ombilicale – plexul solar

 Punctul ombilical–jejuno ileonul     Punctul pancreatic – Desjardins – la 6 cm de ombilic pe linia ombilico axilara – zona pancreatico coledociana Chauffard – segmentul intrapancreatic al coledocului Punctul duodenal si piloric Punctul cistic –Fleming, CX/marginea dreptului Punctul ureteral superior

 Punctul McBurney mij. liniei SIAS-ombilic / zona triunghiului Iacobovici  Punctul Morris – linia spino omb. Intretaie marginea dreptului   Punctul Lanz- 1/3 drepte cu 2/3 stg. A liniei bispinoase Punctul Sonnenburg – linia bisp. Cu marginea laterala a dreptului de partea dreapta – ureteral mijlociu  Punct ovarian

 Punctul ureteral inferior – vezico vaginal sau vezico-rectal Bazy, TUSEU RECTAL/VAGINAL  Punctul uterin – deasupra simfizei pubiene

Semne – durere produsa de anumite manevre

   Semnul Murphy – durere in punctul cistic la insinuarea degetelor sub rebordul costal, pacientul efectuand un inspir profund – fundul veziculei biliare vine in contact cu mana ce apasa peretele abd.

Semnul Mallet-Guy – pacient in decubit lateral drept, insinuarea degetelor sub rebordul costal stg. – bolile pancresului distal (corp, coada) Semnul Mayo-Robson – durere vie in unghiul costo-vertebral stg. –pacient in decubit lateral drept – coada pancresului

  Manevra Javorski – Lapinnski – palparea in triungh. Iacobovici cu mana dreapta, in timp ce se cere pacientului sa ridice mi dr. deasupra patului cu gamba in extensie pe genunchi – apendicite retrocecale Semnul Blumberg – rebound tenderness – durere la decompresiunea brusca a peretelui abdominal

 Semnul Rovsing – aparitia durerii in FID la palparea in fosa si flancul stg. – determinata de cresterea presiunii intraabdominale prin deplasarea viscerelor

Contractura musculara

    Patognomonic pentru sindromul peritonitic acut Falsa contractura – traumatismele vertebromedulare, colici reenale, ruptura de m. drepti abd..

Stare de tensiune – rigiditate – musculara, permanenta, involuntara Initial localizata apoi generalizata

Explorarea clinica a ficatului

   Ficatul adăpostit în hipocondrul drept şi epigastru,situat profund, în mod normal nu eate accesibil nici la inspecţie şi nici la palpare, ci doar numai la percutie care poate determina zona de matitate ce corespunde proiectiei sale parietale numai in situaţii patologice (hepatomegalie prin stază vascnlară, în cadrul insuficientei cordnlui drept sau tumorală prin tumoră propriu-zisă sau tumori parazitare de tipul chistului hidatic) ficatul depăşeşte rebordul costal, lărgindu-l (ceea ce se întimpla odinioară cu chisturile hidatice gigante care deformau baza hemitoracelui respectiv), putînd fi recunoscut şi palpat prin marginea sa antero superioara Această înregistrare clinică a ficatului sub record apare şi in cazurile de hepatoptoza întîlnită frecvent la indivizii cu torace lung şi îngust longiini) cît şi în cazurile de anomalii hepatice prin existenţa lobului supranumerar al lui Riedel. Acesta apare ca o hipertrofie a lobului drept, in special la femeia de peste 60 de ani, ca o tumoră alungită în sens cranio-caudal ocupînd flancul şi fosa iliacă dreaptă, avînd la palpare o suprafaţă netedă, nedureroasa

   Pe ficatul normal, la rebord cam se zice în clinică, în mod curent zona de matitate la percuţie se încadrează intre zona de sonoritate pulmonară situată deasupra şi cea colică situată dedesubt. Partea superioară a acestei zone mate se proiectează pe extremitatea aterioară a celui de al cincilea spaţiu intercostal drept, înălţimea acestei zone crescand dinspre linia mediană spre flancul drept după cam urmează: 4 cm pe linia mediană, 10-11 cm pe linia medio-claviculară şi 13-14 om pe linia axilară anterioară.

In caz de ptoză se produce o deplasare a matităţii distal, ficatul devenind accesibil direct la palpare. Prin palpare, care trebuie făcută bimanual cu una din maini aplicată lombar, atunci cînd ficatul e accesibil, se va aprecia aspctul regulat sau neregulat al parenchimului, consistenţa uniformă sau inegală, existenţa anor neoformaţii diseminate pe ficat (prezenta de nodului mici san multipli) care in caz de tumori se insoţesc de o consistenţă foarte dură.

