Transcript Case Based Learning ( 一般內科暨高齡醫學科

Case Based Learning
(以案例為基礎的學習)
一般內科暨高齡醫學科
UGY M5 Training Schedule
以高齡醫學科為例
 訓練目標
•
•
根據ACGME六大核心能力及健康照護矩陣
的醫療品質執行理念設計課程，教導學員醫
學知識(MK)、如何照顧病人(PC)、人際關
係及溝通技巧(CS)、培養其專業素養(P)、
訓練以實際操作為基礎的學習及教導如何持
續進步(PLI)，指導其具有系統性執行醫療
業務的能力(SBP)。
目標是使實習醫學生對於高齡醫學的病史詢
問及身體檢查有基本學習和正確的診斷與治
療能力，並提供臨床技術訓練
教案撰寫規範 (1)
1.
CBL教學是藉由仔細編撰之教案，讓小組學生
經由互相討論或爭辯，去發現許多問題
(problem)，經由自我學習及團隊合作，來獲得不
易遺忘而且可解決問題的知識，進而訓練有效率
的解決問題之能力。故要寫一好教案之中就須暗
藏許多好問題.
2. 教案就是所謂的「問題」。根據想要達到的教
學目標，需要學習的核心課程，撰寫合適案例成
為合用的教材，好的教案要非常清楚，可以從中
學到很好的邏輯思維，但不一定是要很難診斷的
案例。
教案為CBL教學成敗之關鍵。每一教案應配合整
體教學目標，並配合器官系統模組教學之進度。
教案引導要有故事性(並包含有 population,
behavior, life science)且內容引發學生多方向思
考.
教案撰寫規範 (2)

3. 教案儘量以實際病例為骨幹，將個案重新整理編排，以
邏輯推理為中心，依序寫成四至六幕場景。為了教案的完
整性，可加入一些虛擬的情況，例如人文、社會、心理、
倫理、法律等議題，供學生思考與辯論，達到「全人醫療
」教育。

4. 給醫學生的CBL教案是要讓醫學生透過自我學習(self
directed learning)方法去學習一般性的醫學知識達到訓練
成具一般醫學能力之「全人醫師」.因此務必選擇具代表
性而又重要之個案，同時考慮模組教學之進度及學生的知
識程度。
教案撰寫規範 ( 2)

5. 教案的劇情應呈「倒三角形」設計，第一幕要
提供學生多方向之思考，一般是整個教案之最中
心之問題,如在臨床教案往往以主訴去編劇幕,之後
再藉由劇情的進行，逐漸縮小範圍，抽絲剝繭的
讓學生發現問題、解決問題，逐步引導學生達到
預先訂定的教學目標。

6. 教案包括兩部份，給學生的部份只有方框部份
之劇情及場景，給tutor的部份則包括完整的標題
、前言、教案劇幕及參考文獻。
教案內容
tutor
教案組成
student
V
簡介
V
V
教學目標
V
V
教案場景
V
V
配合場景之
建議問題
V
V
建議問題之
參考答案
X
V
與該教案有關之
參考資料
V
V
考題
X
教案基本架構(1-1.5 小時)
場景一
場景二
場景三
病史
身體檢查
檢驗檢查
討論二
診斷與治
療
討論一
討論三
場景四
醫病溝通
討論四
核心課程: Delirium
急性譫妄是一種急性心智行為的改變，在老年
人口尤其常見。住院老年人中，約有15%在入
院時就有譫妄症，而在急性醫療環境中，其發
生率近於三分之一，死亡率更高達25%至33%
，而且容易造成老年病患功能退化、醫療資源
耗費、延長住院天數以及增加病患被安置在安
養機構的機會。
六十五歲以上的老年人，其因急性病症住院，
一旦發生急性譫妄，容易造成病患、家屬、以
及醫療團隊溝通上的困難與衝突，以及急性病
症治療之困難度。老年人產生急性譫妄常是多
種危險因子所致，合併年齡、疾病和環境等因
素。如何評估老年人急性譫妄、診斷、處置和
預防是非常重要的課題。
高齡醫學科案例– Delirium


