Transcript Dyspneu in het palliatieve stadium

Benauwdheid
in het
palliatieve
stadium
S.M. De Hosson
Longarts
Palliatieve Zorg binnen de Thuiszorg
4 april 2014
Programma Dyspneu
• Inleiding
• Symptoombestrijding dyspneu
• Niet-medicamenteus
• Medicamenteus
Definitie encyclopedie
• “Gevoel dat je moeilijk ademt”
Dyspneu bij kanker
Oorzaken benauwdheid bij kanker
Groep
Oorzaak
Direct betrokkenheid ademhalingsstelsel
Tumorobstructie
trachea/bronchiën/atelectase
Indirecte betrokkenheid
ademhalingsstelsel
Pleuravocht
“ Postobstructie” pneumonie
VCSS
Pijn
Angst
Effecten antikankerbehandeling
Radiatiepneumonitis
Chemotherapie-pneumonitis
Cardiomyopathie
Complicaties van de ziekte
Anemie
Longembolie
Pneumonie
Co-morbiditeit
COPD
hartfalen
spierdepletie
Casus
• Mevrouw G, 64 jaar.
Voorgeschiedenis:
Hypertensie, Appendectomie.
COPD Goldklasse 1.
2011 (sept) Longtumor rechter onderkwab. Mediastinale
lymfekliermetastasen. cT2N2M0 stadium IIIA waarvoor
chemoradiatietherapie. Partiële remissie.
Medicatie: Enalapril, hydrochloorthiazide, Spiriva 1dd 18 mcg
Wat wil u nog meer weten?
Anamnese
• Chemotherapie nu 8 maanden geleden beëindigd
• Sinds vier weken benauwder met kriebelhoest.
Vervolg anamnese
• Benauwdheid met name bij inspanning, geen orthopneu, geen
oedemen.
• Laatste maand 4 kg afgevallen bij een vrijwel normale eetlust.
• Geen koorts, wel vermoeider.
• Geen pijnklachten.
• Normaal ontlastingspatroon, geen passageklachten.
• Rookt nog altijd 10 sig/dag.
• Wil geen nieuwe behandeling meer als de kanker toegenomen
is.
• Kan niet veel meer, veel angstklachten.
Differentiaal diagnose?
Oorzaken dyspneu bij kanker
Groep
Oorzaak
Direct betrokkenheid respiratoir stelsel
Tumorobstructie
trachea/bronchiën/atelectase
Indirecte betrokkenheid tractus
respiratorius
Pleuravocht
“ Postobstructie” pneumonie
VCSS
Effecten antikanker therapie
Radiatiepneumonitis
Chemotherapie-geinduceerd (cis*,
gemcitabine **, carbo -, doce**, pem*,
erlo**, gef**)
Respiratoire complicatie door
paraneoplastische ziekten
Anemie
Longembolie
Pneumonie
Co-morbiditeit
COPD, cardiovasculair, spierdepletie,
angst, pijn.
Aandachtspunten lichamelijk
onderzoek?
Lichamelijk onderzoek
• Vermoeid ogende vrouw. Saturatie 92%. Ademfrequentie
20/minuut. Dyspneu niet zichtbaar.
• RR 140/88 mmHg. Pols 100/minuut RA. Temperatuur 37,2
graden Celsius.
• Demping rechts. Opgeheven ademgeruis rechts. Normaal
ademgeruis links. Geen piepen, geen rhonchi, geen
crepitaties.
• Lever percutoir niet vergroot.
• Geen oedemen.
Laboratorium
•
•
•
•
•
Hb 7,6 MCV 96.
Leuco 12,3. CRP 20.
D-dimeer 248. (?!)
Nierfunctie, leverfuncties ongestoord.
Calcium 2,53; Albumine 38.
Wat te doen?
Wat te doen?
• Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?
CT-thorax
• Obstruerende centrale massa rechter hoofdbronchus met
uitgebreide mediastinale massa rechts en contralateraal.