 Consistenţa ficatului este moalein ficatul cardiac oare dă o hepatomegalie in armonică/ elastică sau foarte dură in caz de chist hidatic, inr raport cu evolutia tumorii parazitare.    Concomitent cu ficatul se va palpa vezicula biliară care in cazuri patologice se va destinde prin blocarea canalului cistic cel mai adesea prin calcul, acesta apărind ca o pară cu fundul elastic la peretele abdominal destins, renitent, foarte dureros hidropsul vezicular Alteori, in caz de hepatomegalie cu icter, printr-un obstacol pe coledocul inferior (cancer coledocian, al capului pancreatic sau pancreatită cronică) colecistul se va destinde mult dand o formatiune renitenta anexata fetei inferioare a ficatului realizand semnul Courvoisier-Terrier Tot in punctul cistic se va palpa uneori vezicula biliară foarte dura, nedureroasa, la un bolnav cu icter – cu (calculo-cancer) sau fara calculi.

Explorarea clinica a stomacului

     Prin dispozitia sa in abdomen cu un segment vertical şi unul orizontal stomacul corespunde in cea mai mare parte din segmentul vertical, rebordului costal stîng şi peretelni toracic, de la nivelul hipocondrulul stang. Prin regiunea antropilorică stomacul este acoperit de ficat, pilorull fiind situat la 4 cm la dreapta liniei mediane. Palparea sa se face numai in cazurile de stomac destins, plin, ca in cazul stenozei pilorice, cind mişcările gastrice ce caută să invingă obstacolul organic piloric, desenează sub peretele abdominal ondulatii peristaltice - semnul Kussmaul Palparea inregistrează şi clapotajul gastric a jeun ceea ce traduce existenţa lichdului de staza gastric Se pot depista prezenţa unor formaţiuni tumorale, profunde, mobile sau cel mai adesea fixe spre peretele abdominal posterior, care n-au limite precise dispar adesea sub rebordul costal sting continuîndu-se pe porţiunea verticală. Ele reprezintă cu cea mai mare probabilitate un cancer gastric adesesea inoperabil.

Explorarea clinica a splinei

  Splina în mod normal nu este accesibilă examenului clinic; splenomegalia (creşterea de volum a splinei) permite palparea organului sub rebordul costal stg. Palparea splinei se va face in această situaţie pe bolnavul aşezat în decubit dorsal, uşor înclinat spre dreapta, cu bratul sting ridicat şi antebraţul pe vertex sau pe bolnavul aşezat de la început în decubit lateral şi cu bratul in aceeaşi poziţie

Explorarea clinica a rinichilor

 D11-12/ L2-3  Bimanual Guyon, Israel  Monomanual Glenard  Contactul lombar/ balotarea abdominala

Percutia

  Directa – folosita in abdomenul acut – semnul Mandel Percutia mediata, digito-digitala  Normal – sonoritate de tonalitate inalta – cand organele cavitare sunt destinse de gaze si tonalitate mai joasa cand contin lichid

   In hipocondrul drept există matitatea hepatică care dispare atunci cînd apare pneumoperitoneul, determinat de perforaţia unui ulcer gastro-duodenal şi mai rar a unui alt viscer abdominal, segment al tubului digestiv (apendice, colon). Gazele ce ies din tubul digestiv (de obicei din stomac) urcă spre diafragm în special pe partea dreaptă şi fac să dispară matitatea hepatică.Traducerea radiologică a disparitiei matităţii hepatice o constituie prezenta pneumoperitoneului, care alături de contractura abdominală şi antecedentele ulceroase, fixează diagnosticul de ulcer gastric sau duodenal perforate Această matitate poate dispare şi în afara abdomenului acut în cazurile de interpozitie interhepatofrenică a colonului in cadrul aşa zisului sindrom Kilaiditi

   Sonoritatea abdominală marcată apare in cazul meteorismului (timpanismnl abdominal) prezent in cazurile de ocluzie intestinală, in special la nivelul jejuno-ileonului, situaţie în care pe lîngă hipersonoritate există şi o distensie marcată, vizibilă la inspecţie cît şi la palpare, care înregistrează o masă intestinală destinsă, de rezistenţă elastică. Inversul hipersonorităţii abdominale din oclnziile acute şi cronice il reprezintă apariţia unor zone de matitate, noi, pe lîngă cele normale reprezentate de matitatea hepatică şi splenică. Apariţia acestei zone noi, este condiţionată de prezenţa unei colecţii lichidiene, sau dezvoltarea unei formaţiuni tumorale.

   Ascita, constînd în acumularea de lichid în cavitatea peritoneală, da o zonă întinsă de matitate, avînd limita superioară o curbă cu concavitatea în SUS. ' Prezenta unui chist ovarian, voluminos, produce o zonă de matitate întinsă, aceasta va avea o limită superioară curbă, dar in sens invers, adică ca convexitatea în SuS, ceea ce o diferenţiază clinic de ascită Globul vezical (vezica urinara in retentie)

  Percuţia combinată, prin semnul valului înregistrează existenta lichidului liber în cavitatea abdomala. Executarea acestei manevre se face percutînd ca un deget într-un flanc, cu perceperea la mîna din flancul opus, a unei unde – valul - atunci cînd un ajutor îşi plaseasă mina, cu marginea cubitală, pe linia mediană pentru a împiedica transmterea vibraţilor prin peretele abdominal. Lichidul liber se va constata şi prin schimbarea poziţiei bolnavului, fosa iliacă dreaptă în decubit dorsal, devenind sonoră, cînd bolnavul se aşează in decubit lateral stîng

Auscultatia

 are importanţă în semiologia abdominală, in special în ocluzii, aceasta înregistrînd existenta unor zgomote hidroaerice care se aud şi de la distanţă, însoţite de regula de hiperperistaltism intestinal şi existenţa colicilor (durerilor) abdominale, obiectivînd obstacolul mecanic in tranzitul intestinal.