案例簡介-1
Mr. Chen, a 80-year-old man has had history
of hypertension for 20 years, diabetes
mellitus type II for 10 years and on
medication regularly. Fall with right hip
fracture S/P right total hip replacement 6~7
years ago.
高齡醫學科案例– Delirium



案例簡介-2
History of old cerebral vascular accident 5
years ago without the sequel of functional
decline. He follow up at neurology clinic
regularly since then.
History of acute myocardial infarction
occurred 2 years ago s/p stent and on
medication at CV clinic since then.
高齡醫學科案例– Delirium



案例簡介- 3
Acute onset of confusional state occurred at home
2 days before this admission. Low grade fever
was also noted. No cough. No dyspnea, no chest
pain.
Bizarre behavior, incoherent speech, inattention,
disorientation to time and place and agitation was
noted by family . Then he was sent to ER for
further management.
高齡醫學科案例– Delirium

學習目標
•
•
•
•
•
•
•
To identify the delirium symptoms and signs.
To understand the pathophysiology and common
causes of delirium in older patients.
To identify the significant findings of physical
examination in delirium patients.
To identify the significant findings of lab examination
in delirium patients.
To understand how to confirm the status of delirium.
To simulate how to discuss with patient and family
about delirium
To prevent delirium in older patients
高齡醫學科案例– Delirium

場景(1):病史-1

This 80-y-o man has had history of
hypertension for 20 years, diabetes mellitus
type II for 10 years and on medication
regularly. Fall with right hip fracture S/P right
total hip replacement 6~7 years ago.
高齡醫學科案例– Delirium



場景(1):病史-2
History of old cerebral vascular accident 5
years ago without the sequel of functional
decline. He follows up at neurology clinic
regularly since then.
History of acute myocardial infarction
occurred 2 years ago s/p stent and on
medication at CV clinic since then.
高齡醫學科案例– Delirium



案例簡介-病史 3
Acute onset of confusional state occurred at home 2 days
before this admission. Low grade fever was also noted.
No cough. No dyspnea, no chest pain. No new focal
weakness.
Bizarre behavior, incoherent speech, inattention,
disorientation to time and place and agitation was noted
by family . Then he was sent to ER for further
management. Delirium was impressed at ER. Then he
was admitted to GM ward for further management.
病史詢問：(MK, PC)


急性譫妄可以由詳細的病史詢問得到臨床診
斷。確定意識障礙是急性發生並且會起伏改
變，專注力改變，加上認知意識變化與失序
言語或幻覺妄。
病史需要去詢問日常認知功能狀態、精神狀
態以及是否有發生譫妄的危險因素，過去病
史、用藥情況、急性病症的表現等等。
高齡醫學科案例– Delirium

討論 (1)

Identify Mr. Chen’s problems.
Generate diagnostic hypotheses that account for one or more of
Mr. Chen ’s problems.
Prioritize your list of hypotheses.
What further information is needed to prove or disprove the
hypotheses?
What are your preliminary impressions and treatment plans?




高齡醫學科案例– Delirium

場景 (2):身體檢查-1

GENERAL APPEARANCE: acute ill looking
CONSCIOUSNESS: confused, E 4 V 5 M 6
HEENT:
Sclerae: not icteric , Conjunctivae: not anemic
NECK: Supple, No jugular vein engorgement
Trachea :not deviated , no lymphadenopathy




高齡醫學科案例– Delirium

場景 (2):身體檢查-2

CHEST:
Breath pattern: smooth, Bilateral symmetric expansion
No USE OF accessory muscles
Breathing sound: coarse
Wheezing: No wheezing
Crackles: No basal crackles
HEART:
Regular heart beat without audible murmur
No audible S3; No audible S4