• Geen pleuravocht
• Metastase rechter bijnier
Beleid
• Geen mogelijkheid palliatieve radiotherapie aangezien patiënte daar
lokaal al 66 Gray gehad heeft
• Stentplaatsing mislukt
• Wil geen chemotherapie meer. Palliatief beleid. Start morfine laag
gedoseerd.
• Progressieve ziekte na 6 weken met toename dyspneu.
• Nu ook ‘s nachts dyspneuklachten, slaapt slecht, is angstig.
• X-thorax: Onveranderde totale atelectase met toename
mediastinale massa contralateraal. Geen aanwijzingen voor
pleuravocht.
• Dus: progressieve ziekte.
• Ivm forse dyspneu: ziekenhuisopname.
Beloop
• Progressieve ziekte na 6 weken met toename dyspneu.
• Nu ook ‘s nachts dyspneuklachten, slaapt slecht, is angstig.
• X-thorax: Onveranderde totale atelectase met toename
mediastinale massa contralateraal. Geen aanwijzingen voor
pleuravocht.
• Dus: progressieve ziekte.
• Ivm forse dyspneu: ziekenhuisopname.
Casus
•
•
•
•
•
Aandacht voor angst en existentieel lijden
Toevoegen oxazepam 3dd 10 mg per os ivm angstklachten
Start morfine via een subcutaan pompje
Start macrogel/electrolyten
Rest medicatie (simvastatine, bloeddrukverlagers) gestaakt
Casus
• De angstklachten komen beter onder controle, waardoor er
minder dyspneu is.
• Dyspneu is met 40 mg morfine subcutaan redelijk onder
controle
• Wel treedt een vervelend delier op (met hallucinaties).
• Haldol en nozinan hebben nauwelijks effect.
• Wat te doen?
Dyspneu bij COPD
(/longfalen)
Beloop van ziektes in groepen
-Model van organ system failuren van Lynn et al
(Lynn JAMA 2001 ;285:925 -32)
Epidemiologie COPD
•
•
•
•
•
•
316.500 patiënten diagnose van huisarts (onderschatting)
•Prevalentie onder mannen: 2.2 %, vrouwen 1,7 %
•Prevalentie onder mannen > 75 jaar: 16 %
•Jaarlijks 34000 nieuwe patiënten
•7000 doden per jaar, 4.1 % totale sterfte
•Levensverwachting van COPD patiënt 8,5 jaar korter dan
gezonde controlegroep
Bron: Astmafonds
QoL questionnaire :
COPD vs longkanker
A higher score indicates a more favourable health status.
Gore et al Thorax 2000;55:1000-6
Prognose van COPD
Hoe kan inschat worden wat de prognose van een specifieke
patient is?
CBO-richtlijn
Palliatieve zorg voor patiënten met COPD
Er is geen gevalideerd prognostisch instrument dat
predictie van overlijden bij COPD binnen 6 maanden
mogelijk maakt.
Level of evidence: niveau 1
A1 Coventry, Age and Ageing 2005;34:218–
27.
C Curtis, Eur Respir J 2008;32:796-803.
Palliatieve Fase COPD
Mogelijkheden tot inschatting door zorgverlener
Bepaald door:
• Klinische beeld (verslechtering)
• Ondergaan van intensieve behandeling zonder (blijvend) effect
• Subjectieve inschatting patiënt, familieleden en hulpverleners
Prognostische markers COPD (< 5 jaar)
Lincolnshire criteria (niet gevalideerd), primaire indicatoren
•
•
•
•
•
Ernst van het COPD (FEV1<30%)
Frequente exacerbaties (>2 per jaar)
Hospitalisatie
Afname interval tussen hospitalisatie
Beperkte vooruitgang na opname
.
Trueman Br J Nurs. 2011;20:635-9
Prognostische markers COPD (< 5 jaar)
Lincolnshire criteria (niet gevalideerd), ondersteunende indicatoren
•
•
•
•
Maximale therapie*
Zuurstof afhankelijkheid
MRC score van 5 (zie volgende dia)
Ernstige comorbiditeit
– (bijvoorbeeld hartfalen, diabetes)
*Onder intensieve maximale behandeling wordt verstaan maximaal
optimale medicamenteuze therapie, multidisciplinaire longrevalidatie,
zuurstofbehandeling en klinische opnames.
