Transcript <naam FTO> <plaats> Medicamenteuze behandeling van COPD met combinatie-preparaten*

Medicamenteuze behandeling van COPD
met combinatie-preparaten*
<naam FTO>
<plaats>
* Combinatiepreparaten zijn geïndiceerd voor de symptomatische behandeling van patiënten met ernstig
COPD (FEV1<50%) en een anamnese van herhaalde exacerbaties, die ondanks reguliere therapie
met langwerkende luchtwegverwijders significante symptomen hebben.
2
Locatie astma - COPD
astma = grotere luchtwegen
COPD = kleinere luchtwegen
emfyseem = alveoli
Wat is COPD?
Chronische ontsteking van de luchtwegen
Chronische klachten en progressief verloop
Benauwdheid, kortademigheid, hoesten
Chronisch sputumproductie
Irreversibel
Neutrofiele cellen
CD8+ T-cellen
Roken is voor 90% oorzaak van COPD
Ontstaat vaak na het 45 jaar
4
Pathofysiologie van COPD
Cytokine en
chemotactische factor
(TNF, IL-8, LTB4, etc)
Sigarettenrook
Neutrofiel
Alveolar macrofaag
Sensory nerves
Neutrofiele elastase
En andere proteasese
Mucus/slijm secretie
(chronische bronchitis)
Longen
-–
Alveolar wall destruction
(emphyseem)
Inhibitie door
1-antitrypsin
5
Chronische
bronchitis
Normale luchtweg
Longemfyseem
Normale luchtweg
gladspierweefsel
mucosa
slijmproducerende
klier
Emfyseem
Chronische bronchitis
toename grootte
slijmproducerende
klieren
mucus
6
COPD exacerbaties
Exacerbatiereductie is de hoeksteen in de behandeling van COPD
Door herhaalde exacerbaties komt de
COPD-patiënt in een neerwaartse spiraal2-4
COPD behandeling
• niet-medicamenteus
–
–
–
–
stoppen met roken
voeding/ dieetmaatregelen
longrevalidatie
zuurstoftherapie
• medicamenteus
• chirurgie interventies
– bullectomie
– longvolumereductie
8
Medicamenteuze behandeling (1)
Luchtwegverwijders:
• 2-receptor agonisten
– terbutaline (Bricanyl®)
– salbutamol (Ventolin®)
– fenoterol (Berotec®)
Werking 4-6 uur
– formoterol (Oxis®)
– salmeterol (Serevent®)
Werking 12 uur
• Anticholinergica
– ipratropium (Atrovent®)
– tiotropium (Spiriva®)
Werking 4-6 uur
Werking 24 uur
9
Medicamenteuze behandeling (2)
Inhalatiecorticosteroïden:
– budesonide (Pulmicort®)
– fluticason (Flixotide®)
– beclometason (Becotide®)
•
Combinatiepreparaten
– budesonide/formoterol (Symbicort®)
– fluticason/salmeterol (Seretide®)
Orale steroïden
– prednison
10
NHG standaard COPD (1)
Medicamenteuze therapie
• Start met een kortwerkende
bronchusverwijder: ipratropiumbromide of een
2-sympathicomimeticum
• Geef bij onvoldoende verbetering een andere
bronchusverwijder
• Combineer eventueel beide soorten
bronchusverwijders; verhoog bij
exacerbaties tot maximumdosering
NHG standaard COPD 2001
11
NHG standaard COPD (2)
Medicamenteuze therapie
• Bij nachtelijke dyspnoe: vervang kortwerkend
door langwerkend 2-mimeticum, ‘zo nodig’
kortwerkende erbij
NHG standaard COPD 2001
12
NHG standaard COPD(3)
Medicamenteuze therapie
• Bij de meeste COPD-patiënten is de plek van
starten met inhalatiecorticosteroïden
onduidelijk
• Geef een proefbehandeling
inhalatiecorticosteroïden bij patiënten die
nooit gerookt hebben of die bekend zijn met
astma of atopie
• Bij frequente exacerbaties (  3 in de
voorafgaande winterperiode of 12 maanden):
geef hoge dosis inhalatiecorticosteroïd
NHG standaard COPD 2001
14
Combinatie-preparaten voor COPD
• Symbicort®
• 2-agonist:
formoterol
• Inhalatiecorticosteroïd:
budesonide
• Dosering:
– 400/12
• Seretide®
• 2-agonist:
salmeterol
• Inhalatiecorticosteroïd:
fluticason
• Dosering:
500/50
500/50
15
Meta-analyse: Alsaeedi / Sin
30% reductie in aantal exacerbaties door ICS
•Reductie in exacerbaties: 30%
(RR 0,70, 95% C.I. 0,58 – 0,84)
Am J Med 2002;113:59-65
16
Effect combinaatpreparaat vergeleken met
de losse componenten bij COPD patiënten
Run-in
Randomisatie
Bricanyl
Turbuhaler
0.5 mg
zo nodig
(Szafranski)
Behandeling
Budesonide/Formoterol 2 x 200/6 g bid
Budesonide 2 x 200 g bid
OF
Orale
prednisolon
30 mg ;
formoterol
2 x 6 g bid
(Calverley)
Formoterol 2 x 6 g bid
Placebo
Terbutaline 0.5 mg
Maand: -0.5
Visite:
1
0
1
2
3
6
9
12
2
3
4
5
6
7
8
Szafranski W, et al. Eur Respir J 2003;21:74–81
Calverley PM, et al. Eur Respir J 2003;22:912–919
17
Resultaten:
Effecten op ernstige exacerbaties
Aantal ernstige
exacerbaties
/patiënt/jaar t.o.v. placebo
+3%
5
0
0
–2%
–5
–5
–10
–10
–15
–15
–15%
–20
–25
*p<0.05 vs placebo
p=0.043 form/bud vs formoterol
*p<0.05 vs placebo
p=0.015 form/bud vs formoterol
–24%
*
Szafranski et al, Eur Respir J 2003; 21:74-81
form/bud 2dd 400/12 μg
–20
–25
–24%
*
–30
–12%
–30
Calverley et al, Eur Respir J 2003; 22:912-919
budesonide 2dd 400 μg
formoterol 2dd 12 μg
NNT bud/form vs formoterol:
Number needed to treat (NNT)
behandel 2 patienten(2,1- 2,4) een jaar met bud/form
en voorkom één excacerbatie in vergelijking
met een behandeling met formoterol
4
2.4
3
2.1
2
1
0
Bud/form vs
formoterol
(Szafranski)
Halpin DM. Int J Clin Pract 2005;59:1187–1194
Bud/ form vs
formoterol
(Calverley)
18
19
Resultaten:
Effecten op longfunctie
FEV1 als%
van baseline
FEV1 als%
van baseline
115
104
form/bud 2dd 400/12 µg
formoterol 2dd 12 µg
102
budesonide 2dd 400 µg
100
110
Placebo (Bricanyl z.n.)
98
96
105
94
92
90
100
88
86
95
p<0.001 form/bud vs Placebo en budesonide
p<0.001 formoterol vs placebo
84
p<0.001 form/bud vs placebo en budesonide
p=0.002 form/bud vs formoterol
82
p=0.005 budesonide vs placebo
90
p<0.001 formoterol vs placebo
80
0 1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12
(
Tijd sinds randomisatie
(maanden)
Szafranski et al, Eur Respir J 2003; 21:74-81
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12
Tijd sinds randomisatie (maanden)
Calverley et al, Eur Respir J 2003; 22:912-919
20
Resultaten:
Effecten op kwaliteit van leven
Verbetering op de SGRQº
schaal t.o.v. placebo
***
**p<0.01 vs placebo
*p<0.05 vs placebo
8
7.5
8
7
7
6
6
5
4
**
*
3.9
3.5
***p<0.001 vs placebo
p=0.014 form/bud vs formoterol
p=0.001 form/bud vs budesonide
**p<0.01 vs placebo
*p<0.05 vs placebo
**
5