高齡醫學科案例– Delirium

場景 (2):身體檢查-3

ABDOMEN:
Soft AND flat, No superficial vein engorgement
Liver AND spleen NOT palpable
No shifting dullness
No tenderness; No rebounding pain
Bowel sound: normoactive
No visible spider angioma
EXTREMITIES:
No joint deformity
Freely movable
No pitting edema
Peripheral pulse: symmetric
SKIN:
No petechiae OR ecchymosis
No abnormal skin rash
Skin intact
No wound













Neurological examination


Coma Scale: E 4 V 5 M 6, confused
JOMAC:


Judgment: fair
Orientation, memory, attention, calculation: poor

Carotid bruits: R:-/L:-

Cranial nerve:

II. Pupil: 3/3
VF: normal
VA: normal
Light reflex: +/+
Neurological examination - II

III,IV,VI. EOM:
0
0
0 __|__x__|__ 0
|
|
0
0
0
0
0 __|__x__|__ 0
|
|
0
0
Neurological examination - III

V. Corneal reflex: +/+
Pin-prick sensation: V1-normal,V2-normal,V3- normal
on bilateral face

VII. Facial motor:
normal, equal on both side
Neurological examination - IV

VIII. Hearing: normal on Bil ear
Tinnitus: tinnitus on Bil ear
Nystagmus: (-)

IX. Speech: mild dysarthria
Swallowing: normal
Gag reflex: +/+
Uvula deviation: normal
Nasal tone: 

XI. Neck: normal
XII. Tongue protrusion: normal
Neurological examination- V
Muscle power:

R upper proximal: >4 L upper proximal: >4

R upper distal: >4
L upper distal:
>4
--------------------------------------------------------------
R lower proximal: >4 L lower proximal: >4

R lower distal: >4
L lower distal:
>4
Neurological examination - VI
Deep tendon reflex:
 R elbow: ++
L elbow: ++
 R wrist: ++
L wrist: ++
--------------------------------------------------------------- R knee: ++
L knee: ++
 R ankle: ++
L ankle: ++
Babinski sign: dorsi flexion / plantar flexion
Pinprick(pain),
temperature, proprioception:
Normal and symmetric
高齡醫學科案例– Delirium

場景 (2):檢驗檢查-1
Lab

Radiography of Chest A-P View(Supine) Show:
> Interstitial infiltration of both lungs with sparsely patchy opacities.
S/P bipolar hemiarthroplasty over right hip. No obvious evidance of prosthetic loosening.
Degenerative change of lower lumbar spine. Susp. old fracture of right pubic rami.




Degenerative change of lumbar spine
with spurs formation
Scoliosis of the spine
Compression fracture at T12 and L1.
Osteoporotic change of visible bony
structure
EEG

regional cortical dysfunction at left hemisphere,
epileptic activities with focus at left occipital
region
Hospital Course

CSF study: normal











Gram stain: no bacteria seen
Appearance: clear
Color: colorless
Protein: 27.1mg/dL
Lactate: 16.5
Leukocyte count: 0
RBC: 72
Neutrophil: 0
Lymphocyte: 0
Monocyte: 0
India ink: negative
RPR
: neg
FTA-ABS : neg

EB-VCA : neg
EB-VACM
: neg
CRYP : neg
HSV-1 : neg
HSV-2 : neg
HSV-IgM : neg
CMV-IgG/IgM: neg
CMV-DNA : neg
EBV PCR : neg
HSV-DNA : neg
TB-PCR : neg
Hospital Course

MRI

Cortical swelling change with adjacent subcortical white
matter edema at right basal frontal lobe and left T-P-O
lobes as encephalitis considered first.
Small sub-acute lacunar infarct at right midbrain.