TUSEUL RECTAL

  Semnul lui Proust - tipatul Douglas ului Prostata  Tumorile rectale!!!!!!!!

TUSEUL VAGINAL

Semiologia abdomenului traumatic

  Contuzii simple  Echimoze   Hematoame Revarsate Morell Lavalee Contuzii cu leziuni viscerale  Sdr. peritoneal acut – perforatii primare sau secundare de organe cavitare  Sdr. de hemoragie interna – rupturi de organe parenchimatoase, dezinsertie mezenter

Sindromul peritoneal acut

    Contracura abdominala  Adevarata  Falsa – leziuni vertebro-medulare, hematoame retroperitoneale Absenta respiratiei abdominale Durere in zona fixa Stare de anxietate

    Absenta tranzitului Varsaturi Disparitia matitatii hepatice Sensibilitate la TR – tipatul Douglasului

Sindromul de hemoragie interna

  Hipovolemie acuta  Paloare  Sete   Lipotimie ortostatica Puls accelerat Durere difuza cu maxim de intensitate la nivelul proiectiei organului rupt

    Aparare musculara prin iritatia peritoneala determinata de sangele din peritoneu Matitate deplasabila pe flancuri – hemoperitoneu masiv Sensibilitate la TR Echimoza ombilicala – semnul Cullen

   Punctia abdominala Punctia lavaj Hemoperitoneul in 2 timpi – initial ruptura subcapsulara apoi la 1-2 saptamani tablou clinic de hemoragie interna

Semiologia abdomenului traumatic prin plagi penetrante

   Caracteristica leziunii viscerale – scurgere de bila, continut digestiv, materii fecale In absenta acestora, NU inseamna ca plaga este nepenetranta si fara leziuni viscerale – EXPLORARE Sdr. de hemoragie interna sau peritonitic acut

Traumatismele toraco-abdominale

 Spatiul IV – rebord, masa sacro lombara si LMA – ficat si splina

ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL NETRAUMATIC   Parietal  Hernii si eventratii   Inflamatorii – fistula ombilicala – uraca, flegmonul tecii dreptilor Tumorale viscerale

ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL NETRAUMATIC Include un numar mare de afectiuni cu etiologie variata care impun interventia chirurgicala in urgenta.

A. Afectiuni care evolueaza catre o stare de soc grav in care se incadreaza:  Infarctul intestinal;  Torsiunile de organe;  Pancreatita acuta necrotica.

B. Afectiuni care evolueaza catre o hemoragie interna:        Sarcini extrauterine rupte, cu inundatie peritoneala; Ruptura unui hematocel (formatiune chistica parauterina); Rupturile spontane uterine; Rupturi de varice esofagiene; Ulcerul duodenal hemoragic; Gastrita hemoragica; Rupturi de anevrisme.

ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL NETRAUMATIC C. Afectiuni care determina peritonita:  Perforatii de organe caviatre precum: stomac, duoden, vezicula biliara, intestin subtire, intestin gros, rect, apendice, vezica urinara.

Perforatiile netraumatice sunt determinate de: - Ulcere si tumori necrozante; - Leziuni trofice determinate de o ocluzie intestinala, de un infarct intestinal sau febra tifoida cu leziuni necrotice ale peretelui intestinal.

 Infectii ale cavitatii peritoneale provenite de la leziuni infectioase ale unui organ abdominal: pot sa survina ca urmare a unei inflamatii de organe, urmate de extinderea infectiei la peritoneu – apendicita acuta, diverticulita Meckel, salpingita acuta sau ca urmare a deschiderii in cavitatea peritoneala a unui abces apendicular, splenic sau hepatic, a unui piosalpinx, a unui abces de ovar, abces pelvian, a unui chist hidatic infectat, a unui chist de ovar infectat, a unui abces rece infectat.

ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL NETRAUMATIC Pot aparea peritonite primare si prin insamantari peritoneale pe cale hematogena: peritonitele cu pneumococ, peritonitele cu enterococ.

D. Afectiuni care determina ocluzii intestinale:  Volvulus de intestin;  Strangulare de intestin intr-un orificiu herniar sau postoperator sua posttraumatic;   Invaginare de ansa intestinala; Tumora sau cicatrice stenozanta;  Calcul biliar;  Ghem de ascarizi.

Cu cat se intervine mai curand si sub protectia unei reanimari intense care trebuie continuata si postoperator, cu atat sansele de recuperare integrala sunt mai mari, cu exceptia unor afectiuni extrem de grave, cum ar fi: infarctul intestinal, pancreatita grava (necrotico hemoragica), rupturile de anevrisme, unde oricat de precoce s-ar interveni sansele de vindecare sunt mult mai reduse decat in celelalte afectiuni.