4.1
4
*

3.0
3
3
1.9
2
2
1
1
0
0
Szafranski et al, Eur Respir J 2003; 21:74-81
form/bud 2dd 400/12 μg
formoterol 2dd 12 μg
budesonide 2dd 400 μg
Calverley et al, Eur Respir J 2003; 22:912-919
 : minimaal verschil voor merkbare verbetering
º: St Georges Respiratory Questionnaire
Conclusie studies1,2
budesonide/formoterol bij COPD
• Budesonide/formoterol 400/12:
– Significante reductie van exacerbaties
t.o.v de langwerkende luchtwegverwijder, formoterol1,2
– Verbetering van de longfunctie1,2
– Verbetering van de kwaliteit van leven2
– Vermindert symptomen1,2
1.Szafranski et al, Eur Respir J 2003; 21:74-81
2.Calverley et al, Eur Respir J 2003; 22:912-919
Kosten effectiviteit behandeling COPD
patiënten
COPD patiënten met exacerbaties hebben
een verhoogde morbiditeit en mortaliteit
-> hogere medische kosten
23
Gevolgen van exacerbatie bij COPD?
COPD
Chronische ziekte
Acute exacerbaties
Progressief verloop:
– 2–3 per jaar
– longfunctie
– frequency proportional to
COPD severity
– symptomen
–  hospitalisaties
–  mortaliteit
–  HRQL
–  chronische achteruitgang
resulteert in slechte prognose
Vestbo J. Eur Respir Rev 2004;13:6–13
– socio-economische kosten
24
Prijs in euro per dag
Prijzen taxe feb 2006
€ 2,50
€ 2,14
€ 2,00
€ 1,77
€ 1,60
€ 1,50
SYMBICORT TURBUHALER 100/6 MCG
SYMBICORT TURBUHALER 200/6MCG
Euro
€ 1,23
SYMBICORT TURBUHALER 400/12MCG
Seretide DISKUS 50/100MCG
Seretide DISKUS 50/250MCG
Seretide DISKUS 50/500MCG
€ 1,00
€ 0,87
€ 0,75
€ 0,50
€ 0,00
1
Prijs bij 2dd 1 inhalatie