MMSE
簡易智能量表 (MMSE)
日期
時間
定向感
地點
01/08
年
1
月
1
日
0
星期
0
季節
0
市
日期
01/08
腳踏車
1
紅色
1
快樂
1
100－7
1
1
93－7
0
醫院
1
86－7
0
幾樓
0
病房
0
79－7
0
床
0
72－7
0
訊息登錄
系列減七
日期
腳踏車
0
紅色
0
快樂
0
筆
1
手錶
1
覆誦
白紙真正寫黑字
0
閱讀理解
請閉上眼睛
0
書寫造句
(至少3個字)
1
左手拿這張紙
1
摺成一半
0
還給我
1
圖形抄繪
0
記憶
命名
語言
口語理解及行動能力
建構力
總分(30)
01/08
13/30
日常生活巴氏量表(Barthel Index)
進食
自己在合理時間內，可用筷子取食眼前的食物
10
移位
可獨立完成，包括輪椅的剎車及移開踏板。
0
個人衛生
可自行刷牙、洗臉、洗手及梳頭髮。
5
如廁
可自行進出廁所，不會弄髒衣物，並能穿好衣服。
5
洗澡
可獨立完成。
0
平地走動
不使用輔具皆可獨立行走50公尺以上。
5
上下樓梯
可自行上下樓梯。
0
穿脫衣褲
可自行穿脫衣服、鞋子及輔具。
5
大便控制
不會失禁。
10
小便控制
日夜皆不會失禁。
5
總分(100)
45
老年憂鬱量表
(Geriatric Depression Scale, GDS)
過去一星期中,
1.基本上，您對您的生活滿意嗎？
3.您是否覺得您的生活很空虛？
8.您是否害怕將有不幸的事情發生在您身上嗎？
9.您是否大部份的時間都感到快樂？
GDS-4
得分(4)(≧1,異常)
2.您是否減少很多的活動和嗜好？
4.您是否常常感覺厭煩？
7.您是否大部份時間精神都很好？
10.您是否常常感到無論做什麼， 都沒有用？
12.您是否比較喜歡待在家裡而較不喜歡外出及
不喜歡做新的事？
14.您是否覺得您比大多數人有較多記憶的問題？
15.您是否覺得「現在還能活著」是很好的事？
17.您是否感覺您現在活得很沒有價值？
21.您是否覺得精力很充沛？
22.您是否覺得您現在的情況是沒有希望的？
23.您是否覺得大部份的人都比您幸福？
GDS-15
總分(15)(≧10：憂鬱症；5-9可能憂鬱)
日期：01/08
□無法評估
評估者：
1
0
否
是
是
否
是
否
否
是
3
是
是
否
是
否
否
是
否
是
否
是
否
是
否
是
是
否
是
否
是
否
否
7
迷你營養評估簡式MNA-SF
MNA-SF=6
迷你營養評估 MNA
一般評估
可以獨立生活 (非住在護理之家或醫院)
每天需服用三種以上的處方藥物
褥瘡或皮膚潰瘍
一天中可以吃幾餐完整的餐食
分數
1分=是
0分=是
1分=否
2分 = 3餐
迷你營養評估 MNA
一般評估
蛋白質攝取量
每天至少攝取一份乳製品(牛奶、乳酪、優酪乳)
是 ■ 否□
每週攝取兩份以上的豆類或蛋類 是■ 否
每天均吃些肉、魚、雞鴨類
是□ 否■
分數
0.5
0.0分 = 0 或1個是 0.5分 = 2個是 1.0分 = 3個是
每天至少攝取二份或二份以上的蔬菜或水果
每天攝取多少液體 (包括開水、果汁、 咖啡、茶、牛奶) (一杯 = 240 c.c.)
0.0分 = 少於三杯 0.5分 = 3 ~ 5杯 1.0分 = 大於5杯
可以自己進食
1
0
0
迷你營養評估 MNA
一般評估
自己覺得自己營養方面有沒有問題?
1分 = 不太清楚或營養不太好
分數
1
與其他同年齡的人比較，認為自己的健康狀況如何?
2.0 分 = 比同年齡的人好
1
17. 臂中圍MAC：
20
公分
0.0分 = MAC < 21
0.5分 = MAC 21 ~ 21.9
1.0分 = MAC ≧ 22
0
18. 小腿圍C.C.：
0分 = C.C. < 31
1分 = C.C. ≧ 31
0
27
公分
總分 13.5/30
高齡醫學科案例– Delirium