Coventry, Age and ageing 2005
Celli, NEJM, 2004
Prognostische markers COPD (< 5 jaar)
• Leeftijd > 70 jaar
• Cachexie
• Curtis JR. Palliative and end-of-life care for patients with severe COPD. Eur
Respir J 2008;32:796-803.
• Depressie, angst
• Vraag van arts aan zichzelf: leeft deze patient over 12 maanden
nog?
• Murray SA, Pinnock H, Sheikh A. Palliative care for people with COPD: we need
to meet the challenge. Prim Care Respir J 2006;15:362-4.
Prognostische markers op langere
termijn (< 5 jaar)
Respiratoire insufficientie
Opname ivm exacerbatie +
hypercapnie (pCO2 > 6,7 kPa)
Percentage overleden
6 maanden
33%
1 jaar
43%
2 jaar
49%
Voedingsstatus
Relatie voedingsstatus en overleving (gecorrigeerd voor leeftijd, FMI, FEV1, IVC, PaO2)
Bovenste lijn: normale BMI
Middelste lijn: overgewicht (BMI > 25)
Onderste lijn: ondergewicht (BMI < 19)
Symptomen in het laatste levensjaar en
COPD
Symptomen (n=209)
Aantal (Percentage)
Kortademigheid
200 (98%)
Hoest
163 (80%)
Vermoeidheid/zwakte
195 (96%)
Eetlustverlies / gewichtsverlies
166 (81%)
Slaapstoornissen
160 (77%)
Depressieve gevoelens
158 (77%)
Angst/ paniekaanvallen
109 (53%)
Pijn
147 (72%)
Daadwerkelijk interventie ingezet
en effect daarvan
Interventie gedaan op symptoom
Aantal (percentage)
Kortademigheid
166 (85%)
Slaapstoornissen
30 (19%)
Depressie
29 (18%)
Angst/paniekaanvallen
18 (17%)
Pijn
97 (66%)
Effect interventie op symptoom
(adequate controle)
Aantal (percentage)
Kortademigheid
94 (57%)
Slaapstoornissen
18 (58%)
Depressie
12 (41%)
Angst/paniekaanvallen
10 (56%)
Pijn
21 (21%)
Symptomatische behandeling
• Niet-medicamenteuze behandeling:
•
•
•
•
•
•
Longrevalidatie/Inspanningstraining, fysiotherapeutische interventie
Voedingsondersteuning
Zelfmanagement (pursed lip breathing, huffer)
Psychosociale ondersteuning
Ventilator op gezicht
Ondersteuning (gespreksvoering, psycholoog)
• Medicamenteus:
•
•
•
•
•
Morfine
Benzodiazepines
Zuurstof?
Steroiden (dexamethason; prednisolon)
Inhalatiemedicatie (continueren)
Morfine als symptoombestrijding
•
•
•
•
Startdosis: 2,5 – 5 mg s.c.
Na vier uur herhalen
Onvoldoende effect? Dan 50% hogere dosis
Kan ook als drank
• Biologische beschikbaarheid 30%
• Oraal drie maal hoger doseren dan s.c.
• 24 uurs behoefte aan morfine bepalen
• Dan starten met slow release preparaten
• Evt pleister danwel pompje bij onvoldoende werking
Zuurstof bij eindstadium COPD
 Alleen bij hypoxemie in rust
 Geen effect op de overleving
 Wel op symptoomreductie (gemeten op een visueel analoge
schaal)
 Echter: 2x RCT: geen verschil tussen kamerlucht en O2 via
neusbril
◦ Placebo-effect?
◦ Mogelijk effect door prikkeling sensoren rond lippen?
Take home message
• Alle pijlers toepassen bij behandeling van dyspneu
• Holistische aanpak (de hele mens centraal) is noodzakelijk
• Dyspneu: zowel niet-medicamenteuze als medicamenteuze
aanpak
• Bij refractaire klachten: start palliatieve sedatie
Vragen?