討論 (2)-檢驗檢查
What are the major findings of the laboratory
examination of Mr. Chen?
What further examinations do you need to
confirm your diagnostic hypotheses?
What do you want to do for the patient now?
身體檢查：(PC, CS)


包括急性病症之全身身體檢查; 神經學檢查
系統。
周全性老年評估 ( PC, CS)
周全性老年評估 ( PC, CS)

周全性老年評估除醫學評估，還需評估智能、
社會、心理、經濟以及環境因素，著重功能的
評估，藉由系統性的老年評估，找出可預防急
性譫妄的方式與處置。
實驗室檢查 (PC, CS)

實驗室檢查可用於瞭解發生急性譫妄的危險因
子。依據促發因子去進行必要的檢驗與影像檢
查。若是可改善與治療的因素，立即進行處理
治療。
高齡醫學科案例 –Delirium
場景(3):確認診斷與後續治療計畫

After admission, sputum culture was done
and antibiotic was prescribed for pneumonia.
Brain CT was done and lacunar infarct was
impressed. Lab data showed leukocytosis
and elevation of CRP and improved after
antibiotics. Patient remained agitated and
confused after admission. Neurology was
consulted and lumbar puncture and MRI was
suggested.
高齡醫學科案例 –Delirium
場景(3):確認診斷與後續治療計畫

Brain CT showed lacunar infarct and aspirin has
been prescribed. MRI showed Small sub-acute
lacunar infarct at right midbrain. CSF study was
normal. Patient ‘s confusional status improved
gradually. His consciousness remained clear.
But mild dementia was noted. No fever. No
dyspnea. Blood pressure and blood sugar was
well- controlled. No more agitation. Aspirin was
prescribed for prevention of recurrent stroke.
Impression

1.Delirium,cause? Suspect acute stroke or infection
2.Aspiration pneumonia
2.Hypertention
3.Diabetes mellitus
4.Coronary artery disease

5.Fall with right hip fracture S/P right total

hip replacement 6~7 years ago.
6. Old CVA without sequale of function decline




Plan










Antibiotics
Chest care
Prevent aspiration
Fall prevention
Nutritional care
Treat hypertension, DM and CAD
Brain CT
MRI
EEG
Lumbar puncture
高齡醫學科案例 –delirium
討論(3):確認診斷與後續治療計畫



What are your main diagnoses of this patient?
What is the process of causal reasoning?
What are your further treatment and health
education plans?
老年人急性譫妄的系統為基礎的
醫療 (PC, CS, SBP)


急性譫妄是多重因素所造成，其預防與處理，
應視病人個別情況來決定。先處理急性可處理
的問題。
進一步要瞭解發生急性譫妄危險因子，包括預
先與促發因子給予預防和治療。預先因子改善
包括矯正視力聽力、認知訓練、情緒支持，環
境因子的調適，促進移動移位與運動復健，避
免或減少使用鎮靜劑或安眠藥；簡化服用藥物
的種類，營養與水份適量補充。需要以跨團隊
的處置與介入才能達到有品質的臨床照護。
DSM-IV criteria for delirium1994




Disturbance of consciousness- decreased level of
awareness, impaired ability to focus attention
Disturbance of cognition- memory deficits,
disorientation, language disturbance
Develop over a short time period- hours to days,
fluctuate over the course of the days
Evidence that above changes are a consequence of
general medical condition, intoxication , medication
The confusion assessment
method (CAM)





1. Acute change in mental status and
fluctuating course
2. Inattention
3. Disorganized thinking
4. Altered level of consciousness
The diagnosis of delirium require the
presence of feature 1 and 2 plus either 3 or 4
Predisposing factors







Advanced age
Dementia
Functional impairment in ADL
High medical comorbidity
History of alcohol abuse
Male gender
Sensory impairment ( blindness, deafness)
Precipitating factors












Acute cardiac events: AMI, CHF, arrhythmia
Acute pulmonary events: Asthma, COPD, Pulmonary embolism, hypoxemia
Drug withdrawal: sedative, alcohol
Fluid and electrolyte disturbance
Infection: UTI, pneumonia, sepsis
Intracranial event: stroke, infection, injury
Medication: anticholinergic activity ( antihistamin, TCA), meperidine,
benzodiazepine, steroid, H2 blocker
Uncontrolled pain
Urinary retention, stool impaction
Use of restrains
Post-operative delirium: analgesic, hypotension, anesthesia
Prolonged sleep deprivation
Common causes of delirium (1)








Drugs and toxins
Prescription medications (eg, opioids, sedative-hypnotics,
antipsychotics, lithium, skeletal muscle relaxers, polypharmacy)
Non-prescription medications (eg, antihistamines)
Drugs of abuse (eg, ethanol, heroin, hallucinogens, nonmedicinal
use of prescription medications)
Withdrawal states (eg, ethanol, benzodiazepines)
Medication side effects (eg, hyperammonemia from valproic acid,
confusion from quinolones, serotonin syndrome)
Poisons:Atypical alcohols (ethylene glycol, methanol)
Inhaled toxins (carbon monoxide, cyanide, hydrogen sulfide)Plantderived (eg, Jimson weed, Salvia)
Common causes of delirium (2)







Infections
Sepsis/systemic infections-related delirium
Metabolic derangements
Electrolyte disturbance (elevated or depressed): sodium, calcium,
magnesium, phosphate
Endocrine disturbance (depressed or increased): thyroid,
parathyroid, pancreas, pituitary, adrenalHypercarbiaHyperglycemia
and hypoglycemiaHyperosmolar and hypoosmolar states
Inborn errors of metabolism: porphyria, Wilson's disease, etc.
Nutritional: Wernicke's encephalopathy, vitamin B12 deficiency,
possibly folate and niacin deficiencies
Common causes of delirium (3)










Brain disorders
CNS infections: encephalitis, meningitis, brain or epidural abscess
Epileptic seizures, especially nonconvulsive status epilepticus
Head injury*
Hypertensive encephalopathy
Psychiatric disorders*
Systemic organ failure
Cardiac failure
Hematologic: thrombocytosis, hypereosinophilia, leukemic blast cell
crisis, polycythemiaLiver failure: acute, chronic
Pulmonary disease, including hypercarbia and hypoxemiaRenal
failure: acute, chronic
Chapter 25: Confusion and Delirium
高齡醫學科案例 – delirium
場景(4):醫病溝通

Patient remained agitated and confused after
admission. For fall prevention and safety, he
received restrain after family agreed. He did not
want to be restrained and kicked the nurses. Family
were anxious about his agitation and ask doctor
what happen to him? What is delirium? Why he is
so disoriented and yelling ?

六十五歲以上的老年人，其因急性病症住院，一旦發生急
性譫妄，容易造成病患、家屬、以及醫療團隊溝通上的困
難與衝突，以及急性病症治療之困難度
高齡醫學科案例 –delirium
案例討論(4):醫病溝通
 How
to handle the agitated patient with dementia?
 How to care hospitalized patient with delirium?
 How to care older patient with stroke and dementia
after discharge
 Explanation of the management and treatment plan
to the patient and family about delirium
老年人急性譫妄的人際與溝通技
巧與專業態度 (ICS, P)



與病患及家屬溝通討論急性譫妄的處置、治
療與追蹤之計畫 (PC, CS)
衞教急性譫妄的危險因子的處置和預防.
(PC, CS)
衞教急性譫妄之環境危險因子和功能復健的
評估和預防. (PC, CS)
老年人急性譫妄的執業為基礎的
學習和改進 ( P, PLI)

急性譫妄是老年病患發生急性病症的常見表現
，一旦發生會導致許多不良的結果；應提出合
乎風險利益、成本效益與實證醫學評估老年人
急性譫妄處置和預防. (PLI, P)
高齡醫學科案例 –delirium
場景(5):跨領域醫療團隊和長期照護
Geriatric
team was consulted for further care plan
Rehabilitation was consulted and PT, OT and ST
was arranged for ADL improvement.
Nutritionist was consulted for nutritional care for
hypertension, DM and stoke
Social worker was consulted for further home
care and discharge plan
高齡醫學科案例 –delirium
and dementia
案例討論(5):跨領域醫療團隊和長期照護
 How
to care older patient with stroke and dementia
after discharge
Geriatric team (跨領域高齡醫療
團隊)







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Physician
Nurse
Physical therapist
Occupation therapist
Speech therapist
Nutritionist
Pharmacist
Social worker
Long term care (長期照護)
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長期照護服務的本質是團隊的整合性照護。
長期照護是失能或失智 者及其家庭與社區如
何生活和面對生活照護的問題
長期照護需要是跨領域醫療團隊，包括 醫師
、護理人員、藥師、物理治療、職能治療、營
養師和營養師
長期照護也需要社會福利團體的介入和社會整
體環境的支持，如無障礙空間、社會和國家政
策對長期照護的實行。
出院後醫療照護團隊的照護建議
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按醫囑指示用藥, 依指示按期回診及門診追蹤
控制腦中風的危險因子, 如糖尿病、 高血壓
預防併發症,如肺部感染、尿道感染和壓瘡
正常生活作息、保持身體清潔、維持大小便暢
通
注意活動和居家安全、避免跌倒
依醫師指示的方式，進行居家復健，以維持或
增進日常生活活動功能
提供長期照護的諮詢服務
Risk factors of fall
跌倒高危險群篩選表
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跌倒傾向因子
是否
1.年齡大於80歲……………………………………………… □ □
2.近期三個月內曾經有跌倒經驗……………………………… □ □
3.步態平衡感失調（帕金森氏症）…………………………… □ □
4.肢體功能障礙（關節炎……）……………………………… □ □
5.認知障礙（失智）…………………………………………… □ □
6.下肢無力（or殘障）………………………………………… □ □
7.頭暈、暈眩…………………………………………………… □ □
8.睡眠障礙……………………………………………………… □ □
9.診斷腦中風…………………………………………………… □ □
10.服用影響意識活動之藥物：利尿劑、止痛劑、輕瀉劑
、鎮靜安眠藥、心血管用藥、抗精神病藥物。 …………
□□
Health care matrix
Healthcare Matrix
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The resulting IOM Aims for Improvement
are linked with the ACGME Core
competencies to form the Healthcare Matrix
Provides a way for users to examine their
patient care through every facet of the Aims
and Competencies, thus identifying
improvement opportunities
6 aims for improvement
IOM ( Institute Of Medicine)-2001






Safe: Avoiding injuries to patients from care intended to help them.
Timely: Reducing waits and sometimes harmful delays for those who
receive and give care.
Effective: Providing services based on scientific knowledge to all who
could benefit; refraining from providing services to those likely not to
benefit.
Efficient: Avoiding waste of equipment, supplies, ideas, energy.
Equitable: Providing care that does not vary in quality because of
personal characteristics.
Patient-Centered: Providing care that is respectful of and responsive to
individual patient preferences, needs, values; ensuring that patient
values guide all clinical decisions.
醫療照護品質目標
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安全的醫療 ( safe )
及時的服務 (timely)
有效用的處置 (effective)
有效率的服務(efficient)
平等的就醫 (equitable)
以病人為中心 (patient centered)
CBL評量設計
前測
• 學期初
• 線上學習
前完成
• 課堂上課
期間完成
學習風格評量
• 每個教案出
十題單選題
以為前後測
題庫
•題目形式：
五選項，盡
量不要有以
上皆是或以
上皆非
•前測：
•課前5分
鐘完成五
題選擇題
•線上學習
•每組給一
個分數
• 重視團
隊合作，
解決臨
床問題
能力
• 85分基
本分，
根據表
現加減
分，最
教學中評量
後分數
介於7595之間
• 評量內
容評量
後測
•形式一：
課程結束當
下，5分鐘
完成五題選
擇題
• 形式二：整
個科見習結
束時擇期統
一考試，題
數以一個教
案五題為原
則
• 學期末
• 紙本或線
上完成
滿意度調查
CBL 評量表內容
評分內
容
妥善準備
邏輯思考
團隊精神
表達能力
以病人為中
心
加分依
據參考
（建議
每勾一
項加一
分）
□ 熟悉個案
內容
□ 討論內容
根據醫學知
識，言之有
物
□ 討論過程
流暢踴躍
□ 能收集足
夠資料去探究
鑑別診斷與處
置
□ 有找出問
題及分析問題
的能力
□ 展現合理
思考流程
□ 組員能合
作解決病人
問題
□ 適時求助
於跨領域醫
療團隊
□ 整組表現
一致
，能積極共
同參與討論
□ 闡述意見
時能有好的
表達能力□
討論時展現
良好溝通技
巧
□有做摘要
與總結的能
力
□ 對病人的
病情變化具
敏感度，能
找出異常之
存在
□ 討論過程
能展現人道
關懷
□ 能以病人
為中心，衡
量問題處置
的選擇
減分依
據參考
（建議
每勾一
項減一
分）
□ 不熟悉個
案內容
□ 討論內容
未根據醫學
基本知識，
空洞貧乏
□ 討論過程
不順暢，與
□ 未能收集
足夠資料就進
行診斷與處置
□ 無法展現
找出問題及分
析問題的能力
□ 思考流程
不合理
□ 組員各自
為政，無法
合作解決病
人問題
□ 不知道求
助於跨領域
醫療團隊
□ 組員表現
□ 表達能力
欠佳□ 溝通
技巧不良
□ 沒有做摘
要與總結的
能力
□ 對案例的
討論只針對
病而非病人
□ 討論過程
沒有考慮人
道關懷
□ 為以病人
立場衡量問
長庚大學醫學系 學生對CBL教學意見調查表
□ 醫學
系
□ 中醫
學系
高 齡醫學
科教案
對該次安排之
基礎與臨床整合 此次學習之收 對此教案的滿
小組導師的滿意 教案的難易度
性
獲
意度
組
度
別
太簡
待改
滿意 普通 不滿 適中 太難
佳 普通 待改 很多 普通 很少 佳 普通
單
進
（3） （2）意（1）（3）（2）
（3）（2）進（1）（3）（2）（1）（3）（2）
（1）
（1）
長庚大學醫學系 CBL課程 學生對CBL學習成效反應
醫學系 □
中醫學系□
本學期CBL課程對於您學習態度有幫助
本學期CBL課程有助於您日後對新問題的解
決
本學期CBL課程有助於您對分析問題的能力
本學期透過CBL課程您能夠增進您的表達能
力
本學期CBL課程能使您發揮團隊精神
本學期CBL課程能使您的人際關係改善
本學期CBL課程學習過程與成效比傳統式課
堂講授為佳
本學期CBL課程可以使參與學習的興趣提高
本學期CBL 課程的問題非常有趣
本學期CBL課程的問題非常困難
整體而言，您對本學期CBL課程學習成效非
常滿意
意見反應：
非常同意
(4)
同意
(3)
不同意
(2)
非常不同
意
(1)
參考資料


Harrison Principle of Internal Medicine 18th
edition , Chapter 27, 72
PubMed
Thank you